第十一章 中藥的合理應(yīng)用課件

第十一章中藥的合理應(yīng)用梅全喜第十一章中藥的合理應(yīng)用第一節(jié)合理用藥概述一、基本概念

所謂合理使用中藥，是指運(yùn)用中醫(yī)藥學(xué)綜合知識(shí)及管理學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床用藥。也就是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，在充分辨析疾病和掌握中藥性能特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)地使用中藥或中成藥，達(dá)到以最小的投入，取得最大的醫(yī)療和社會(huì)效益之目的。第十一章中藥的合理應(yīng)用二、目的與意義

最大限度地發(fā)揮藥物治療效能，將中藥和中成藥的不良反應(yīng)降低到最低限度，甚至于零。使患者用最少的支出，冒最小的風(fēng)險(xiǎn)，得到最好的治療效果。最有效地利用衛(wèi)生資源，減少浪費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。方便患者使用所選藥物。第十一章中藥的合理應(yīng)用三、基本原則安全有效簡便經(jīng)濟(jì)第十一章中藥的合理應(yīng)用1．安全

所謂安全，即保證用藥安全。一名合格的藥師在建議臨床醫(yī)師或指導(dǎo)患者使用中藥或中成藥時(shí)，必須把保證患者用藥安全放在首位。無論所使用的藥物是有毒者，還是無毒者，均應(yīng)首先考慮所用藥物是否安全，是否會(huì)對(duì)患者造成不良反應(yīng)。第十一章中藥的合理應(yīng)用2．有效

所謂有效，即確保用藥有效。一名合格的藥師在建議臨床醫(yī)師或指導(dǎo)患者使用中藥或中成藥時(shí)，必須在用藥安全的前提下，保證所用藥物對(duì)所防治的疾病有效。力爭做到在藥學(xué)服務(wù)中，所推選的中藥或中成藥對(duì)患者既不會(huì)造成傷害，又有較好的療效。第十一章中藥的合理應(yīng)用3．簡便

所謂簡便，即提倡用藥方法要簡便。一名合格的藥師在建議臨床醫(yī)師或指導(dǎo)患者使用中藥或中成藥時(shí)，必須在用藥安全、有效的前提下，力爭做到所推選藥物的使用方法簡便易行，使臨床醫(yī)師及使用者易于掌握，應(yīng)用方便。第十一章中藥的合理應(yīng)用

4．經(jīng)濟(jì)

所謂經(jīng)濟(jì)，即倡導(dǎo)用藥要經(jīng)濟(jì)實(shí)用。一名合格的藥師在建議臨床醫(yī)師或指導(dǎo)患者使用中藥或中成藥時(shí)，必須在用藥安全、有效的前提下，除力爭做到所推選的藥物用法簡便外，還必須做到用藥不濫，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，并有利于環(huán)境保護(hù)。第十一章中藥的合理應(yīng)用

四、不合理用藥的主要表現(xiàn)

(1）辨析病證不確，用藥指征不明確；

(2）給藥劑量失準(zhǔn)，用量過大或過??；

(3）療程長短失宜，用藥時(shí)間過長或過短；（4）給藥途徑不適，未選擇最佳給藥途徑；（5）服用時(shí)間不當(dāng)，不利于藥物的藥效發(fā)揮；（6）違反用藥禁忌，有悖于明令規(guī)定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服藥時(shí)的飲食禁忌及證候禁忌；

(7）同類重復(fù)使用，因?qū)λ幬锏男阅懿皇?，或單純追求?jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致同類藥重復(fù)使用；（8）亂用貴重藥品，因盲目自行購用，或追求經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致濫用貴重藥品。第十一章中藥的合理應(yīng)用

五、不合理用藥的后果

1．浪費(fèi)醫(yī)藥資源

2.延誤疾病的治療

3.引發(fā)藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病

4．造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛

第十一章中藥的合理應(yīng)用

六、保證合理用藥的主要措施1．努力研習(xí)中醫(yī)藥學(xué)

2．準(zhǔn)確辨析患者的病證

3.參辨患者的身體狀況

4．確認(rèn)有無藥物過敏史

5．選擇質(zhì)優(yōu)的飲片

6．合理配伍用藥

7.選擇適宜的給藥途徑及劑型

8.制定合理的用藥時(shí)間和療程

9．嚴(yán)格遵守用藥禁忌

10．認(rèn)真審方堵漏

11．詳細(xì)囑告用藥宜忌

12．按患者的經(jīng)濟(jì)條件斟酌選藥第十一章中藥的合理應(yīng)用第二節(jié)中成藥的聯(lián)合使用

中成藥在臨床上運(yùn)用得當(dāng)可取得預(yù)期療效。倘若配伍或使用不當(dāng)，則可產(chǎn)生不良的作用。因此，藥師除了應(yīng)掌握辯證論治與辨病施治之外，也要對(duì)中藥的配伍問題進(jìn)行更加細(xì)致地研究，以便在調(diào)劑審方等工作中發(fā)現(xiàn)問題，保證患者安全、合理地用藥。第十一章中藥的合理應(yīng)用

