小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題課件

小兒上呼吸道感染臨床用藥

的幾個(gè)問題

泉州市兒童醫(yī)院.婦幼保健院林志斌小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗菌藥物應(yīng)用問題抗病毒藥物應(yīng)用問題抗組胺藥物應(yīng)用問題咳嗽藥物選擇問題退熱藥物應(yīng)用問題小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗菌藥物應(yīng)用問題

上呼吸道：鼻、咽、喉、會(huì)厭以及鄰近的鼻竇、中耳等組織上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等，不同病變部位病原學(xué)差別很大上呼吸道感染常見病原菌：

溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗菌藥物應(yīng)用問題

普通感冒:原發(fā)病原的90%以上是病毒，無常規(guī)使用抗生素指征急性扁桃體咽炎:細(xì)菌病原主要是鏈球菌，少見卡他莫拉菌和白喉棒狀桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體

病毒性扁桃體咽炎無使用抗生素指征，細(xì)菌性扁桃體咽炎首選青霉素、第一或二代頭孢類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類。療程5-7天小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗菌藥物應(yīng)用問題

中耳炎：常見細(xì)菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他莫拉菌，較少見的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。首選青霉素或阿莫西林，備選的有阿莫西林+克拉維酸或頭孢羥氨芐或頭孢克洛、頭孢丙烯。病原明確為支原體或衣原體者者選用大環(huán)內(nèi)酯類小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗菌藥物應(yīng)用問題鼻竇炎：感染或非感染因素；病原細(xì)菌、病毒。細(xì)菌性鼻竇炎首選青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等，療程為癥狀體征改善后7天，總療程一般10d～14d喉炎：大部分由病毒所致，常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、白喉棒狀桿菌、大腸桿菌小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗菌藥物應(yīng)用問題喉炎：?jiǎn)渭儾《拘院硌谉o應(yīng)用抗生素的指征。細(xì)菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代頭孢菌素，考慮為耐藥菌，可以選用阿莫西林+克拉維酸或第2代、第3代頭孢菌素，療程一般5d～7d急性會(huì)厭炎：細(xì)菌是主要病原，尤其是Hib，其次有肺炎鏈球菌、GAS和金黃色葡萄球菌治療首選頭孢曲松或頭孢噻肟，療程通常為5d～7d小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-8抗生素合理使用1、指征明確2、合理選擇抗生素3、正確的用法（途徑、每日使用次數(shù)）4、合理聯(lián)合使用5、適當(dāng)療程6、合理換藥小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-9呼吸道抗生素應(yīng)用的誤區(qū)

1、確定是病毒感染，仍然使用抗菌素2、門診過度應(yīng)用靜脈給藥3、濫用“高級(jí)”抗菌素4、不注意按抗菌素的藥代動(dòng)力學(xué)合理安排用藥時(shí)間5、不注意抗菌素的不良反應(yīng)6、頻繁更換藥物品種或療程過長(zhǎng)7、過多聯(lián)合用藥小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗病毒藥物應(yīng)用問題

上呼吸道感染常見病毒：RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-病毒學(xué)概論病毒組成1、RNA、DNA2、衣殼3、包膜：含蛋白的脂質(zhì)小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-病毒學(xué)概論基因組：1、可能是RNA，也可能是DNA2、可以是單鏈，也可以是雙鏈3、單鏈RNA、雙鏈DNA最常見4、單鏈RNA可分為正極性（正鏈RNA）和負(fù)極性（負(fù)鏈RNA）小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-病毒學(xué)概論病毒復(fù)制步驟：1、吸附2、穿入3、脫殼4、表達(dá)和復(fù)制5、組裝和釋放小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-病毒學(xué)概論無包膜DNA病毒：乳多空病毒科屬（乳頭瘤病毒、多瘤病毒）、腺病毒、微小病毒有包膜DNA病毒：皰疹病毒（單純皰疹病毒1型和2型、水痘-帶狀皰疹病毒、人巨細(xì)胞病毒、人皰疹病毒6型和7型、人皰疹病毒8型、EB病毒、痘病毒、嗜肝DNA病毒（乙肝、丁肝）小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-病毒學(xué)概論單正鏈RNA病毒：1、小核糖核酸病毒科：無包膜、二十面體（腸道病毒、鼻病毒、心肌炎病毒、手足口病病毒、甲型肝炎病毒）2、披膜病毒科：有包膜、二十面體（甲病毒屬、風(fēng)疹病毒屬）3、黃病毒科：有包膜、二十面體（黃病毒、丙型肝炎病毒）4、杯狀病毒科：無包膜、球狀（杯狀病毒、戊型肝炎病毒）5、冠狀病毒科：有包膜、多型性小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-病毒學(xué)概論單負(fù)鏈RNA病毒：都有包膜1、彈狀病毒科：狂犬病毒2、副黏病毒科：分為副黏病毒亞科（副流感病毒屬、腮腺炎病毒屬、麻疹病毒屬）和肺病毒亞科（呼吸道合胞病毒、肺病毒）3、正黏病毒科（流感病毒A、B、C）4、絲狀病毒屬：馬爾堡病毒、埃博拉病毒5、布尼亞病毒科：布尼亞病毒、漢坦病毒6、沙粒病毒科：淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、胡寧病毒、馬丘背病毒、拉薩病毒小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗病毒藥物阿糖腺苷：競(jìng)爭(zhēng)性抑制DNA多聚酶和DNA合成，對(duì)痘病毒、單純皰疹病毒(HSV-1型、HSV-2型)、帶狀皰疹、E-B病毒、巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒，對(duì)大多數(shù)RNA病毒無效。阿昔洛韋：干擾病毒DNA多聚酶而抑制病毒的復(fù)制，對(duì)單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等具抑制作用。

