風(fēng)濕免疫科專(zhuān)業(yè)疾病臨床診療規(guī)范2025年版

XX市XX大學(xué)附屬醫(yī)院臨床診療規(guī)范（2025版）科學(xué)規(guī)范的診療與操作規(guī)范是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量全面提高的重要基礎(chǔ)工作。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床實(shí)踐的深入，原有診療規(guī)范需要不斷修訂和完善，以適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境和患者需求。本次修訂工作歷時(shí)數(shù)月，匯聚了醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教研室和附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的智慧與辛勞，旨在進(jìn)一步提高臨床診療的規(guī)范性和科學(xué)性。本修訂版《診療規(guī)范》主要依據(jù)各科室病種順位，涵蓋了各臨床科室的常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療流程，明確了診斷要點(diǎn)和治療原則，是我院臨床醫(yī)療工作必須遵循的準(zhǔn)則。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握，并嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行操作，以確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和臨床實(shí)踐的復(fù)雜性，本規(guī)范可能存在不足之處。我們衷心希望全體醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)反饋存在的問(wèn)題，為今后的修訂提供有益參考，使之更加完善。

目錄TOC\o"1-1"\h\u20853第一章類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 513221第二章成人斯蒂爾病 1722449第三章骨關(guān)節(jié)炎 2018283第四章脊柱關(guān)節(jié)炎 2529072第一節(jié)總論 258274第二節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎 27230第五章賴特綜合征 3231568第六章銀屑病關(guān)節(jié)炎 3820372第七章干燥綜合征 45119第八章系統(tǒng)性紅斑狼瘡 5015408第九章狼瘡性腎炎 6022411第十章系統(tǒng)性硬化 6311474第十一章特發(fā)性炎癥性肌病 6815909第十二章混合性結(jié)締組織病 73293第十三章系統(tǒng)性血管炎 815099第一節(jié)概論 8117974第二節(jié)大動(dòng)脈炎 8513745第三節(jié)風(fēng)濕性多肌痛 8816795第四節(jié)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 921661第五節(jié)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 9422242第六節(jié)ANCA相關(guān)性血管炎 9615810第七節(jié)貝赫切特病 988555第十四章結(jié)節(jié)性脂膜炎 1033144第十五章纖維肌痛綜合征 10911798第十六章原發(fā)性痛風(fēng) 11230120第十七章復(fù)發(fā)性多軟骨炎 11923412第十八章風(fēng)濕熱 122

第一章類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【概述】類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫病。其確切發(fā)病機(jī)制不明?；静±砀淖?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，是造成人類(lèi)喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一。早期診斷、早期治療至關(guān)重要。本病呈全球性分布，可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰年齡為35～50歲，女性患病率2～3倍于男性。我國(guó)RA的患病率為0.42%，但呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，我國(guó)RA的平均發(fā)病年齡為47歲。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀和體征RA多為慢性起病，以手、腕、足等雙側(cè)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)表現(xiàn)，常伴有晨僵，可伴有乏力、低熱、肌肉酸痛、體重下降等全身癥狀。少數(shù)患者急性起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)典型的關(guān)節(jié)癥狀。RA的臨床表現(xiàn)具有一定的個(gè)體差異性。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動(dòng)受限；髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常常伴有晨僵。最為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周?chē)窠?jīng)及眼等內(nèi)臟病變。2、實(shí)驗(yàn)檢查輕至中度貧血，以正細(xì)胞正色素性常見(jiàn)，多與病情活動(dòng)程度相關(guān)?；顒?dòng)期患者血小板計(jì)數(shù)可增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)多正常。血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高。血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）常升高，是反映病情活動(dòng)度的主要指標(biāo)，病情緩解時(shí)可降至正常。60%—80%患者有高水平類(lèi)風(fēng)濕因子（RF），但RF陽(yáng)性也見(jiàn)于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。RF陰性亦不能排除RA的診斷。其他如抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA），其包含抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、抗突變型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗體、抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）和抗聚絲蛋白抗體（AFA）。其中抗CCP抗體的靈敏度和特異度均很高，約75%的RA患者可以檢測(cè)到，且具有很高的特異度（93%～98%），亦可在疾病早期出現(xiàn)，與疾病預(yù)后相關(guān)。約15%的RA患者RF和ACPA均為陰性，稱為血清學(xué)陰性RA。正常人關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過(guò)3～5ml。關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)，滑液會(huì)增多。RA患者的滑液呈淡黃色、透明、黏稠狀，滑液中的白細(xì)胞明顯增多，達(dá)5000～50000×106/L，約2/3為多核白細(xì)胞。關(guān)節(jié)滑液檢查可用于證實(shí)關(guān)節(jié)炎癥，同時(shí)可與感染和晶體性關(guān)節(jié)炎鑒別，如痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等，但不能通過(guò)關(guān)節(jié)滑液檢查確診RA。3、影像學(xué)檢查（1）X線為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期=1\*ROMANI期（早期）1*X線檢查無(wú)破壞性改變2可見(jiàn)骨質(zhì)疏松=2\*ROMANII期（中期）1*骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒(méi)有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2*可見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形3鄰近肌肉萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎=3\*ROMANIII期（嚴(yán)重期）1*骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2*關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直3廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎=4\*ROMANIV期（末期）1*纖維性或骨性強(qiáng)直2=3\*ROMANIII期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號(hào)者為病期分類(lèi)的必備條件（2）MRI對(duì)早期診斷極有意義。可以顯示關(guān)節(jié)軟組織病變和/或滑膜炎癥、水腫與增生、關(guān)節(jié)積液，以及骨髓水腫等，較X線更敏感。（3）超聲高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度等，不僅能夠反映滑膜增生情況，亦可通過(guò)血流信號(hào)反映滑膜的炎癥活動(dòng)程度，還可指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療。4、關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢關(guān)節(jié)鏡對(duì)RA的診斷及治療均有一定價(jià)值，針刺活檢是一種操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的檢查方法?！驹\斷要點(diǎn)】1、診斷標(biāo)準(zhǔn)RA的臨床診斷主要基于慢性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。目前RA沒(méi)有診斷標(biāo)準(zhǔn)，但可采用分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行診斷。目前普遍采用2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）聯(lián)合提出的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)，見(jiàn)表1，該標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4部分，總得分6分及以上可被分類(lèi)為RA。2、活動(dòng)度判斷判斷RA的疾病活動(dòng)性對(duì)于治療方案的選擇至關(guān)重要，也是衡量治療是否達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。目前均采用綜合指標(biāo)對(duì)RA的疾病活動(dòng)度進(jìn)行判斷，包括晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目、炎性指標(biāo)（如ESR、CRP等）、醫(yī)生和患者對(duì)病情嚴(yán)重度和活動(dòng)度的評(píng)估等。臨床上常采用對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估的DAS28等標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判病情的活動(dòng)度。此外，還應(yīng)對(duì)影響其預(yù)后的因素，包括病程、軀體功能障礙（如HAQ評(píng)分）、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、自身抗體是否陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等進(jìn)行評(píng)估。3、鑒別診斷在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷過(guò)程中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。（1）骨關(guān)節(jié)炎該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無(wú)游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽(yáng)性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。（2）痛風(fēng)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時(shí)通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。（4）強(qiáng)直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱，但周?chē)P(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點(diǎn)①青年男性多見(jiàn)；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27陽(yáng)性；④類(lèi)風(fēng)濕因子陰性；⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對(duì)診斷極有幫助。（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡部分患者以指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，也可有RF陽(yáng)性、ESR和CRP增高，易被誤診為RA。但本病的關(guān)節(jié)病變一般為非侵蝕性，且關(guān)節(jié)外癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、皮疹、蛋白尿等較突出，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等陽(yáng)性。（6）其他對(duì)不典型的以單個(gè)或少關(guān)節(jié)起病的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別?！局委煼桨浮磕壳癛A不能根治。治療的主要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度。臨床緩解的定義是沒(méi)有明顯的炎癥活動(dòng)癥狀和體征。最佳的治療方案需要臨床醫(yī)生與患者共同制訂。RA的治療措施包括：一般治療、藥物治療、外科治療等，其中以藥物治療最為重要。1.一般治療包括患者教育、休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）和物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。2.藥物治療治療RA的常用藥物分為六類(lèi)，即非甾體抗炎藥（NSAIDs）、傳統(tǒng)DMARDs、生物DMARDs、靶向DMARDs、糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）及植物藥等。初始治療必須應(yīng)用一種DMARDs。⑴NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成減少，故可出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，如胃腸道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可引起外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功損害等，少數(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、哮喘），以及耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)菌性腦膜炎等。治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)NSAIDs見(jiàn)表2。表2類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的NSAIDs分類(lèi)英文半衰期(小時(shí))每日總劑（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21,200-3,200400-6003萘普生naproxen14500-1,000250-5002洛索洛芬Loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275-15025-503吲哚酰酸類(lèi)吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸類(lèi)依托度酸etodolac8.3400-1,000400-1,0001非酸性類(lèi)萘丁美酮nabumetone241,000-2,0001,0001-2昔康類(lèi)炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸類(lèi)美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺類(lèi)尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布類(lèi)塞來(lái)昔布celecoxib11200-400100-2001-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種同功異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2(COX-2)。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類(lèi)）與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)。 必須指出的是無(wú)論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個(gè)體化；只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對(duì)有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，NSAIDs雖能減輕類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞,故必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。⑵傳統(tǒng)DMARDs包括甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹等，該類(lèi)藥物發(fā)揮作用慢，需1～3個(gè)月，不具備明顯的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，但可延緩和控制病情進(jìn)展。RA一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開(kāi)始使用傳統(tǒng)DMARDs，藥物的選擇和應(yīng)用方案要根據(jù)患者病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展情況而定，可單用，也可2種及以上DMARDs藥物聯(lián)合使用。推薦首選甲氨蝶呤治療。各個(gè)DMARDs有其不同的作用機(jī)制及不良反應(yīng)，在應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)。常用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs見(jiàn)（表3）。表3類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的DMARDs藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲氨蝶呤1-27.5~15每周口服肌注靜注胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見(jiàn)但嚴(yán)重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-210002~3次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用來(lái)氟米特1-210~201次/日口服腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-42501次/日口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者羥氯喹2-42001~2次/日口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者金諾芬4-631~2次/日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)。硫唑嘌呤2-350~1501次/日口服骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺3-6250~7501次/日口服皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病①甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）口服、肌注或靜注均有效?？诜?0%吸收，每日給藥可導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次給藥。常用劑量為7.5~25mg/周，個(gè)別重癥患者可以酌情加大劑量。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽(tīng)力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶（sulfasalazine,SSZ）一般服用4~8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250~500mg開(kāi)始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如療效不明顯可增至每日3.0克，如4個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。③來(lái)氟米特（leflunomide,LEF）：劑量為10~20mg/日治療。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞下降等，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。由于來(lái)氟米特和MTX兩種藥是通過(guò)不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖，故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。④抗瘧藥（antimalarials）：有氯喹（250mg/片）和羥氯喹（100mg/片）兩種。該藥起效慢，服用后3~4個(gè)月療效達(dá)高峰，至少連服6個(gè)月后才能宣布無(wú)效，有效后可減量維持。用法為：氯喹250mg/日，羥氯喹200~400mg/日。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。⑤青霉胺（D-penicillamine）：250~500mg/日，口服，見(jiàn)效后可逐漸減至維持量25０mg/日。青霉胺不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)腎損害(包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征)和骨髓抑制等，如及時(shí)停藥多數(shù)能恢復(fù)。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺(jué)喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝腎功能。⑥金諾芬（auranofin）：為口服金制劑，初始劑量為3mg/日，2周后增至6mg/日維持治療。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、腎損傷、白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少或全血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝、腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。⑦硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用劑量1~2mg/公斤/日，一般100mg/日，維持量為50mg/日。不良反應(yīng)有脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（包括血小板減少、貧血），胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對(duì)精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長(zhǎng)期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。⑧環(huán)孢素（cyclosporin，Cs）：與其他免疫抑制劑相比，Cs的主要優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑制作用，用于重癥類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用劑量3~5mg/公斤/日，維持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。⑨環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：較少用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。（3）生物DMARDs是近30年來(lái)RA治療的一個(gè)革命性進(jìn)展，其治療靶點(diǎn)主要針對(duì)在RA發(fā)病中起重要作用的細(xì)胞因子和細(xì)胞表面分子。TNF-α抑制劑是首類(lèi)獲批治療RA的生物制劑，其他生物制劑包括IL-1拮抗劑、IL-6拮抗劑、CD20單克隆抗體、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxicTlymphocyteantigen-4，CTLA-4）融合蛋白等。目前使用最普遍的是TNF-α抑制劑、IL-6拮抗劑。如最初的傳統(tǒng)DMARDs治療未能達(dá)標(biāo)，或存在預(yù)后不良因素時(shí)，應(yīng)考慮加用生物制劑。為增加療效和減少不良反應(yīng)，生物制劑宜與MTX聯(lián)合應(yīng)用。由于TNF-α抑制劑有增加一些特殊感染（如結(jié)核、肝炎病毒感染）復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核和肝炎病毒感染的篩查。生物制劑主要的副作用包括注射部位反應(yīng)和輸液反應(yīng)，可能增加感染（如呼吸道感染、帶狀皰疹病毒感染）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；有些生物制劑長(zhǎng)期使用可能增加發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，用藥前應(yīng)除外腫瘤。（4）靶向DMARDs是一類(lèi)通過(guò)選擇性抑制JAK激酶，來(lái)抑制在RA發(fā)病中起重要作用的致炎性細(xì)胞通路的化學(xué)合成的靶向治療藥物，具有起效快、臨床療效肯定的特點(diǎn)，已經(jīng)為治療RA的重要藥物。目前臨床上使用的JAK抑制劑包括托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼等。對(duì)傳統(tǒng)DMARDs反應(yīng)不足的RA患者，可以聯(lián)合JAK抑制劑進(jìn)行治療。主要的不良反應(yīng)包括白細(xì)胞減少、肝功能損害、感染風(fēng)險(xiǎn)增加（包括病毒性肝炎、結(jié)核以及皰疹病毒感染等）。JAK抑制劑還可能增加心血管事件及血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，具有心血管高危因素的患者須謹(jǐn)慎。（5）糖皮質(zhì)激素能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10mg或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs療效不滿意時(shí)的短期措施，必須糾正單用激素治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傾向，用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。激素治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；并在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次。過(guò)多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外，還可發(fā)生類(lèi)固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。（6）植物藥制劑已有多種治療RA的植物制劑，如雷公藤多苷、白芍總苷、青藤堿等，最常用者為雷公藤多苷，對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀有較好作用，長(zhǎng)期控制病情的作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。在使用雷公藤多苷期間，應(yīng)注意其性腺抑制、胃腸道不適、肝損傷和骨髓抑制等副作用。①雷公藤：雷公藤多甙30~60mg/日，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。②青藤堿：青藤堿20mg，飯前口服，每次1~4片，每日三次。常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。③白芍總甙：常用劑量為600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛，納差等。2、外科治療包括人工關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，前者適用于較晚期畸形且失去功能的關(guān)節(jié)，滑膜切除術(shù)可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā)，所以必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。3、心理和康復(fù)治療關(guān)節(jié)疼痛、害怕殘廢或已經(jīng)面對(duì)殘廢、生活不能自理、經(jīng)濟(jì)損失、家庭、朋友等關(guān)系改變、社交娛樂(lè)活動(dòng)的停止等諸多因素不可避免的給類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來(lái)精神壓力，他們渴望治療，卻又擔(dān)心藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬飳?shí)際作用效果信心不足，這又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。抑郁是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中最常見(jiàn)的精神癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的恢復(fù)。因此，在積極合理的藥物治療同時(shí)，還應(yīng)注重類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療。另外，在治療方案的選擇和療效評(píng)定上亦應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變。對(duì)于急性期關(guān)節(jié)劇烈疼痛和伴有全身癥狀者應(yīng)臥床休息，并注意休息時(shí)的體位，盡量避免關(guān)節(jié)受壓，為保持關(guān)節(jié)功能位，必要時(shí)短期夾板固定（2-3周），以防畸形。在病情允許的情況下，進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，防止肌萎縮。對(duì)緩解期患者，在不使患者感到疲勞的前提下，多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，恢復(fù)體力，并在物理康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療?！绢A(yù)后】RA患者的預(yù)后與病程長(zhǎng)短、病情嚴(yán)重程度及治療是否達(dá)標(biāo)有關(guān)。近年來(lái)，隨著人們對(duì)RA的認(rèn)識(shí)加深、傳統(tǒng)DMARDs的正確應(yīng)用以及生物DMARDs、靶向DMARDs的不斷涌現(xiàn)，RA的預(yù)后明顯改善，經(jīng)早期診斷、規(guī)范化治療，80%以上RA患者能實(shí)現(xiàn)病情緩解。

第二章成人斯蒂爾病【概述】成人斯蒂爾病（adult-onsetStilldisease，AOSD）是一種少見(jiàn)的、病因不明的全身性自身炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為高熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大，常伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及血清鐵蛋白升高。AOSD全球發(fā)病率為（0.16～0.40）/10萬(wàn)，20～40歲為發(fā)病高峰年齡，約占全部病例的70%，女性發(fā)病率稍高于男性。AOSD可分為系統(tǒng)型和關(guān)節(jié)炎型：系統(tǒng)型以發(fā)熱及全身系統(tǒng)性癥狀為主要表現(xiàn)；關(guān)節(jié)炎型以高熱和關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，全身系統(tǒng)性癥狀相對(duì)較輕，常演變?yōu)槁躁P(guān)節(jié)炎?！九R床表現(xiàn)】1.發(fā)熱發(fā)熱是AOSD最突出的癥狀，幾乎見(jiàn)于所有患者，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間＞1周，往往貫穿整個(gè)疾病過(guò)程。最高體溫多在39℃以上，發(fā)熱高峰1～2次/日。熱型以弛張熱多見(jiàn)，也可呈現(xiàn)稽留熱或不規(guī)則熱。部分患者未經(jīng)處理體溫可自行恢復(fù)正常，熱退后一般情況良好。2.皮疹A(yù)OSD的典型皮疹為一過(guò)性橘紅色斑疹或斑丘疹，主要分布在四肢近端、頸部及軀干。皮疹多于高熱時(shí)出現(xiàn)，熱退消失，消退后不留痕跡。少數(shù)AOSD患者也可出現(xiàn)色素樣丘疹、固定性線性蕁麻疹和斑塊性蕁麻疹等持續(xù)性非典型的皮疹。3.咽痛疾病早期約70%患者可出現(xiàn)咽痛，多以干痛為主，嚴(yán)重者飲水、吞咽困難，發(fā)熱時(shí)加重，熱退后緩解。體檢可見(jiàn)咽部充血、咽后壁淋巴濾泡增生，咽拭子培養(yǎng)陰性。4.關(guān)節(jié)肌肉癥狀逾2/3患者有關(guān)節(jié)受累，常與發(fā)熱伴行，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛或壓痛，腫脹較輕，最常受累關(guān)節(jié)為膝、腕、踝關(guān)節(jié)。約80%患者有肌肉疼痛，多不伴肌酶升高及肌電圖異常。5.脾及淋巴結(jié)腫大AOSD患者可見(jiàn)脾大和彌漫性對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)活檢多為反應(yīng)性增生或慢性非特異性炎癥，亦可為壞死性淋巴結(jié)炎。6.其他約80%患者出現(xiàn)肝大或肝酶升高，多數(shù)經(jīng)治療可完全恢復(fù)。心肺受累可出現(xiàn)心包炎、胸膜炎、機(jī)化性肺炎、浸潤(rùn)性肺部疾病、肺泡損傷、肺動(dòng)脈高壓等。7.并發(fā)癥巨噬細(xì)胞活化綜合征（macrophageactivationsyndrome，MAS）是AOSD一種嚴(yán)重且危及生命的并發(fā)癥，發(fā)生率為12%～15%。當(dāng)AOSD患者出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降、纖維蛋白原下降、甘油三酯升高、血清鐵蛋白明顯升高、肝功能異常時(shí)，須警惕MAS發(fā)生?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】活動(dòng)期AOSD患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，常波動(dòng)在（10～20）×109/L，部分患者可達(dá)50×109/L。中性粒細(xì)胞比例升高（＞80%），其診斷價(jià)值高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)。部分患者合并貧血或血小板計(jì)數(shù)升高。血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高與活動(dòng)度密切相關(guān)。AOSD患者血清鐵蛋白水平顯著升高，高于正常參考值5倍以上對(duì)診斷有重要提示作用，可作為評(píng)估疾病活動(dòng)、監(jiān)測(cè)療效、預(yù)測(cè)MAS風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。骨髓檢查可見(jiàn)粒細(xì)胞增生活躍，核左移，胞質(zhì)中有中毒顆粒。絕大多數(shù)患者類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性，個(gè)別可呈低滴度陽(yáng)性?！驹\斷及鑒別診斷】（一）診斷本病無(wú)特異性血清學(xué)、病理學(xué)診斷標(biāo)志，主要依靠臨床判斷。目前使用的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)主要有日本Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)Cush標(biāo)準(zhǔn)及法國(guó)Fautrel標(biāo)準(zhǔn)。日本Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用較為廣泛，具體如下。主要標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱≥39℃并持續(xù)1周以上；關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；典型皮疹；白細(xì)胞≥10×109/L且中性粒細(xì)胞≥80%。次要標(biāo)準(zhǔn)：咽痛；淋巴結(jié)和/或脾大；肝功能異常；類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腫瘤性疾病、感染性疾病和其他風(fēng)濕性疾病。符合5條或5條以上（其中至少2條是主要標(biāo)準(zhǔn)）可考慮診斷AOSD。（二）鑒別診斷診斷AOSD須注意與感染、自身免疫或自身炎癥性疾病、腫瘤及其他疾病相鑒別。1.感染性疾病感染性疾病的病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等，感染除須排查呼吸道、尿道等常見(jiàn)部位，也應(yīng)注意膈下、腎周、心臟瓣膜等隱匿部位。2.自身免疫/自身炎癥性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性肌病、血管炎等自身免疫病及家族性地中海熱、腫瘤壞死因子受體相關(guān)周期性綜合征等自身炎癥性疾病也常出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀，可通過(guò)皮疹的特點(diǎn)、伴隨表現(xiàn)、自身抗體及基因檢測(cè)等鑒別。3.腫瘤性疾病常需與血液系統(tǒng)腫瘤如淋巴瘤、白血病、骨髓增殖性疾病等鑒別，體格檢查須注意有無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛等體征。淋巴瘤諸多表現(xiàn)酷似AOSD，淋巴結(jié)、骨髓穿刺等病理活檢有助于鑒別。惡性實(shí)體腫瘤、心房黏液瘤、副腫瘤綜合征等其他腫瘤性疾病亦可出現(xiàn)類(lèi)似AOSD表現(xiàn)。4.其他疾病如急性發(fā)熱性嗜中性細(xì)胞皮膚病、亞急性甲狀腺炎、組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎、藥物相關(guān)超敏反應(yīng)等?！局委煛磕壳爸饕闹委熕幬镉蟹晴摅w抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑及JAK抑制劑。輕型患者可首選非甾體抗炎藥，約1/4患者可緩解且預(yù)后良好。糖皮質(zhì)激素是本病治療的首選藥物，常用劑量為潑尼松0.5～1.0mg/（kg·d），對(duì)常規(guī)劑量激素反應(yīng)不佳或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可考慮甲潑尼龍500～1000mg/d靜脈滴注，連用3天，必要時(shí)重復(fù)給藥。免疫抑制劑如甲氨蝶呤可協(xié)同糖皮質(zhì)激素控制病情，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑更適用于合并肝功能異常和/或發(fā)生MAS的患者，其他一些免疫抑制劑如來(lái)氟米特、硫唑嘌呤等也曾報(bào)道對(duì)本病有效。目前治療AOSD的生物制劑主要包括IL-6拮抗劑、IL-1拮抗劑等，可通過(guò)靶向阻斷致病的細(xì)胞因子緩解病情，用于重癥、難治、復(fù)發(fā)和疾病高度活動(dòng)的患者。部分慢性關(guān)節(jié)炎型AOSD患者使用TNF-α抑制劑有效。JAK抑制劑可用于難治性AOSD，有助于疾病緩解和激素減量。嚴(yán)重患者還可采用大劑量免疫球蛋白靜脈注射、血漿置換、免疫吸附等方法，其臨床療效有待進(jìn)一步證實(shí)?！绢A(yù)后】AOSD病情、病程多樣，臨床異質(zhì)性大，多數(shù)患者預(yù)后良好。部分AOSD患者全身癥狀或關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，激素減量困難。存在嚴(yán)重肝損傷、心肺受累或合并MAS患者預(yù)后差，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。

第三章骨關(guān)節(jié)炎【概述】骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織的最常見(jiàn)的異質(zhì)性關(guān)節(jié)疾病，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及整個(gè)關(guān)節(jié)面的損害。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)受限。既往認(rèn)為OA是單純的軟骨磨損性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為OA是與代謝、炎癥密切相關(guān)的全關(guān)節(jié)疾病。隨著人口老齡化進(jìn)程加快和肥胖的患病率增加，OA患病率越來(lái)越高。另外，OA共病現(xiàn)象普遍存在，最常見(jiàn)的共病包括炎癥性關(guān)節(jié)病、高血壓、代謝紊亂等。本病好發(fā)于中老年人，是老年人致殘的主要原因?；疾÷屎湍挲g、性別、民族以及地理因素有關(guān)，且因骨關(guān)節(jié)炎的定義、部位不同而各異。國(guó)外報(bào)道超過(guò)44歲的癥狀性膝OA患病率為7%～17%，我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，大于65歲人群中，OA整體患病率為8.1%。中國(guó)人髖關(guān)節(jié)OA患病率低于西方人。女性手OA多見(jiàn)，高齡男性髖關(guān)節(jié)受累多于女性?！九R床表現(xiàn)】一般起病隱匿，進(jìn)展緩慢。主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)及其周?chē)弁?、壓痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)骨性肥大和功能障礙。臨床表現(xiàn)隨受累關(guān)節(jié)不同而異。疼痛多發(fā)生于活動(dòng)后，休息可以緩解。隨著病情進(jìn)展，負(fù)重時(shí)疼痛加重，甚至出現(xiàn)靜息痛，夜間痛。由于正常軟骨無(wú)神經(jīng)支配，疼痛主要由關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)（如滑膜、骨膜、軟骨下骨及關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、韌帶等）受累引起。晨僵時(shí)間較短，一般不超過(guò)30分鐘。部分患者有疼痛的外周和中樞敏化的表現(xiàn)，疼痛嚴(yán)重而持續(xù)者，常伴發(fā)焦慮和抑郁狀態(tài)。（一）好發(fā)部位OA好發(fā)于膝、髖、頸椎和腰椎等負(fù)重關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、拇指腕掌關(guān)節(jié)和第1跖趾關(guān)節(jié)。也可累及跗骨間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。1.手OA多見(jiàn)于中、老年女性，最常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，也可見(jiàn)于近端指間關(guān)節(jié)和拇指腕掌關(guān)節(jié)。特征性表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)伸面內(nèi)、外側(cè)骨樣腫大結(jié)節(jié)，位于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)者稱Heberden結(jié)節(jié)，位于近端指間關(guān)節(jié)者稱Bouchard結(jié)節(jié)，具遺傳傾向。近端及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)水平樣彎曲形成蛇樣畸形。部分患者可出現(xiàn)屈曲或側(cè)偏畸形。拇指腕掌關(guān)節(jié)OA可出現(xiàn)“方形手”。2.膝OA早期以疼痛和僵硬為主，單側(cè)或雙側(cè)交替，多發(fā)生于上下樓時(shí)。體格檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、骨摩擦感以及膝內(nèi)翻畸形等。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)行走時(shí)失平衡，下蹲、下樓無(wú)力，不能持重、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)攣曲?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)在活動(dòng)過(guò)程中突然打軟。還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的“絞鎖現(xiàn)象”（可因關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體或漂浮的關(guān)節(jié)軟骨碎片所致）。3.髖關(guān)節(jié)OA多見(jiàn)于年長(zhǎng)者，男性患病率較高。主要癥狀為隱匿發(fā)生的疼痛，可放射至臀外側(cè)、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)，有時(shí)可集中于膝而忽略真正病變部位。體格檢查可見(jiàn)不同程度的活動(dòng)受限和跛行。4.足OA以第1跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。癥狀可因穿過(guò)緊的鞋子而加重。跗骨間關(guān)節(jié)也可累及。部分可出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，類(lèi)似痛風(fēng)的表現(xiàn)，但疼痛程度較痛風(fēng)為輕。體征可見(jiàn)骨性肥大和外翻。（二）OA的特殊類(lèi)型1.侵蝕性O(shè)A主要累及指間關(guān)節(jié)，有疼痛和壓痛，可發(fā)生凍膠樣囊腫，有明顯的炎癥表現(xiàn)。放射學(xué)檢查可見(jiàn)明顯的骨侵蝕。2.彌漫性特發(fā)性骨肥厚（diffuseidiopathicskeletalhyperostosis，DISH）以脊椎邊緣骨橋形成及外周關(guān)節(jié)骨贅形成為特征，多見(jiàn)于老年人，與HLA-B27不相關(guān)。3.快速進(jìn)展性O(shè)A多見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)，疼痛劇烈。6個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)間隙減少2mm或以上者即可診斷?！緦?shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查】無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。血沉、C反應(yīng)蛋白大多正?；蜉p度增快/升高，RF、抗CCP抗體和其他自身抗體陰性。放射學(xué)檢查對(duì)本病診斷十分重要，典型X線表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，受累關(guān)節(jié)間隙非對(duì)稱性狹窄。放射學(xué)表現(xiàn)可能與疼痛情況不一致，這表明疼痛機(jī)制復(fù)雜且可能和多種因素有關(guān)。關(guān)節(jié)超聲和磁共振成像能顯示滑膜炎、早期軟骨病變，骨髓水腫等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，有利于早期診斷?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷一般依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查，并排除其他炎癥性關(guān)節(jié)疾病而診斷。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出了關(guān)于手、膝和髖OA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)下表。手骨關(guān)節(jié)炎的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)1990）近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個(gè)10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。膝骨關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（1986）臨床標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛有骨摩擦音晨僵≤30min年齡≥38歲有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛X線片示骨贅形成關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎年齡≥40歲晨僵≤30min有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎髖骨關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（1991）臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛血沉≤20mm/hX線片示骨贅形成X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎2.鑒別診斷手和膝OA應(yīng)與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等鑒別；髖OA應(yīng)與髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭無(wú)菌性壞死鑒別。脊柱OA應(yīng)與脊柱關(guān)節(jié)炎鑒別。【治療】治療的目的在于緩解疼痛，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。治療應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)不同情況指導(dǎo)患者進(jìn)行非藥物治療和藥物治療。（一）非藥物治療是OA的核心治療，包括患者教育、運(yùn)動(dòng)和必要時(shí)減重。運(yùn)動(dòng)是OA治療的基石。OA患者無(wú)論年齡、并發(fā)癥、疼痛嚴(yán)重程度抑或功能障礙程度如何，均應(yīng)將運(yùn)動(dòng)鍛煉作為核心治療方案，但要制訂個(gè)體化方案才能達(dá)到最佳效果。肥胖患者減輕體重就可以有效減輕骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。一些理療方法如針灸、水療、蠟療等也有一定的療效。（二）藥物治療藥物治療包括控制癥狀藥物、改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑。1.控制癥狀藥物非甾體抗炎藥（NSAIDs）既有鎮(zhèn)痛又有抗炎作用，是最常用的一類(lèi)控制OA癥狀的藥物。應(yīng)使用最低有效劑量，短療程，藥物種類(lèi)及劑量的選擇應(yīng)個(gè)體化。輕癥患者首先局部外用NSAIDs制劑和/或辣椒堿乳劑，可減輕關(guān)節(jié)疼痛，不良反應(yīng)小。外用藥物無(wú)法緩解的患者可以口服NSAIDs。其主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、腎或肝功能損害、增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)部分伴有疼痛敏化患者可給予抗抑郁藥物（如度洛西汀等）。應(yīng)避免全身使用糖皮質(zhì)激素，但對(duì)于急性發(fā)作的劇烈疼痛、夜間痛、關(guān)節(jié)積液等嚴(yán)重病例，關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素能迅速緩解癥狀，療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)個(gè)月，但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3個(gè)月。常見(jiàn)用藥見(jiàn)下表。2.改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑目前尚無(wú)公認(rèn)的保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、延緩OA進(jìn)展的理想藥物。臨床上常用的藥物如硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因和關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸等，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不一致，可能有一定的作用。（三）手術(shù)治療對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛已嚴(yán)重影響患者的日常生活、非手術(shù)治療無(wú)效的患者可行關(guān)節(jié)置換術(shù)，能有效緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。對(duì)于膝關(guān)節(jié)明顯外翻或內(nèi)翻者，可以進(jìn)行力線調(diào)整手術(shù)。骨關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療口服對(duì)乙酰氨基酚關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑硫酸氨基葡萄糖NSAIDs選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑其它止痛劑鹽酸曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸鈉局部外用藥治療雙氯酚酸鈉乳膠劑依托芬那酯霜【預(yù)后】該病有一定的致殘率。在美國(guó)，OA是導(dǎo)致50歲以上男性工作能力喪失的第2位原因，也是中年以上人群?jiǎn)适趧?dòng)能力、生活不能自理的主要原因。

第四章脊柱關(guān)節(jié)炎第一節(jié)總論【概述】脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis，SpA），過(guò)去曾稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（seronegativespondyloarthropathy）或脊柱關(guān)節(jié)?。╯pondyloarthropathy），是一組主要累及脊柱和/或外周關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，可伴肌腱端炎、指/趾炎、前葡萄膜炎、升主動(dòng)脈炎等其他臨床表現(xiàn)和系統(tǒng)損害，包括強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriaticarthritis，PsA）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactivearthritis，ReA）、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎（inflammatoryboweldiseasearthritis，IBDA）及幼年型脊柱關(guān)節(jié)炎（juvenile-onsetspondyloarthritis）。流行病學(xué)調(diào)查顯示SpA患病率為0.9%～1.7%。不同亞型SpA具有相同的臨床及免疫遺傳學(xué)特征，主要包括：①常累及中軸關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為炎性腰背痛，影像學(xué)檢查可顯示不同程度的骶髂關(guān)節(jié)炎改變；②外周關(guān)節(jié)炎常累及下肢大關(guān)節(jié)，多為不對(duì)稱性；③常見(jiàn)指/趾炎和附著點(diǎn)炎；④與HLA-B27關(guān)系密切，有家族聚集患病傾向；⑤類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）陰性。國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)（ASAS）在2009年及2011年先后提出了中軸型SpA（表8-5-1）和外周型SpA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（如下表）。中軸型SpA又分為AS和放射學(xué)陰性中軸型SpA（non-radiographicaxialspondyloarthritis，nr-axSpA）?！維pA臨床亞型】1.強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎詳見(jiàn)本章第二節(jié)。2.銀屑病關(guān)節(jié)炎一種銀屑病相關(guān)的慢性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病高峰年齡約40歲，表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛、附著點(diǎn)炎、指/趾炎及炎性腰背痛等。關(guān)節(jié)炎與皮膚損害的嚴(yán)重程度不一定平行，大多數(shù)患者關(guān)節(jié)癥狀在銀屑病發(fā)病后出現(xiàn)，亦有少數(shù)患者關(guān)節(jié)炎先于銀屑病或與銀屑病同時(shí)出現(xiàn)。近半數(shù)診斷2年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕破壞，是一種致殘性疾病。3.炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)炎、脊柱炎或骶髂關(guān)節(jié)炎。外周關(guān)節(jié)炎常為非對(duì)稱性，下肢多發(fā)，約2/3患者累及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)炎常和腸病活動(dòng)一致，緩解后不遺留關(guān)節(jié)畸形。約5%～10%患者呈慢性病程，關(guān)節(jié)炎可持續(xù)1年以上。4.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎一種關(guān)節(jié)外部位感染繼發(fā)的無(wú)菌性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)癥狀開(kāi)始前1～4周常有前驅(qū)胃腸道或泌尿生殖道感染史。表現(xiàn)為非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎（2～4個(gè)關(guān)節(jié)），常累及下肢。關(guān)節(jié)炎常呈自限性，多在發(fā)作后6～12個(gè)月內(nèi)緩解，約15%患者出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎。5.幼年型脊柱關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的一種亞型，診斷平均年齡為12歲，男性居多。病程初期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎，多為寡關(guān)節(jié)且呈非對(duì)稱性，主要累及下肢大關(guān)節(jié)，部分患者在疾病后期出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括前葡萄膜炎、銀屑病及炎癥性腸病等。第二節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎【概述】強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是SpA常見(jiàn)的臨床亞型，是一種以中軸關(guān)節(jié)受累為主的慢性炎癥性疾病，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。我國(guó)AS的患病率初步調(diào)查在0.3%左右，男女之比為（2～4）∶1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在15～40歲，10%～20%的AS患者在16歲以前發(fā)病，高峰在18～35歲，50歲以上及8歲以下發(fā)病者少見(jiàn)?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀A(yù)S全身表現(xiàn)多數(shù)較輕微，少數(shù)重癥患者可有發(fā)熱、貧血、乏力、消瘦、厭食等。1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)受累的首發(fā)癥狀常為炎性下腰背痛，可有夜間痛醒及晨起腰背部僵硬，也可表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)或交替性臀部、腹股溝向下肢放射的酸痛等。癥狀在靜止、休息時(shí)加重，活動(dòng)后可減輕，對(duì)非甾體抗炎藥治療反應(yīng)良好。病情持續(xù)進(jìn)展者脊柱可自下而上發(fā)生強(qiáng)直，并可出現(xiàn)腰椎前凸消失、駝背畸形、頸椎活動(dòng)受限和擴(kuò)胸受限。外周關(guān)節(jié)受累多表現(xiàn)為以下肢大關(guān)節(jié)為主的非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，常累及膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)，較少累及肘及腕關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作與緩解，關(guān)節(jié)破壞少見(jiàn)。髖關(guān)節(jié)受累見(jiàn)于25%～35%的AS患者，多出現(xiàn)于發(fā)病前5年內(nèi)，單側(cè)受累多見(jiàn)，表現(xiàn)為腹股溝、髖部疼痛及關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收和外展活動(dòng)受限，負(fù)重體位疼痛加重，致殘率高。肌腱附著點(diǎn)炎多見(jiàn)于足跟、足掌部，也見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)等部位，表現(xiàn)為受累部位腫脹。手指或足趾的附著點(diǎn)炎常引起整個(gè)指/趾關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，呈臘腸樣，稱為“臘腸指/趾”。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)約30%的患者可在病程中出現(xiàn)眼部癥狀，典型病變?yōu)榧毙郧捌咸涯ぱ?，多為單?cè)發(fā)病，亦可雙側(cè)交替發(fā)作，表現(xiàn)為眼痛、充血、畏光、流淚、視物模糊等；常為自限性，與AS疾病活動(dòng)無(wú)明顯相關(guān)。其他少見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟傳導(dǎo)阻滯、肺纖維化、腎淀粉樣變性和IgA腎病等。（二）體征常見(jiàn)體征為骶髂關(guān)節(jié)壓痛，Patrick（4字）試驗(yàn)陽(yáng)性，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限，胸廓活動(dòng)度減低，枕墻距及指地距＞0等?！驹\斷要點(diǎn)】（一）診斷目前臨床診斷采用1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括以下方面。1.臨床標(biāo)準(zhǔn)①腰背痛、晨僵3個(gè)月以上，疼痛隨活動(dòng)改善，休息后無(wú)緩解；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓活動(dòng)度小于同年齡和性別的正常參考值。2.放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)Ⅱ～Ⅳ級(jí)或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。3.診斷①肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者；②可能AS：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者?！据o助檢查】（一）實(shí)驗(yàn)室檢查活動(dòng)期可有血沉增快和血清C反應(yīng)蛋白升高。90%以上患者HLA-B27陽(yáng)性，HLA-B27陽(yáng)性增加診斷的可能性，陰性亦不能排除AS。類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）和抗核抗體（ANA）通常陰性。（二）影像學(xué)檢查1.X線骶髂關(guān)節(jié)X線是診斷AS的重要依據(jù)，主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)周?chē)乔治g破壞，邊緣骨質(zhì)增生硬化，隨著病情進(jìn)展關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至消失。根據(jù)紐約標(biāo)準(zhǔn)，骶髂關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)可分為5個(gè)等級(jí)：0級(jí)為正常；Ⅰ級(jí)為可疑；Ⅱ級(jí)為輕度異常，可見(jiàn)局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊，但關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅲ級(jí)為明顯異常，存在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強(qiáng)直等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上改變；Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重異常，表現(xiàn)為完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。臨床常規(guī)拍攝骨盆正位片，除可觀察骶髂關(guān)節(jié)，還便于了解髖關(guān)節(jié)、坐骨和恥骨聯(lián)合等部位的病變。脊柱的X線表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)面模糊，椎旁韌帶鈣化及骨橋形成。疾病晚期可呈特征性“竹節(jié)樣變”。2.CTCT分辨率高，層面無(wú)干擾，能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)輕微的骨侵蝕、硬化等結(jié)構(gòu)改變，較常規(guī)X線敏感性更高。3.MRI骶髂關(guān)節(jié)和脊柱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)AS中軸關(guān)節(jié)早期炎癥改變。T2壓脂像能顯示骨髓水腫等炎癥改變，T1加權(quán)像可見(jiàn)脂肪沉積、骨侵蝕、韌帶骨贅或骨橋形成等結(jié)構(gòu)改變。但MRI顯示的骨髓水腫特異性不強(qiáng)，一些生理情況、感染或代謝性疾病亦可出現(xiàn)骨髓水腫，須仔細(xì)鑒別?！捐b別診斷】AS應(yīng)與下列疾病相鑒別：1類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：AS與RA的主要區(qū)別是：(1)AS在男性多發(fā)而RA女性居多。(2)AS無(wú)一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累，RA則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。(3)AS為全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯頸椎。(4)外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對(duì)稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主；在RA則為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。(5)AS無(wú)RA可見(jiàn)的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。(6)AS的RF陰性，而RA的陽(yáng)性率占60%~95%。(7)AS以HLA-B27陽(yáng)性居多，而RA則與HLA~DR4相關(guān)。AS與RA發(fā)生在同一患者的機(jī)遇為1/10萬(wàn)~20萬(wàn)。2椎間盤(pán)突出：椎間盤(pán)脫出是引起炎性腰背痛的常見(jiàn)原因之一。該病限于脊柱，無(wú)疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過(guò)CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。3結(jié)核：對(duì)于單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變要注意同結(jié)核或其他感染性關(guān)節(jié)炎相鑒別。4彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）綜合征：該病發(fā)病多在50歲以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見(jiàn)常與AS相似。但是，該病X線可見(jiàn)韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)?？梢?jiàn)連接至少四節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無(wú)侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27陰性。根據(jù)以上特點(diǎn)可將該病和AS區(qū)別開(kāi)。5髂骨致密性骨炎：本病多見(jiàn)于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無(wú)其他異常。診斷主要依靠X線前后位平片，其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無(wú)關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，故不同于AS。6其他：AS是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的原型，在診斷時(shí)必需與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的其他脊柱關(guān)節(jié)病如銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別?！局委煛緼S主要治療目標(biāo)是通過(guò)控制炎癥和癥狀，防止或延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行性破壞，最大程度恢復(fù)軀體功能，避免遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)畸形，提高生活質(zhì)量。治療AS需要藥物與非藥物相結(jié)合。（一）非藥物治療AS患者非藥物治療包括患者教育、規(guī)律鍛煉和物理治療。AS患者應(yīng)睡稍硬的床墊，多取低枕仰臥位，保持良好姿勢(shì)，嚴(yán)格戒煙。合理堅(jiān)持體育鍛煉，針對(duì)脊柱、胸廓、髖關(guān)節(jié)的鍛煉更為有效，但須避免過(guò)度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)。其中游泳作為一種非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，對(duì)疼痛、社會(huì)功能和精神健康方面的改善優(yōu)于陸地運(yùn)動(dòng)。超聲波、磁療、熱療、電療等對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有一定效果，可選擇性使用。（二）藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs可迅速改善AS患者腰背部疼痛和晨僵癥狀，減輕關(guān)節(jié)腫痛，是AS藥物治療的一線用藥。選用NSAIDs應(yīng)個(gè)體化，使用某一種NSAIDs以最大劑量治療2～4周，如療效不明顯則應(yīng)改用其他不同類(lèi)別的NSAIDs。不推薦聯(lián)用多種NSAIDs。有高胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的患者可選用選擇性COX-2抑制類(lèi)NSAIDs。2.傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）外周關(guān)節(jié)受累患者可考慮使用傳統(tǒng)DMARDs如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等，目前未證實(shí)此類(lèi)藥物對(duì)AS中軸病變有效。3.生物制劑經(jīng)NSAIDs治療病情仍持續(xù)活動(dòng)者可考慮使用生物制劑，目前常用TNF-α抑制劑和IL-17抑制劑。不同種類(lèi)的TNF-α抑制劑治療AS療效相似。合并復(fù)發(fā)性葡萄膜炎和炎癥性腸病的AS患者可優(yōu)先使用單克隆抗體類(lèi)TNF-α抑制劑。TNF抑制劑可有效改善活動(dòng)性AS患者的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)，包括復(fù)合療效指標(biāo)、患者自述療效及影像學(xué)改變等；IL?17A抑制劑亦能有效控制AS的炎癥，改善臨床癥狀與影像學(xué)改變。目前尚無(wú)TNF抑制劑和IL?17A抑制劑治療AS的“頭對(duì)頭”對(duì)比研究，但國(guó)內(nèi)外SpA診治指南或診療規(guī)范均推薦，將TNF抑制劑和IL?17A抑制劑作為NSAIDs治療SpA無(wú)效后可選擇的生物制劑，兩者并無(wú)優(yōu)先順序。對(duì)合并復(fù)發(fā)性葡萄膜炎或炎癥性腸病的SpA患者，建議優(yōu)先使用單克隆抗體類(lèi)TNF抑制劑。如對(duì)TNF抑制劑或IL?17A抑制劑療效不佳或不耐受的AS患者，可選擇JAK抑制劑。4.JAK抑制劑JAK抑制劑如托法替布、烏帕替尼等可通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)JAK-STAT通路的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)緩解附著點(diǎn)炎和指/趾炎，用于TNF-α抑制劑或IL-17抑制劑療效不佳或不耐受患者。5.糖皮質(zhì)激素對(duì)急性葡萄膜炎、肌肉關(guān)節(jié)炎癥可考慮局部注射糖皮質(zhì)激素，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不支持全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療中軸關(guān)節(jié)病變。（三）外科治療AS患者出現(xiàn)功能受限或關(guān)節(jié)畸形顯著影響生活質(zhì)量，如頸胸椎嚴(yán)重后凸、嚴(yán)重的進(jìn)展性胸椎后凸畸形伴平視能力喪失、頑固性和持續(xù)性髖關(guān)節(jié)痛或髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位，充分藥物治療不能有效緩解病情時(shí)，可考慮行頸胸段矯形、胸腰段矯形或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)?！绢A(yù)后】AS具有很強(qiáng)的異質(zhì)性，部分患者病情反復(fù)發(fā)作、持續(xù)進(jìn)展，部分患者病情可長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)。及時(shí)、正確的治療可降低脊柱和關(guān)節(jié)畸形的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病早、髖關(guān)節(jié)受累、HLA-B27陽(yáng)性、血沉增快和C反應(yīng)蛋白持續(xù)升高是預(yù)后不良因素。此外，吸煙、診斷延遲及治療不合理者預(yù)后較差。

第五章賴特綜合征【概述】賴特綜合征(Reiter'sSyndrome)是以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征為臨床特征的一種特殊臨床類(lèi)型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，常表現(xiàn)為突發(fā)性急性關(guān)節(jié)炎并且伴有獨(dú)特的關(guān)節(jié)外皮膚粘膜癥狀。1916年Reiter描述了一個(gè)騎兵軍官出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、非淋球菌性尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征，并伴有腹瀉血便；隨后由Bauer和Engleman在1942年將上述三聯(lián)征命名為賴特綜合征。目前認(rèn)為本病有兩種形式：性傳播型和痢疾型。前者主要見(jiàn)于20~40歲年輕男性，大多數(shù)情況下是在泌尿系感染后，生殖器被沙眼衣或支原體原體感染后發(fā)生。女性、兒童和老年人賴特綜合征少見(jiàn)，他們通常在腸道細(xì)菌感染后發(fā)生，稱之為痢疾型，腸道感染多為革蘭氏陰性桿菌，包括是志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、耶爾森菌屬及彎曲桿菌屬等。賴特綜合征的發(fā)病與感染、遺傳標(biāo)記（HLA-B27）和免疫失調(diào)有關(guān)?；颊哂H屬中骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病發(fā)病數(shù)增加?；さ牟±砀淖?yōu)榉翘禺愋匝装Y。急性期有滑膜血管充血，纖維素性滲出，中性多形核白細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生。慢性期血管翳形成及軟骨侵蝕，有時(shí)伴骨溶解及新骨形成。本病多見(jiàn)于青年男性，國(guó)外的發(fā)病率在0.06%~1%不等，國(guó)內(nèi)尚無(wú)這方面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道?！九R床表現(xiàn)】全身癥狀：全身癥狀常突出，如在感染后數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、體重下降、嚴(yán)重的倦怠無(wú)力和大汗。熱型為中至高熱，每日1~2個(gè)高峰，多不受退熱藥物影響，通常持續(xù)10~40天自發(fā)緩解。關(guān)節(jié)：全部患者有關(guān)節(jié)癥狀。首發(fā)癥狀以急性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)，典型的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在尿道或腸道感染后1~6周，呈急性發(fā)病，多為單一或少關(guān)節(jié)炎，非對(duì)稱性分布，呈現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)周?chē)装Y的臘腸樣指（趾）。關(guān)節(jié)炎一般持續(xù)1~3個(gè)月，個(gè)別病例可長(zhǎng)達(dá)半年以上。主要累及膝及踝等下肢大關(guān)節(jié)，肩、腕、肘、髖關(guān)節(jié)及手和足的小關(guān)節(jié)也可累及。受累關(guān)節(jié)呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關(guān)節(jié)常有明顯腫脹及大量積液。背部不適常放射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動(dòng)時(shí)加重。韌帶及關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)的炎癥性病變是賴特綜合征病變活動(dòng)的常見(jiàn)部位。肌腱端病的典型表現(xiàn)是跟腱附著點(diǎn)腱炎。初次發(fā)病癥狀通常在3~4月內(nèi)消退，并可恢復(fù)正常，但有復(fù)發(fā)傾向。某些患者可在反復(fù)發(fā)作過(guò)程中發(fā)生關(guān)節(jié)畸型、強(qiáng)直、骶髂關(guān)節(jié)炎和/或脊椎炎。泌尿生殖道：典型患者是在性接觸或痢疾后7~14日發(fā)生無(wú)菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感，尿道口紅腫，可見(jiàn)清亮的粘液樣分泌物，也可以出現(xiàn)自發(fā)緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。陰莖龜頭和尿道口的淺小無(wú)痛性潰瘍稱為漩渦狀龜頭炎。龜頭炎的發(fā)生與尿道炎的有無(wú)或輕生無(wú)關(guān)。龜頭炎一般在幾天或最多幾周痊愈，極少數(shù)可持續(xù)幾個(gè)月。女性患者可表現(xiàn)為無(wú)癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和宮頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。皮膚粘膜：溢膿性皮膚角化癥為病變皮膚的過(guò)度角化。見(jiàn)于10%~30%的患者，其病變開(kāi)始為紅斑基底上清亮的小水皰，然后發(fā)展成斑疹，丘疹并形成角化小結(jié)節(jié)，病變常發(fā)生在足的一端，也可累及掌、跖和指甲周?chē)?、陰囊、陰莖、軀干和頭皮。疾病早期可出現(xiàn)一過(guò)性口腔淺表潰瘍，開(kāi)始表現(xiàn)為水皰，逐漸發(fā)展成淺小有時(shí)是融合的潰瘍，多為無(wú)痛性，此表現(xiàn)也可見(jiàn)于陰莖龜頭。眼：大部分患者出現(xiàn)眼征，表現(xiàn)為結(jié)膜炎、虹膜炎和角膜潰瘍。結(jié)膜炎多為輕度的無(wú)痛性發(fā)紅，分泌物增加，單側(cè)或雙側(cè)受累，2~7天消退，少數(shù)炎癥較重者可持續(xù)幾周。5%的患者出現(xiàn)虹膜炎，單側(cè)多見(jiàn)，也可雙側(cè)交替發(fā)作，持續(xù)1~2個(gè)月。其他眼征有淺層點(diǎn)狀角膜炎、角膜潰瘍，表面鞏膜炎，視神經(jīng)和球后神經(jīng)炎，以及因全眼炎所致的眼球完全破壞。其它：除上述癥狀外，還可以出現(xiàn)心臟受累（包括瓣膜病變和傳導(dǎo)異常），少數(shù)患者由于主動(dòng)脈中層病變和主動(dòng)脈根部擴(kuò)張最終發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。腎繼發(fā)性淀粉樣變性、顱神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)病、血栓性靜脈炎等少見(jiàn)。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．病原體培養(yǎng)：可行尿道拭子培養(yǎng)，有條件時(shí)可取宮頸刷洗細(xì)胞行直接熒光抗體和酶聯(lián)免疫試驗(yàn)。當(dāng)腸道癥狀不明顯或較輕微時(shí)，大便培養(yǎng)對(duì)確定誘發(fā)疾病的微生物感染有幫助，能為可疑的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎提供診斷依據(jù)。但需指出，大部分患者就診時(shí)感染已發(fā)生在數(shù)周前，病原體的培養(yǎng)往往呈陰性。2．炎癥指標(biāo)：急性期可有白細(xì)胞增高，血沉增快，CRP升高。慢性患者可出現(xiàn)輕度正細(xì)胞性貧血。補(bǔ)體水平可以增高。3．滑液與滑膜檢查：滑液有輕至重度炎性改變，滑液粘度降低，白細(xì)胞輕度至中度升高，主要為中性粒細(xì)胞，且可出現(xiàn)大巨噬細(xì)胞，內(nèi)含核塵和整個(gè)白細(xì)胞的空泡，有時(shí)稱之為賴特細(xì)胞，但它對(duì)賴特綜合征無(wú)特異性?；せ顧z顯示為非特異性炎癥改變，但通常比類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有更多的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。采用免疫組化、PCR或分子雜交技術(shù)可在滑膜和滑液里鑒定出感染因子抗原。4．HLA-B27檢測(cè)：HLA-B27抗原與中軸關(guān)節(jié)病、心臟炎和眼色素膜炎相關(guān)，因此，該抗原陽(yáng)性有助于本病的診斷。同其他脊柱關(guān)節(jié)病一樣，通常類(lèi)風(fēng)濕因子陰性和抗核抗體陰性?！痉派鋵W(xué)檢查】應(yīng)在診斷開(kāi)始照骶髂關(guān)節(jié)及受累關(guān)節(jié)和脊椎的X線相。10%的患者在疾病早期即出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎。慢性賴特綜合征患者最終約有70%出現(xiàn)單側(cè)（早期）或雙側(cè)（晚期）骶髂關(guān)節(jié)異常；非對(duì)稱性椎旁“逗號(hào)樣”骨化是賴特綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎獨(dú)特的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，多累及下3個(gè)胸椎和上3個(gè)腰椎，椎體方形變不常見(jiàn)；受累關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)間隙狹窄常見(jiàn)于足小關(guān)節(jié)，伴獨(dú)特的邊緣和絨毛狀周?chē)茄?；沿著掌指、跖趾和指趾體部出現(xiàn)線形骨周?chē)祝‰旄街c(diǎn)部位（如跟骨、坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子等處）的周?chē)琴|(zhì)疏松，糜爛和骨刺形成。即使在慢性患者，其骨密度測(cè)定多正常?！驹\斷要點(diǎn)】賴特綜合征是一種特殊類(lèi)型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，具備典型的急性關(guān)節(jié)炎、非淋球菌性尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征者確診并不困難，但由于各種表現(xiàn)可在不同時(shí)期出現(xiàn)，所以診斷有時(shí)需要數(shù)月時(shí)間。發(fā)展為慢性賴特綜合征患者，其關(guān)節(jié)炎和/或皮損的表現(xiàn)類(lèi)似銀屑病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和白塞病。對(duì)不具備典型三聯(lián)征者目前多沿用1996年Kingsley與Sieper提出的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：1．典型外周關(guān)節(jié)炎：下肢為主的非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎；2．前驅(qū)感染的證據(jù)：如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎，則實(shí)驗(yàn)室證據(jù)可有可無(wú)；如果缺乏感染的臨床證據(jù)，必須有感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；3．排除引起單或寡關(guān)節(jié)炎的其它原因，如其他脊柱關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎、萊姆病及鏈球菌反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；4．HLA-B27陽(yáng)性、賴特綜合征的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如結(jié)膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)病變等），或典型脊柱關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)（如炎性下腰痛、交替性臀區(qū)疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎確診必須具備的條件。【鑒別診斷】賴特綜合征需同多種風(fēng)濕性疾病，如急性風(fēng)濕熱、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)病的其他類(lèi)型（銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腸病性關(guān)節(jié)炎等）相鑒別。但最重要的是排除細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎。1．細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎：多為單關(guān)節(jié)炎，急性發(fā)病，常伴有高熱、乏力等感染中毒癥狀，關(guān)節(jié)局部多有比較明顯的紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，滑液為重度炎性改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常大于50,000個(gè)/ml，中性粒細(xì)胞多在75%以上?；号囵B(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)致病菌。2．急性風(fēng)濕熱：本病屬于廣義反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的范疇，患者多為醫(yī)療條件較差地區(qū)的青少年，發(fā)病比較急，起病前2~3周多有鏈球菌感染史，臨床上常有咽痛、發(fā)熱和四肢大關(guān)節(jié)為主的游走性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛消退后不遺留骨侵蝕和關(guān)節(jié)畸形，患者還常同時(shí)伴發(fā)心臟炎，檢查外周血白細(xì)胞增高，抗鏈“O”升高。3．痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)于中老年男性，最初表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，最常累及足第一跖趾關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫和劇烈疼痛，血清中血尿酸升高，滑液中有尿酸鹽結(jié)晶。4．銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病好發(fā)于中年人，起病多較緩慢，賴特綜合征主要與其五種臨床類(lèi)型中的非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎型相鑒別。此型常累及近端指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及膝和腕關(guān)節(jié)等四肢大小關(guān)節(jié)，少數(shù)可以遺留關(guān)節(jié)殘毀。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者常有銀屑病皮膚和指（趾）甲病變。5．強(qiáng)直性脊柱炎：本病好發(fā)于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可以累及外周關(guān)節(jié)，在病程的某一階段甚至可以出現(xiàn)類(lèi)似賴特綜合征的急性非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎，但患者常同時(shí)有典型的炎性下腰痛和X線相證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎。6．腸病性關(guān)節(jié)炎：本病除可有類(lèi)似賴特綜合征的急性非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎外，還伴有明顯的胃腸道癥狀如反復(fù)腹痛、膿血便、里急后重等，纖維結(jié)腸鏡檢查可以明確克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎的診斷。7．白塞病：本病基本病變?yōu)檠苎?，全身大小?dòng)靜脈均可受累。有反復(fù)口腔粘膜、生殖器潰瘍并伴眼炎。雖可有關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)炎但通常較輕。本病有較為特異的皮膚損害，如針刺反應(yīng)、結(jié)節(jié)紅斑等?？捎袆?dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成。【治療方案及原則】賴特綜合征尚無(wú)根治方法，但如能及時(shí)診斷及合理治療，可以控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物、和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。1．一般治療：口腔與生殖器粘膜潰瘍多能自發(fā)緩解無(wú)需治療。急性關(guān)節(jié)炎可臥床休息，但應(yīng)避免固定關(guān)節(jié)夾板以免引起纖維強(qiáng)直和肌肉萎縮。當(dāng)急性炎癥癥狀解后，應(yīng)盡早開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉。2．非甾類(lèi)抗炎藥：本類(lèi)藥物種類(lèi)繁多，但療效大致相當(dāng)，可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，是早期或晚期患者癥狀治療的首選（可參照類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥）。如患者年輕，又無(wú)胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其它禁忌證，吲哚美辛因其價(jià)格便宜，鎮(zhèn)痛效果好，可作為首選藥物，用法為吲哚美辛25mg，每日3次，飯后即服。但長(zhǎng)期服用有明顯胃腸道等不良反應(yīng)。對(duì)夜間痛或晨僵顯著者，睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛、雙氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、塞來(lái)昔布等。非甾類(lèi)抗炎藥的不良反應(yīng)中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見(jiàn)的有肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水鈉潴留，高血壓，及過(guò)敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每例患者的具體情況選用一種非甾類(lèi)抗炎藥物。同時(shí)使用2種或2種以上的非甾類(lèi)抗炎藥不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來(lái)嚴(yán)重后果。非甾類(lèi)抗炎藥物通常需要3個(gè)月左右，待癥狀完全控制后減少劑量以最小有效量鞏固一段時(shí)間，再考慮停藥，過(guò)快停藥容易引起癥狀反復(fù)。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類(lèi)別的非甾類(lèi)抗炎藥。在用藥過(guò)程中應(yīng)始終注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。3．免疫抑制劑：當(dāng)非甾類(lèi)抗炎藥不能控制關(guān)節(jié)炎時(shí)，可加用柳氮磺吡啶。為增加患者對(duì)柳氮磺吡啶的耐受性，一般以0.25g,每日3次開(kāi)始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，維持1~3年。劑量增至3.0g/d,療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。本品通常在用藥后4~6周起效。其不良反應(yīng)包括消化系癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）。本品與磺胺有交叉過(guò)敏現(xiàn)象，因此磺胺過(guò)敏者禁用。重癥不緩解的賴特綜合征可試用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。但在應(yīng)用中應(yīng)注意骨髓抑制等不良反應(yīng)。4．糖皮質(zhì)激素：對(duì)非甾類(lèi)抗炎藥不能緩解癥狀的個(gè)別患者可短期使用皮質(zhì)激素，但口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長(zhǎng)期治療帶來(lái)不良反應(yīng)。外用皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對(duì)溢膿性皮膚角化癥有用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素可暫時(shí)緩解膝關(guān)節(jié)和其它關(guān)節(jié)的腫脹。對(duì)足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動(dòng)以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會(huì)引起跟腱斷裂。5．抗生素：有研究發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜和滑液中持續(xù)存在微生物抗原成分，但長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素能否改進(jìn)患者的病程尚有爭(zhēng)議。國(guó)外多主張急性期患者給予抗生素治療。常用的藥物為四環(huán)素、多西環(huán)素或米諾環(huán)素等，療程一個(gè)月。對(duì)于非淋球菌（衣原體或支原體）的感染的尿道炎或?qū)m頸炎可用氧氟沙星或用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（如阿奇霉素）治療。最近一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，衣原體誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎很快得到康復(fù)，而耶爾森菌和彎曲菌引起的關(guān)節(jié)炎卻無(wú)任何進(jìn)展。另一研究顯示在衣原體感染后關(guān)節(jié)炎未發(fā)生之前進(jìn)行早期治療可以降低關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。【病程和預(yù)后】賴特綜合征的自然病程各種各樣，可能與感染的特殊微生物和宿主因素包括HLA-B27陽(yáng)性有關(guān)。大部分患者關(guān)節(jié)炎持續(xù)數(shù)周至半年，甚至更長(zhǎng)。少數(shù)患者僅有一次自限性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，或反復(fù)發(fā)作而致殘。最近有證據(jù)表明滑膜改變不顯著的衣原體感染可能是引起反復(fù)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的原因。有報(bào)道出現(xiàn)足跟痛提示預(yù)后不良。部分患者（3%）可以出現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎難以鑒別的中軸關(guān)節(jié)病。大約有20%患者出現(xiàn)外周或中軸關(guān)節(jié)炎而被迫改變職業(yè)。HLA-B27陽(yáng)性與持續(xù)的下腰痛和骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)，但與其它癥狀如外周關(guān)節(jié)炎無(wú)關(guān)。

第六章銀屑病關(guān)節(jié)炎【概述】銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriaticarthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹，關(guān)節(jié)和周?chē)浗M織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)，晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘廢。約75%PsA患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，約10%出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之后，同時(shí)出現(xiàn)者約15%。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30-50歲，無(wú)性別差異，但脊柱受累以男性較多。在美國(guó)，PsA患病率為0.1%，銀屑病患者約5%-7%發(fā)生關(guān)節(jié)炎。初步統(tǒng)計(jì)我國(guó)PsA患病率約為1.23‰?！九R床表現(xiàn)】本病起病隱襲，約1/3呈急性發(fā)作，起病前常無(wú)誘因。1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀多種多樣，除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。受累關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、晨僵和功能障礙，依據(jù)臨床特點(diǎn)分為五種類(lèi)型，60%類(lèi)型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。(1)單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎型：占70%，受累關(guān)節(jié)以膝、踝、髖等大關(guān)節(jié)為主，亦可同時(shí)累及一、二個(gè)指（趾）間關(guān)節(jié)。因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變。約1/3—1/2此型患者可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎類(lèi)型。(2)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型：占5%-10%，病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，為典型的PsA，通常與銀屑病指甲病變相關(guān)。(3)殘毀性關(guān)節(jié)型：占5%，是PsA的嚴(yán)重類(lèi)型，好發(fā)年齡為20-30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節(jié)為望遠(yuǎn)鏡式的套疊狀，關(guān)節(jié)可強(qiáng)直，畸形。常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎，皮膚病變嚴(yán)重。(4)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型：占15%，病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，可累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等。(5)脊柱關(guān)節(jié)病型：約5%，男性、年齡大者多見(jiàn)，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，常為單?cè)，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成，嚴(yán)重時(shí)可引起脊柱融合，骶髂關(guān)節(jié)模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導(dǎo)致寰椎和軸下不全脫位。近年有學(xué)者將PsA分為三種類(lèi)型:①類(lèi)似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴附著點(diǎn)炎的單關(guān)節(jié)和寡關(guān)節(jié)炎型②類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型③類(lèi)似強(qiáng)直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎)，伴有或不伴有周?chē)P(guān)節(jié)病變的脊柱病型。2.皮膚表現(xiàn)皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)，會(huì)陰，臀，臍等；皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊，園形或不規(guī)則形，表面有豐富的銀白色鱗屑、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血(Auspitz征)，該特征對(duì)銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其它炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別，皮膚病變嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度無(wú)直接關(guān)系，僅35%二者相關(guān)。3.指（趾）甲表現(xiàn)約80%PsA患者有指（趾）甲病變，而無(wú)關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變?yōu)?0%，因此指（趾）甲病變是PsA的特征。常見(jiàn)表現(xiàn)為頂針樣凹陷，炎癥遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的指甲有多發(fā)性凹陷是PsA的特征性變化，其它有甲板增厚、渾濁，色澤發(fā)烏或有白甲，表面高低不平，有橫溝及縱嵴，常有甲下角質(zhì)增生，重者可有甲剝離。有時(shí)形成匙形甲。4.其它表現(xiàn)(1)全身癥狀少數(shù)有發(fā)熱，體重減輕和貧血等(2)系統(tǒng)性損害7%-33%患者有眼部病變?nèi)缃Y(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；<4%患者出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常見(jiàn)于疾病晚期，另有心臟肥大和傳導(dǎo)阻滯等；肺部可見(jiàn)上肺纖維化；胃腸道可有炎性腸??；罕見(jiàn)淀粉樣變。(3)附著點(diǎn)炎特別在跟腱和跖腱膜附著部位。足跟痛是附著點(diǎn)炎的表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】1.癥狀和體征(1)皮膚表現(xiàn)皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據(jù)，皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后者診斷困難，細(xì)致詢問(wèn)病史，銀屑病家族史，兒童時(shí)代的滴狀銀屑病，檢查隱蔽部位的銀屑病(如頭皮，臍或肛周)和特征性放射學(xué)表現(xiàn)可提供重要線索，但應(yīng)除外其它疾病，并應(yīng)定期隨訪。(2)指(趾)甲表現(xiàn)頂針樣凹陷(>20個(gè))，指甲脫離、變色、增厚、粗糙，橫嵴和甲下過(guò)度角化等。指(趾)甲病變是銀屑病可能發(fā)展為PsA的重要臨床表現(xiàn)。(3)關(guān)節(jié)表現(xiàn)累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，以指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)