一、中成藥的合理聯(lián)用（舉例）

高血壓病證屬肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾者，可以腦立清和六味地黃丸聯(lián)合用藥。腦立清含靈磁石、代赭石、懷牛膝、珍珠母等，可以平肝潛陽降逆，但其滋陰力遜；六味地黃丸由熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉組成，重在滋補(bǔ)肝腎之陰，二者合用，可互補(bǔ)各自不足。第十一章中藥的合理應(yīng)用

二、中成藥聯(lián)用的配伍禁忌

臨床上使用中成藥，對(duì)于病情單純的，僅用一種中成藥即可。但對(duì)于病情復(fù)雜，數(shù)病相兼，就需要選擇兩種或兩種以上的中成藥配合使用，以適應(yīng)復(fù)雜的病情。藥物聯(lián)用，必有宜忌，這就要注意藥物聯(lián)用的配伍禁忌問題了。第十一章中藥的合理應(yīng)用1．含“十八反”、“十九畏”藥味中成藥的配伍禁忌

（舉例）

治療風(fēng)寒濕痹證的大活絡(luò)丹、尪痹沖劑、天麻丸等均含有附子，而止咳化痰的川貝批把露、蛇膽川貝液、通宣理肺丸等分別含有川貝、半夏，依據(jù)配伍禁忌原則，若將上述兩組合用，附子、烏頭與川貝、半夏當(dāng)屬相反禁忌同用之列。第十一章中藥的合理應(yīng)用2．中成藥聯(lián)用時(shí)，所含有毒藥物的“增量”和“疊加”

幾種含有有毒成分的中成藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意有毒成分的“疊加”，以免引起不良反應(yīng)。如大活絡(luò)丹與天麻丸合用，兩者均含附子；朱砂安神丸與天王補(bǔ)心丹合用，兩者均含朱砂，均會(huì)增加有毒藥味的服用量。第十一章中藥的合理應(yīng)用

3．不同功效藥物聯(lián)用的辨證論治和禁忌

附子理中丸與牛黃解毒片聯(lián)用，不加分析地盲目將兩者合用是不適宜的。附子理中丸系溫中散寒之劑，適用于脾胃虛寒所致的胃脘痛、嘔吐、腹瀉等；牛黃解毒片性質(zhì)寒涼，為清熱解毒瀉火之劑，適用于火熱毒邪熾盛于內(nèi)而上擾清竅者第十一章中藥的合理應(yīng)用

4．某些藥物的相互作用問題

含麻黃的中成藥忌與降血壓的中成藥聯(lián)用如復(fù)方羅布麻片、降壓片、珍菊降壓片、牛黃降壓丸等；含麻黃的中成藥忌與擴(kuò)張冠脈的中成藥聯(lián)用。如速效救心丸、山海丹、活心丹、心寶丸、益心丸、滋心陰液、補(bǔ)心氣液等因麻黃中麻黃堿的化學(xué)結(jié)構(gòu)與腎上腺素相似，能直接與腎上腺素受體結(jié)合，同時(shí)還能促使腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)，從而使血管收縮、血壓升高；另一方面，又能興奮心臟，增強(qiáng)心肌收縮力，使心肌耗氧量增加。若同時(shí)并用，可產(chǎn)生拮抗作用。第十一章中藥的合理應(yīng)用第三節(jié)中西藥的聯(lián)合使用

隨著中西醫(yī)藥結(jié)合的深入發(fā)展，中西藥聯(lián)用遍及各個(gè)臨床學(xué)科成為我國臨床用藥的優(yōu)勢(shì)與特色，它拓寬了臨床用藥的空間，其聯(lián)用機(jī)率呈上升趨勢(shì)。第十一章中藥的合理應(yīng)用

一、中西藥聯(lián)用的特點(diǎn)

1．協(xié)同增效

2．降低毒副反應(yīng)

3.減少劑量

4．減少禁忌，擴(kuò)大適應(yīng)范圍

第十一章中藥的合理應(yīng)用

二、中西藥聯(lián)用的藥物相互作用（一）在藥動(dòng)學(xué)上的相互作用

1．影響吸收（1）影響藥物透過生物膜吸收（2）影響藥物在胃腸道的穩(wěn)定

2.影響分布

3．影響代謝

（1）酶促反應(yīng)（2）酶抑反應(yīng)

4．影響排泄（1）增加排泄（2）減少排泄第十一章中藥的合理應(yīng)用（二）在藥效學(xué)上的相互作用

1．藥效學(xué)的協(xié)同作用

2．藥理作用相加產(chǎn)生毒副作用

3．藥效學(xué)上的拮抗作用

第十一章中藥的合理應(yīng)用三、中西藥朕用的例舉（一）中西藥合理聯(lián)用的例舉

1．協(xié)同增效

（1）逍遙散或三黃瀉心湯等與西藥催眠鎮(zhèn)靜藥聯(lián)用，既可提高對(duì)失眠癥的療效，又可逐漸擺脫對(duì)西藥的依賴性。（2）石菖蒲、地龍與苯妥英鈉等抗癲癇藥聯(lián)用，能提高抗癲癇的效果；大山楂丸、靈芝片、癲癇寧（含馬蹄香、石菖蒲、甘松、牽牛子、千金子等）與苯巴比妥聯(lián)用，治療癲癇有協(xié)同增效作用。（3）芍藥甘草湯等與西藥解痙藥聯(lián)用，可提高療效。第十一章中藥的合理應(yīng)用2．降低西藥的不良反應(yīng)（1）柴胡桂枝湯等具有抗癲癇作用的中藥復(fù)方與西藥抗癲癇藥聯(lián)用，可減少抗癲癇藥的用量及肝損害、嗜睡等副作用。（2）六君子湯等與抗震顫麻痹藥聯(lián)用，可減輕其胃腸道副作用，但也可能影響其吸收、代謝和排泄。（3）抗抑郁藥與相應(yīng)的中藥方劑聯(lián)用，可減少口渴、嗜睡等副作用的產(chǎn)生。第十一章中藥的合理應(yīng)用

（二）中西藥不合理聯(lián)用的舉例

長期的臨床實(shí)踐及藥理研究表明，有些中西藥配伍應(yīng)用能使藥物療效降低，毒副反應(yīng)增強(qiáng)。因此，中西藥物聯(lián)用也有配伍禁忌。第十一章中藥的合理應(yīng)用導(dǎo)致毒副作用增加的有：1、二類藥物毒性相類似，合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類相加。2、產(chǎn)生有毒的化合物。3、中藥能增加西藥的毒副作用。4、加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過敏反應(yīng)。5、改變體內(nèi)某些介質(zhì)成分含量或環(huán)境也能增加毒副作用。

第十一章中藥的合理應(yīng)用導(dǎo)致藥效降低的有：1、中西藥聯(lián)用發(fā)生化學(xué)反應(yīng)出現(xiàn)沉淀、形成絡(luò)合物、螯合物、締合物等而降低藥物的吸收。2、中西藥聯(lián)用發(fā)生中和反應(yīng)、吸附作用而使藥物失效。3、中西藥合用可因藥理作用拮抗、作用受體競爭等因素引起藥效降低。4、中西藥合用時(shí)因一方能加快另一方的代謝速度，縮短半衰期，降低血藥濃度而降低療效。

第十一章中藥的合理應(yīng)用

四、含西藥組分中成藥的品種及使用注意事項(xiàng)中西藥復(fù)方制劑既不同于純中藥制成的中成藥，又不同于純化學(xué)成分制成的西藥，尤其是在組方特點(diǎn)、適應(yīng)癥及使用注意事項(xiàng)等方面更有其特別的地方中西藥復(fù)方制劑的合理使用已成為當(dāng)前必須重視的一個(gè)合理用藥問題。第十一章中藥的合理應(yīng)用含西藥組分中成藥的組方特點(diǎn)（1）含西藥組分中成藥中抗感冒藥的組方特點(diǎn)：

抗感冒藥的中成藥中絕大部分都為中西藥復(fù)方制劑，如常用的維C銀翹片、復(fù)方感冒靈片、感冒清片、速感康膠囊等，特點(diǎn)：以常規(guī)治療感冒的中藥為主，配以解熱鎮(zhèn)痛類、抗過敏類西藥（對(duì)乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏）等。第十一章中藥的合理應(yīng)用（2）含西藥組分中成藥中補(bǔ)虛藥的組方特點(diǎn)：

補(bǔ)虛藥的中成藥中有一部分為中西藥復(fù)方制劑，如常用的腦力寶丸、復(fù)方酸棗仁膠囊、維血康糖漿、健脾生血顆粒等特點(diǎn)：以具有補(bǔ)益作用的中藥為主，配以維生素類西藥（維生素E、維生素B1、維生素B6、維生素C等多種維生素）。第十一章中藥的合理應(yīng)用（3）含西藥組分中成藥中降壓藥的組方特點(diǎn)：降壓藥的中成藥中有少部分為中西藥復(fù)方制劑，如常用的珍菊降壓片、降壓避風(fēng)片等，特點(diǎn)：平肝潛陽類中藥為主，配以西藥的降壓藥（氫氯噻嗪、鹽酸可樂定等）第十一章中藥的合理應(yīng)用（4）含西藥組分中成藥中消化用藥的組方特點(diǎn)：

消化用藥的中成藥中有一部分為中西藥復(fù)方制劑，如常用的珍珠胃片、復(fù)方陳香胃片、復(fù)方猴頭沖劑、神曲胃痛片等特點(diǎn)：以中藥的健胃消食理氣中藥為主，配以西藥的制酸藥（碳酸氫鈉、碳酸鈣（鎂）、氧化鎂、氫氧化鋁等）第十一章中藥的合理應(yīng)用（5）含西藥組分中成藥中糖尿病用藥的組方特點(diǎn)：

在降糖藥的中成藥中有少部分為中西藥復(fù)方制劑，如常用的消渴丸、消糖靈膠囊等特點(diǎn)：以治療消渴病中藥為主，配以西藥的降糖藥，它們所含西藥組分主要為格列本脲。第十一章中藥的合理應(yīng)用（6）含西藥組分中成藥中止咳平喘化痰藥的組方特點(diǎn)：止咳平喘化痰藥的中成藥中也有一部分為中西藥復(fù)方制劑，如常用的咳痰凈散、咳痰清片、化痰平喘片、鎮(zhèn)咳寧糖漿等特點(diǎn)：以中藥的止咳平喘祛痰藥為主，配以西藥的鎮(zhèn)咳平喘祛痰藥，它們所含西藥主要包括鹽酸麻黃堿、氯化銨、克侖特羅等。第十一章中藥的合理應(yīng)用（7）含西藥組分中成藥中心腦血管藥的組方特點(diǎn)：

心腦血管藥的中成藥中也有一部分為中西藥復(fù)方制劑，如常用的脈絡(luò)通顆粒、冠通片、脂降寧片等，特點(diǎn)：以中藥的活血化瘀藥為主，所配西藥主要包括維生素C等。第十一章中藥的合理應(yīng)用（8）含西藥組分中成藥中五官科用藥組方特點(diǎn)：五官科用藥的中成藥中也有一部分為中西藥復(fù)方制劑，如常用的鼻炎康、康樂鼻炎片、鼻舒適片等特點(diǎn)：以宣肺通竅和辛涼解表類中藥為主，配以西藥抗過敏藥（馬來酸氯苯那敏）。第十一章中藥的合理應(yīng)用2．含西藥組分中成藥的使用注意事項(xiàng)

中西藥復(fù)方制劑使用注意事項(xiàng)比單純的中藥或西藥制劑更為復(fù)雜，出現(xiàn)不良反應(yīng)的機(jī)率也比單純的中藥或西藥制劑更高，因此，應(yīng)該重視和關(guān)注中西藥復(fù)方制劑的使用注意事項(xiàng)?，F(xiàn)對(duì)臨床常用的中西藥復(fù)方制劑的使用注意事項(xiàng)介紹如下。第十一章中藥的合理應(yīng)用（1）以含格列本脲成分的消渴丸為例的中成藥使用注意：消渴丸是含有格列本脲的中西藥復(fù)方制劑，用于治療2型糖尿病效果顯著，深受眾多糖尿病患者的歡迎。但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西藥成分，認(rèn)為是純中藥制劑，隨意加大用量、隨意與其他降糖西藥合用，更沒有關(guān)注到與其他西藥的配伍禁忌，以至服用消渴丸而出現(xiàn)不良反應(yīng)。第十一章中藥的合理應(yīng)用①應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥：消渴丸只適用于確診為2型糖尿病的患者，且對(duì)于較輕型患者一般不適合選用該藥，尤其是一些僅血糖升高尚不達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，更不宜選用。第十一章中藥的合理應(yīng)用②應(yīng)嚴(yán)格遵循藥品說明書：消渴丸常用量一般為2.5毫克/次，3次/日。服用過量易致低血糖。按藥品說明書的用法：消渴丸中格列本脲達(dá)1.25-2.5毫克/次。消渴丸是一種治療糖尿病比較有效的中成藥，應(yīng)用較廣，但不少患者對(duì)其含有格列本脲并不太了解，以為是中成藥多服無害。因服用消渴丸致低血糖休克甚至死亡的病例已有報(bào)道，因此在服用此類藥物時(shí)必須高度重視格列本脲的作用。

第十一章中藥的合理應(yīng)用③使用方法要得當(dāng)：以消渴丸為例，由于消渴丸的降糖作用較強(qiáng)，治療開始要從小劑量開始，即根據(jù)病情從每次5丸起逐漸遞增。每次服用量不能超過10丸，每日不能超過30丸；至療效滿意時(shí)，可逐漸減少每次服用量或減少服用次數(shù)至每日2次的維持劑量。每日服用2次時(shí)，應(yīng)在早餐及午餐前各服用1次，晚餐前盡量不用?；蚋鶕?jù)患者的個(gè)人的具體情況由醫(yī)生指導(dǎo)，進(jìn)行服量控制。另外，該藥所含格列本脲，作用持續(xù)時(shí)間較長，半衰期為8～12小時(shí)，故給藥應(yīng)每天不超過3次，且應(yīng)盡量避免晚間臨睡前服藥，因睡眠后低血糖反應(yīng)不易被發(fā)現(xiàn)，將影響及時(shí)治療。第十一章中藥的合理應(yīng)用④注意老年病人及病人的肝腎功能狀況：消渴丸中的格列本脲代謝產(chǎn)物仍有活性和降糖作用，部分在肝臟代謝，部分經(jīng)腎臟排出。因此，對(duì)肝腎功能不全者原則上禁用含格列本脲成分中成藥。老年患者（特別是65歲以上患者）肝腎功能一般較年輕者衰退，減慢藥物代謝，對(duì)成年患者的一般劑量對(duì)年老、體弱者即可能過量，故老年糖尿病人發(fā)生低血糖通常較嚴(yán)重，且老年人較少出現(xiàn)腎上腺釋放反應(yīng)，常無先兆而轉(zhuǎn)入嗜睡或昏迷。第十一章中藥的合理應(yīng)用⑤注意聯(lián)合用藥：由于含西藥組分中成藥中某些成分與其他中藥或西藥聯(lián)用可產(chǎn)生毒副作用增加及療效降低等反應(yīng)，因此，臨床上應(yīng)避免用某些與其有配伍禁忌的中藥或西藥聯(lián)用，以避免或減少聯(lián)用后毒副反應(yīng)的發(fā)生。

第十一章中藥的合理應(yīng)用⑥藥品不良反應(yīng)的防治措施：消渴丸的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為藥物性低血糖，而藥物性低血糖反應(yīng)關(guān)鍵在于預(yù)防。在消渴丸治療過程中，應(yīng)密切注意監(jiān)測(cè)血糖，尤其是治療初始的一周，如果血糖下降過低應(yīng)注意將藥物減量。治療中如果患者出現(xiàn)心慌、出汗、焦慮或昏迷等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即想到低血糖反應(yīng)的可能性，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地給予救治。第十一章中藥的合理應(yīng)用⑥藥品不良反應(yīng)的防治措施：如果患者尚清醒可給予甜果汁、糖水或進(jìn)食少量食物，昏迷時(shí)應(yīng)給予50%葡萄糖靜脈推注及5%葡萄糖持續(xù)滴注。由于其代謝產(chǎn)物有持續(xù)性降血糖作用，低血糖清醒后可再度昏迷，因而治療持續(xù)滴注1～2天，血糖平穩(wěn)后方可停止。在用葡萄糖治療中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體及血電解質(zhì)等指標(biāo)，以防導(dǎo)致治療后高血糖和高滲昏迷。第十一章中藥的合理應(yīng)用（2）含其他西藥成分的中成藥使用

注意

①含西藥成分的感冒中成藥使用注意：患者在感冒發(fā)熱時(shí)往往急于求愈，常常既服西藥又服中藥，或幾種感冒藥、退熱藥同服，若患者不了解所服每種藥物的成分及其作用，加之目前西藥解熱鎮(zhèn)痛藥同物異名的情況很多，則易導(dǎo)致重復(fù)用藥、過量用藥，存在著嚴(yán)重的用藥安全隱患。第十一章中藥的合理應(yīng)用②含有鹽酸麻黃堿中成藥使用注意：麻黃堿雖然是中藥麻黃中的一個(gè)主要成分，但是兩者之間功效并非