小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗病毒藥物利巴韋林：廣譜抗病毒藥，能抑制肌苷酸-5-磷酸脫氫酶，阻斷肌苷酸轉(zhuǎn)化為鳥苷酸，從而抑制病毒的RNA和DNA合成，對(duì)DNA病毒和RNA病毒均有抑制復(fù)制作用，用于防治流感、副流感、甲、乙、丙型肝炎、麻疹、腮腺炎、水痘、單純皰疹、帶狀皰疹、病毒性眼角膜炎、皰疹性口腔炎、小兒腺病毒肺炎。

副作用：白細(xì)胞減少、貧血小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗病毒藥物利巴韋林：廣譜抗病毒藥，能抑制肌苷酸-5-磷酸脫氫酶，阻斷肌苷酸轉(zhuǎn)化為鳥苷酸，從而抑制病毒的RNA和DNA合成，對(duì)DNA病毒和RNA病毒均有抑制復(fù)制作用，用于防治流感、副流感、甲、乙、丙型肝炎、麻疹、腮腺炎、水痘、單純皰疹、帶狀皰疹、病毒性眼角膜炎、皰疹性口腔炎、小兒腺病毒肺炎。

副作用：白細(xì)胞減少、貧血小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗病毒藥物金剛烷胺、金剛乙胺（M2離子通道抑制劑）：M2是一種存在于甲型流感病毒中的蛋白質(zhì)（乙型流感病毒中不存在）活性效譜范圍有限對(duì)于乙型流感無效耐藥性產(chǎn)生迅速（發(fā)生率>70%）副作用較大（胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）

用于甲型流感預(yù)防，在癥狀出現(xiàn)前給藥小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-抗組胺藥物應(yīng)用問題第一代抗組胺藥物第二代抗組胺藥物

如何選擇？小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-

咳嗽藥物選擇問題小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-咳嗽產(chǎn)生的機(jī)制咳嗽效應(yīng)器官感受器（受體）呼吸肌氣管平滑肌膈肌咽喉至終末支氣管鼻、鼻竇、耳鼓膜、胃、心包、膈肌傳入支迷走神經(jīng)三叉神經(jīng)舌咽神經(jīng)腦干上部橋腦傳出支脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)迷走神經(jīng)膈神經(jīng)喉返神經(jīng)各種刺激咳嗽中樞小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-痰的組成主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(巖藻粘蛋白)，其粘稠度與糖蛋白含量有關(guān)

(由氣道粘液腺分泌,可分為二層，外層為凝膠層，含粘性成分，內(nèi)層為水樣層，粘性低，纖毛在粘液中擺動(dòng))還含有電解質(zhì)，其中鈣離子量與痰粘稠性有關(guān)，含鈣量高則稠正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染時(shí)，由于上皮細(xì)胞破壞,DNA含量增高，粘稠性亦隨之增高，其機(jī)制為DNA抑制內(nèi)源性蛋白水解酶痰液受PH影響，PH呈堿性，痰粘稠度降低小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-痰液排出系統(tǒng)--粘液纖毛清除系統(tǒng)(MC)的組成纖毛細(xì)胞粘液層漿液層漿液分泌腺杯狀細(xì)胞粘液毯小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-

兒童咳嗽的治療藥物1、祛痰藥：主要稀釋痰液或液化痰液惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥:如愈創(chuàng)木酚甘油醚（艾舒，每5毫升含100毫克）黏液溶解劑:N-乙酰半胱氨酸黏液調(diào)節(jié)劑：如氨溴索、溴己新等2、鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥:如右美沙芬、可待因等周圍性鎮(zhèn)咳藥：如甘草硫浸膏等3、中成藥小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-退熱藥物應(yīng)用問題

1、發(fā)熱是兒童最常見癥狀之一2、家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知缺乏及“發(fā)熱恐懼癥”3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極尋找發(fā)熱原因4、體溫、心率、呼吸頻率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間應(yīng)作為發(fā)熱兒童的常規(guī)評(píng)估指標(biāo)5、對(duì)3個(gè)月內(nèi)的嬰兒建議采用物理降溫的方法小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-退熱藥物應(yīng)用問題6、高熱時(shí)推薦物理降溫與退熱劑聯(lián)用7、嚴(yán)重持續(xù)高熱患兒可采用交替用藥8、注意藥物不良反應(yīng)，補(bǔ)充足夠的水分9、熱度高低與疾病輕重程度不一定平行10、部分兒童高熱時(shí)可伴有驚厥小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-退熱藥物應(yīng)用問題1、常用藥物布洛芬：5-10mg/kg對(duì)乙酰氨基酚：10-15mg/kg小兒退熱栓：用于6歲以上小兒氨酚黃那敏復(fù)方辛布顆粒小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個(gè)問題-退熱藥物應(yīng)用問題2、不推薦使用的藥物安乃近：可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少阿司匹林：增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)，影響血小板功能，增加出血概率，患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye