神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)疾病臨床診療規(guī)范2025年版

XX市XX大學(xué)附屬醫(yī)院臨床診療規(guī)范（2025版）科學(xué)規(guī)范的診療與操作規(guī)范是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量全面提高的重要基礎(chǔ)工作。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床實(shí)踐的深入，原有診療規(guī)范需要不斷修訂和完善，以適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境和患者需求。本次修訂工作歷時(shí)數(shù)月，匯聚了醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教研室和附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的智慧與辛勞，旨在進(jìn)一步提高臨床診療的規(guī)范性和科學(xué)性。本修訂版《診療規(guī)范》主要依據(jù)各科室病種順位，涵蓋了各臨床科室的常見病、多發(fā)病的診療流程，明確了診斷要點(diǎn)和治療原則，是我院臨床醫(yī)療工作必須遵循的準(zhǔn)則。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握，并嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行操作，以確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和臨床實(shí)踐的復(fù)雜性，本規(guī)范可能存在不足之處。我們衷心希望全體醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)反饋存在的問題，為今后的修訂提供有益參考，使之更加完善。

目錄TOC\o"1-1"\h\u23086第一章癲癇 48075第二章短暫性腦缺血發(fā)作 1112870第三章急性脊髓炎 1619278第四章帕金森病 2024445第五章運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 2719527第一節(jié)肌萎縮側(cè)索硬化 2729778第二節(jié)其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 3112712第六章重癥肌無力 345939第七章阿爾茨海默病 415150第八章單純皰疹病毒性腦炎 4816936第九章急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 53346第十章急性腦梗死 59194第一節(jié)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死 5916582第二節(jié)心源性腦栓塞 719841第三節(jié)小動(dòng)脈閉塞性腦梗死 748953第四節(jié)腦分水嶺梗死 762234第十一章偏頭痛 7922945第十二章Bell麻痹 88

第一章癲癇【概述】癲癇（epilepsy）是由多種病因引起的慢性腦部疾患，以腦部神經(jīng)元異常過度放電所致的突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。根據(jù)所侵犯神經(jīng)元的部位和放電擴(kuò)散的范圍，功能失?？杀憩F(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)功能等不同障礙，或兼而有之。每次或每種發(fā)作稱為癲癇發(fā)作（epilep-tic-seizure）,每一種癲癇發(fā)作都具有特征性的能被病人和∕或觀察者覺察到的表現(xiàn)，并且通常采用頭皮腦電圖（EEG）記錄能檢測(cè)到電生理的紊亂?！驹\斷】主要是根據(jù)發(fā)作性癥狀符合癲癇的基本特點(diǎn)（即發(fā)作性和重復(fù)性，發(fā)作性是指癥狀的出現(xiàn)和消失均為非常突然，持續(xù)時(shí)間短：數(shù)秒至數(shù)分鐘；重復(fù)性指的是第一次發(fā)作后，經(jīng)過不固定的間隔會(huì)有第二次以至多次相同的發(fā)作），參考腦電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查診斷?！捐b別診斷】1.需要與癲癇鑒別的疾病包括（1）腦氧利用率下降青紫型屏氣發(fā)作，反射性缺氧發(fā)作，暈厥，心律失常等；（2）偏頭痛；（3）短暫性腦缺血發(fā)作；（4）一過性全面遺忘癥；（5）低血糖（6）低血鈣；（7）睡眠障礙夜間恐怖，夢(mèng)游，夢(mèng)話，夢(mèng)魘，睡眠呼吸暫停，發(fā)作性睡病，磨牙癖，夜間遺尿，發(fā)作性肌張力障礙，良性嬰兒睡眠肌陣攣，睡眠肢體周期運(yùn)動(dòng)綜合征；（8）與精神障礙有關(guān)的發(fā)作假性癲癇發(fā)作，過度換氣綜合征，驚恐發(fā)作綜合征，抽動(dòng)穢語綜合征，交叉夾腿綜合癥等；（9）運(yùn)動(dòng)疾患嬰兒良性肌陣攣，良性發(fā)作性眩暈，陣發(fā)性斜頸，發(fā)作性肌張力障礙，戰(zhàn)憟反應(yīng)，驚恐反應(yīng)，面肌痙攣，眼球運(yùn)動(dòng)失用癥，抽動(dòng)等；（10）去皮層及去大腦強(qiáng)直發(fā)作。2、癲癇發(fā)作的鑒別診斷（1）部分性（局灶性、局限性）發(fā)作是指最初的臨床和腦電圖改變提示開始的神經(jīng)元激活限于一側(cè)大腦半球的某個(gè)部分的發(fā)作。無意識(shí)障礙者稱為單純部分性發(fā)作；有意識(shí)障礙者稱為復(fù)雜部分性發(fā)作。①單純部分性發(fā)作1)運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)作2)軀體感覺或特殊感覺癥狀的發(fā)作。3)有自主神經(jīng)癥狀的發(fā)作發(fā)作中僅表現(xiàn)為自主神經(jīng)癥狀的很罕見，比較常見的是作為復(fù)雜部分性發(fā)作的一部分。4）有精神癥狀的發(fā)作。②復(fù)雜部分性發(fā)作1)單純部分發(fā)作起病，繼而意識(shí)障礙。2)發(fā)作開始就有意識(shí)障礙。3）部分性發(fā)作繼發(fā)全身大發(fā)作:A單純部分性發(fā)作繼發(fā)全身大發(fā)作。B復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全身大發(fā)作。C單純部分性發(fā)作進(jìn)展為復(fù)雜部分性發(fā)作，然后繼發(fā)全身大發(fā)作。（2）全面性（全身性）發(fā)作是指第一個(gè)臨床變化提示兩側(cè)大腦半球從開始即同時(shí)受累。1）失神發(fā)作與不典型失神發(fā)作2）肌陣攣發(fā)作。3）陣攣性發(fā)作。4）強(qiáng)直發(fā)作。5）強(qiáng)直陣攣發(fā)作。6）失張力發(fā)作（起立不能性）。（3）不能分類的癲癇發(fā)作包括所有因資料不全以及迄今分類標(biāo)準(zhǔn)尚無法歸類的發(fā)作。如新生兒發(fā)作：節(jié)律性眼動(dòng)、咀嚼動(dòng)作、游泳樣動(dòng)作、顫抖、緊張、恐慌、呼吸暫停等。（4）附錄某些發(fā)作及其類型可歸于上述分類，但有其特殊性。1）反射性癲癇。2）各種誘發(fā)因素引起的發(fā)作（如飲酒、疲勞、情緒等）。3）周期性發(fā)作（如與月經(jīng)周期、睡眠覺醒周期有關(guān)的發(fā)作）。3.癲癇和癲癇綜合征的鑒別診斷（1）與部位有關(guān)的（部分性或局灶性）癲癇和癲癇綜合征。1）特發(fā)性部分性癲癇.具有中央顳區(qū)棘波的良性兒童期癲癇（BECCT）..具有枕區(qū)發(fā)放的良性兒童期癲癇。.原發(fā)性閱讀性癲癇。2)癥狀性部分性癲癇.兒童慢性進(jìn)行性局限型癲癇狀態(tài)（Kojewnikow綜合征）。.有特殊促發(fā)方式的癲癇綜合征。.顳葉癲癇。.額葉癲癇。.頂葉癲癇。.枕葉癲癇。3）隱源性癲癇推測(cè)癲癇是癥狀性，但尚未找到病因及證據(jù)。（2）全面性癲癇和癲癇綜合征1）特發(fā)性癲癇良性家族性新生兒驚厥。b良性新生兒驚厥。c良性嬰兒肌陣攣癲癇。d兒童失神癲癇。e青少年失神癲癇。f青少年肌陣攣性癲癇。g覺醒時(shí)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的癲癇。h其它未定義下的特發(fā)性全面性癲癇；不屬于上述綜合征之一，可歸于本項(xiàng)內(nèi)。特殊促發(fā)方式發(fā)作的癲癇：包括反射性癲癇及其它非特異性因素（不眠、戒酒、藥物戒斷、過度換氣等）誘發(fā)的癲癇。2）隱源性或癥狀性癲癇a、West綜合征（嬰兒痙攣）。b、Lennox-Gastaut綜合征。c、具有肌陣攣失神發(fā)作的癲癇。d、有肌陣攣性失神發(fā)作的癲癇3)、癥狀性全面性癲癇及癲癇綜合征：常見于嬰兒及兒童，特征為全面性發(fā)作，?？砂￡嚁?、強(qiáng)直、失張力及非典型失神發(fā)作幾種類型。腦電圖異常為雙側(cè)性，但規(guī)律性差，不對(duì)稱，發(fā)作間期為暴發(fā)抑制、高度節(jié)律失律、棘慢復(fù)合波或普遍性快節(jié)律。4、無特殊病因早期肌陣攣性腦病。嬰兒早期癲癇性腦病伴暴發(fā)抑制的腦電圖（大田原綜合征）。其他。1、特異性綜合征：以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)或主要特征的疾病。2、胼胝體發(fā)育不全綜合征。3、腦回發(fā)育不全-巨腦回。4、結(jié)節(jié)性硬化。5、Sture-Weber病。6、進(jìn)行性肌陣攣性癲癇（Unverricht-Lundborg?。?。7、有癲癇發(fā)作的協(xié)調(diào)障礙性小腦性肌陣攣（Ramsay-Hunt綜合征）。（3）未能判明為部分型或全面型的癲癇和癲癇綜合征。1）既有全面性發(fā)作又有部分性發(fā)作《1》新生兒發(fā)作?！?》嬰兒期嚴(yán)重肌陣攣癲癇《3》。發(fā)生于慢波睡眠時(shí)有持續(xù)性棘慢復(fù)合波的癲癇?！?》獲得性癲癇性失語（Landau-Kleffner綜合征）。）沒有明確的全身或局灶特征的癲癇許多睡眠大發(fā)作的病例不能明確全身或局灶類型?！局委煛?0%～70%左右的病人經(jīng)過合理充分的抗癲癇藥物治療，癲癇發(fā)作控制滿意。難治性癲癇約占25%，其中15%左右可以考慮通過外科手術(shù)治療。1、治療目的控制癲癇發(fā)作，改善病人生活質(zhì)量。2、治療原則(1)、抗癲癇藥物用藥決定第一次發(fā)作原則上暫不予治療，但要結(jié)合EEG所見及腦部有無器質(zhì)疾病及病人的態(tài)度等；2次以上發(fā)作，如間隔期不長，應(yīng)開始藥物治療；有明確促發(fā)因素，如熱驚厥、酒精或藥物戒斷性發(fā)作，一般不主張長時(shí)間抗癲癇治療。(2)、根據(jù)癲癇發(fā)作和癲癇綜合征類型選擇用藥1、部分性發(fā)作（單純及復(fù)雜部分發(fā)作，繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作）一線藥物：卡馬西平；二線藥物：拉莫三嗪，奧卡西平，苯妥英鈉，托吡酯，丙戊酸;2、青少年肌陣攣癲癇。一線藥物：丙戊酸；二線藥物：拉莫三嗪，托吡酯3、特發(fā)性全身強(qiáng)直～陣攣發(fā)作一線藥物：丙戊酸；二線藥物：拉莫三嗪，托吡酯4、嬰兒痙攣：一線藥物：促腎上腺皮質(zhì)激素，氨已烯酸；二線藥物：氯硝西泮，硝西泮，拉莫三嗪，托吡酯，維生素B6，唑尼沙胺。5、Lennox-Gastaut綜合征。一線藥物：托吡酯，拉莫三嗪，非氨酯；二線藥物：氯硝西泮，硝西泮，苯巴比妥，氨已烯酸，丙戊酸，唑尼沙胺（3）、盡可能單藥治療。（4）。采用合適的藥物劑量及給藥方法。3、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療癲癇持續(xù)狀態(tài)是指出現(xiàn)兩次或多次的癲癇發(fā)作而在發(fā)作之間沒有神經(jīng)功能的完全恢復(fù)；或者癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘或更長時(shí)間。是一種急癥，需要立刻積極治療。[治療原則]1、盡快中止發(fā)作，使用靜脈給藥；2、避免大量使用影響意識(shí)的藥物；3、遵循搶救治療常規(guī)，有條不紊地進(jìn)行操作；4、嚴(yán)密對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)；5、采取措施積極治療原發(fā)病，防止合并癥。[藥物選擇]1）地西泮負(fù)荷劑量為成人0.15～0.25mg/kg，兒童0.1～1.0mg/kg，最大給藥速度5mg/min。2）勞拉西泮負(fù)荷劑量為成人0.1mg/kg，兒童0.05～0.5mg/kg，最大給藥速度2mg/min，6～10分鐘起效，若不能控制發(fā)作，15分鐘后可再用一次。舌下含服，每次0.05mg/kg。3）苯妥英鈉用生理鹽水稀釋成5%的濃度靜脈注射，負(fù)荷劑量為20mg/kg，最大給藥速度50mg/min，不要用葡萄糖稀釋，用藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，發(fā)生低血壓時(shí)應(yīng)減慢給藥速度，出現(xiàn)QT間期延長和心律不齊時(shí)應(yīng)停藥。4）丙戊酸鈉負(fù)荷劑量是10～15mg/kg，之后可給予每小時(shí)1mg/kg的速度靜脈滴注。5）副醛8ml～10ml，兒童0.3ml/kg，加植物油按1～2：1的比例配制，保留灌腸。6）其他藥物10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌腸；卡馬西平、托吡酯等抗癲癎藥鼻飼，但多用于速效止驚藥之后。在上述藥物均不能控制時(shí)，在麻醉師的協(xié)助下，應(yīng)用麻醉劑，常用的有阿米妥鈉、硫噴妥鈉等。阿米妥鈉（戊巴比妥鈉）初始劑量5ml～15ml/kg，肌肉注射或稀釋后（0.1g溶于10ml葡萄糖溶液中）緩慢靜脈注射，每分鐘不超過100mg，然后以0.5mg～5mg/kg維持。硫噴妥納每次10mg～20mg/kg，配成0.5%的溶液肌肉注射，或緩慢靜脈給藥，開始2mg～4mg/kg，然后緩慢靜滴達(dá)EEG出現(xiàn)暴發(fā)抑制波形，在維持一段時(shí)間方可停藥。因?yàn)槁樽韯┮种坪粑?，所以必須備好氣管插管，而且要?yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和腦電活動(dòng)。對(duì)阿米妥類藥過敏者可用其他全身麻醉藥。[治療方案]1.2癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的治療方案時(shí)間0分鐘—方案：觀察有近期發(fā)作病史者的新一次發(fā)作和意識(shí)狀態(tài)；或觀察已持續(xù)發(fā)作10分鐘以上者發(fā)作情況，作出診斷盡快聯(lián)系EEG檢查，期間開始治療（除非還需EEG明確診斷）。時(shí)間5分鐘—方案：建立靜脈通道，并以生理鹽水維持，抽血作生化常規(guī)及抗癲癎藥血濃度等檢查，懷疑低血糖時(shí)測(cè)血糖。時(shí)間10分鐘—方案：靜推地西泮（0.15mg～0.25mg/kg，5mg/min）或勞拉西泮（0.1mg/kg，2mg/min）。時(shí)間25分鐘—方案：如果SE未停止，以50mg/min的速度靜脈注射苯妥英鈉20mg/kg，監(jiān)測(cè)血壓和心電圖如果SE仍未控制，追加5mg/kg，必要時(shí)可再追加5mg/kg，最大量30mg/kg。時(shí)間60分鐘—方案：如果SE持續(xù)存在，考慮氣管插管后靜推苯巴比妥20mg/kg（100mg/min）。時(shí)間90分鐘—方案：如SE仍繼續(xù)，開始巴比妥麻醉，用戊巴比妥5mg～15mg/kg作起始量緩慢靜脈注射，控制癲癎發(fā)作，然后以0.5～5mg/kg維持，以保持腦電圖上電活動(dòng)受到抑制，定期減慢滴藥速度觀察發(fā)作是否控制，密切監(jiān)測(cè)血壓，心電圖和呼吸功能。（4）預(yù)防復(fù)發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)控制后是否長期口服抗癲癇藥物治療，應(yīng)根據(jù)具體情況而定，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的癲癇患者或者進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)的病人，肯定需要長期規(guī)律的服用抗癲癇藥物，而對(duì)于高熱驚厥持續(xù)狀態(tài)控制后，多不需要長期抗癲癇治療。

第二章短暫性腦缺血發(fā)作【概述】短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicatack,TIA)是指腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性死的短哲性神經(jīng)功能峽發(fā)作。TA的臨床癥狀一般多在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且沒有急性腦梗死的影像學(xué)證據(jù)?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】TIA的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制主要有以下兩種類型。1.血流動(dòng)力學(xué)改變是在各種原因（如動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等）所致的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，血壓的急劇波動(dòng)和下降導(dǎo)致原來靠側(cè)支循環(huán)維持血液供應(yīng)的腦區(qū)發(fā)生的一過性缺血。血流動(dòng)力型TIA的臨床癥狀比較刻板，通常發(fā)作頻率密集，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，一般不超過10分鐘。2.微栓塞主要來源于動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶等。微栓子阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎移向遠(yuǎn)端或自發(fā)溶解時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀緩解。微栓塞型TIA的臨床癥狀多變，通常發(fā)作頻率稀疏，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般較長?！九R床表現(xiàn)】1.TIA多發(fā)生于老年人(50~70歲)，男性多于女性。2.患者多伴有高血壓、糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化和心臟病等腦血管病的危險(xiǎn)因素。3.TIA具有突發(fā)性、發(fā)作性、短暫性、可逆性的臨床特征，而臨床癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布（包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）。4.TIA的臨床表現(xiàn)具體參見本章第四節(jié)的臨床表現(xiàn)部分。此外，跌倒發(fā)作、雙眼視力障礙發(fā)作、短暫性全面遺忘是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的特殊臨床表現(xiàn)。①跌倒發(fā)作：表現(xiàn)為下肢突然失去張力而跌倒,無意識(shí)喪失,?？珊芸熳孕姓酒?是腦干下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。有時(shí)見于患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)。②雙眼視力障礙發(fā)作：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀溝支缺血導(dǎo)致枕葉視皮質(zhì)受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。③短暫性全面性遺忘(transientglobalamnesia,TGA):是一種突然起病的一過性記憶喪失，伴時(shí)間、空間定向力障礙，無意識(shí)障礙，患者的自知力存在，較復(fù)雜的皮質(zhì)高級(jí)活動(dòng)（如書寫、計(jì)算和對(duì)話等）功能保留完整，無其他的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后緩解，大多不超過24小時(shí)，遺留有完全的或部分的對(duì)發(fā)作期事件的遺忘，預(yù)后多較好。TGA的具體機(jī)制尚不完全明確，與TIA的發(fā)病機(jī)制可能存在不同之處，目前研究發(fā)現(xiàn)，癲癇等疾病也可能是其發(fā)病原因?！据o助檢查】1.常規(guī)檢查進(jìn)行血常規(guī)、血糖、血脂、同型半胱氨酸、24小時(shí)血壓等檢查以篩查高血脂、糖尿病、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、血液系統(tǒng)疾病等常見危險(xiǎn)因素,以便進(jìn)行針對(duì)性的腦血管病二級(jí)預(yù)防。2.心電圖及超聲心動(dòng)圖有助于判斷是否有心源性栓子的可能。應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)心電圖以排查有無心房顫動(dòng)；開展右心系統(tǒng)超聲造影檢查以篩查有無卵圓孔未閉。3.顱腦CT和MRITIA患者應(yīng)盡快行頭部CT和MRI檢查。頭部CT大多正常。彌散加權(quán)成像(DWI)有助于發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，是判斷是否為TIA或急性腦梗死最關(guān)鍵的檢查。灌注加權(quán)(PWI)可顯示腦局部缺血性改變。4.顱內(nèi)外血管病變檢查包括經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA及DSA檢TCD和頸動(dòng)脈超聲檢查能檢測(cè)微栓子、發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的顱內(nèi)外大動(dòng)脈并判斷其狹窄程度、評(píng)估循環(huán)的代償、了解腦血液循環(huán)狀況以及發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化斑塊并評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)。CTA和MRA是無創(chuàng)血管成像技術(shù)，可以了解腦部血管狹窄或閉塞等情況，評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的代償情況等。DSA檢查是評(píng)顱內(nèi)外血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已經(jīng)消失，故診斷主要依靠病史。中老年人突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血后的表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小后完全恢復(fù)，應(yīng)高度懷疑為TIA。如DWI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死責(zé)任病灶，在排除其他疾病后，即可診斷TIA。臨床診斷步驟：①是否為TIA;②哪個(gè)系統(tǒng)的TIA;③病因發(fā)病機(jī)制分類；④TIA危險(xiǎn)因素評(píng)估。危險(xiǎn)分層：TIA患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)高，一些臨床特征如年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間及高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素等與其卒中風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。根據(jù)以上特征定制的相應(yīng)評(píng)分可對(duì)TIA患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，常用的有ABCD評(píng)分系統(tǒng)，包括ABCD、ABCD2、ABCD3及ABCD3-I,其中最常用的為ABCD評(píng)分ABCD2分值0～3分為低危人群、4～5分為中危人群、6～7分為高危人群。2.鑒別診斷(1)部分性癲癇發(fā)作：一般表現(xiàn)為局部肢體抽動(dòng)，多起自一側(cè)口角，然后擴(kuò)展到面部或一側(cè)肢體，或者表現(xiàn)為肢體麻木和針刺感等，一般持續(xù)時(shí)間更短，腦電圖可有異常。部分性癲癇發(fā)作大多由腦局灶性病變引起，顱腦CT和MRI可能發(fā)現(xiàn)病灶。(2)良性發(fā)作性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV):在所有眩暈性疾病中，BPPV的發(fā)病率最高，其患病率隨著年齡增加而增加，女性患病率大于男性。BPPV是一種位置性眩暈，與頭位變換有關(guān)，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，多數(shù)<1分鐘。Dix-Hallpike位置試驗(yàn)有助于診斷。針對(duì)耳石的手法復(fù)位效果較好。(3)偏頭痛：以肢體運(yùn)動(dòng)障礙為先兆的先兆性偏頭痛及家族性偏癱型偏頭痛，在頭痛發(fā)作前表有短暫的(5~60分鐘)偏癱，同時(shí)可有偏身感覺障礙和/或語言障礙。但偏頭痛患者多為青少年兆后有劇烈的頭痛，頭痛性質(zhì)符合偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且多有家族史，尤其家族性偏癱型偏頭有明確的家族史。(4)其他：某些疾病偶爾也可出現(xiàn)發(fā)作性癥狀，應(yīng)注意鑒別。如多發(fā)性硬化的發(fā)作性癥狀可表現(xiàn)有構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)等；梅尼埃病表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐，伴有一側(cè)耳鳴、耳內(nèi)脹滿感，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)；某些顱內(nèi)接近皮質(zhì)或皮質(zhì)內(nèi)的占位性病變，如腦膜瘤和腦轉(zhuǎn)移癌等，可表現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常、肢體力弱或抽搐等；低血糖、高血糖、低血壓、慢性硬膜下血腫和小灶性腦出血也可能出現(xiàn)TIA的癥狀?！局委煛縏IA是急性缺血性卒中的高危因素，應(yīng)給予足夠重視，積極篩查病因及危險(xiǎn)因素，全面評(píng)估，積極給予相應(yīng)治療，同時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則。值得注意的是，患者就診時(shí)出現(xiàn)的尚未恢復(fù)的神經(jīng)功能缺損發(fā)作，即使在此之前有恢復(fù)的情況，也應(yīng)按照急性缺血性卒中謹(jǐn)慎對(duì)待，不宜盲目等待其恢復(fù)而延誤了救治時(shí)間。1.藥物治療(1)抗血小板聚集藥物：對(duì)非心源性TIA患者，建議給予抗血小板聚集治療而非抗凝治療?？寡“逡痪€藥物主要包括阿司匹林和氯吡格雷，常見的不耐受情況包括消化道及皮膚的出血事件和胃腸道功能紊亂，并應(yīng)注意氯吡格雷抵抗，對(duì)于此兩種藥物不能耐受或存在氯吡格雷抵抗的患者，也可嘗試其他種類的抗血小板藥物，如替格瑞洛、西洛他唑、吲哚布芬等。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)且ABCD2評(píng)分≥4分的非心源性TIA患者，可給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板聚集治療，雙抗治療的持續(xù)時(shí)間不超過3周。對(duì)于存在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄(70%~99%)的急性非心源性TIA患者，可考慮給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板聚集治療，雙抗治療的持續(xù)時(shí)間不超過3個(gè)月。(2)抗凝治療：在明確病因前，抗凝治療不應(yīng)作為TIA患者的常規(guī)治療。對(duì)于伴有瓣膜性心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）、風(fēng)濕性二尖瓣病變及人工機(jī)械瓣膜等的TIA患者（感染性心內(nèi)膜炎除外），建議口服華法林(warfarin)抗凝治療。參考國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)調(diào)整劑量，使INR控制在2.0~3.0。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者除了華法林也可選用新型口服抗凝藥物，例如達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。有出血傾向、消化道潰瘍、嚴(yán)重高血壓及肝腎疾病的患者慎用抗凝治療。對(duì)于存在抗凝治療禁忌或拒絕接受抗凝治療的患者，應(yīng)使用抗血小板藥物治療，并可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件。(3)其他：可應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)療法、改善循環(huán)藥物、降纖藥物（如巴曲酶、降纖酶、蚓激酶）等，但上述療法目前循證依據(jù)尚不充分，須遵循個(gè)體化原則治療。2.病因治療對(duì)TIA患者要積極查找病因，針對(duì)可能存在的腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病、吸煙、睡眠呼吸暫停綜合征、高同型半胱氨酸血癥等)進(jìn)行積極有效的干預(yù)治療。同時(shí)應(yīng)建立健康的生活飲食方式，合理運(yùn)動(dòng)、避免酗酒、適度降低體重等。3.手術(shù)和介入治療常用方法包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotidendarterectomy,CEA)和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)?！绢A(yù)后】TIA患者發(fā)生急性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般人群。TIA患者短期卒中風(fēng)險(xiǎn)很高，TIA發(fā)生后第2天、第7天、第30天和第90天內(nèi)的急性腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為3.5%、5.2%、8.0%、9.2%。因此TIA是急性腦梗死的前驅(qū)危險(xiǎn)信號(hào)，需要及時(shí)的治療和干預(yù)以最大程度降低致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)。

第三章急性脊髓炎【概述】急性脊髓炎(acutemyelitis)是指各種感染后自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性病變，又稱急性橫貫性脊髓炎，是臨床上最常見的一種脊髓炎?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】起始病因很難明確，約半數(shù)患者在脊髓癥狀出現(xiàn)前1~2周有呼吸道或消化道感染病史，但至今尚未從病變的脊髓組織內(nèi)分離出病毒，腦脊液中也未檢出病毒抗體，推測(cè)其可能與病毒感染后自身免疫反應(yīng)有關(guān)，并非直接感染所致。部分患者在疫苗接種后發(fā)病，可能與疫苗接種引起的異常免疫反應(yīng)有關(guān)。【病理】病變可累及脊髓的任何節(jié)段，以胸髓最為常見，其次為頸髓和腰髓。病灶通常為橫貫性，亦有局灶性、多灶融合或播散于脊髓多個(gè)節(jié)段。肉眼可見受累節(jié)段脊髓腫脹、質(zhì)地變軟，軟脊膜充血或有炎性滲出物。切面可見病變邊緣不清、灰質(zhì)與白質(zhì)界限不清。鏡下可見軟脊膜和脊髓內(nèi)血管擴(kuò)張、充血，血管周圍炎細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主?；屹|(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹、尼氏體溶解，并可出現(xiàn)細(xì)胞破碎、溶解、消失；白質(zhì)內(nèi)髓鞘脫失和軸索變性，可見膠質(zhì)細(xì)胞增生?！九R床表現(xiàn)】本病可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見，無明顯性別差異。發(fā)病前1~2周常有上呼吸道、消化道感染史，或預(yù)防接種史。急性起病，首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木、無力和二便障礙，可以出現(xiàn)病變部位根痛和束帶感。大多在數(shù)小時(shí)或2~3天內(nèi)癥狀進(jìn)展至高峰。1.運(yùn)動(dòng)障礙早期可出現(xiàn)脊髓休克，一般持續(xù)2~4周進(jìn)入恢復(fù)期，肢體肌力的恢復(fù)常始于下肢遠(yuǎn)端，逐步向上恢復(fù)。脊髓休克期長短取決于脊髓損害嚴(yán)重程度和有無肺部感染、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥出現(xiàn)。如果脊髓休克期后仍有腱反射減弱、肌張力降低和肌肉萎縮，提示神經(jīng)根或周圍神經(jīng)同時(shí)受累，往往預(yù)后不良。2.感覺障礙病變節(jié)段以下所有感覺障礙，在感覺平面的上緣可有感覺過敏或束帶感；輕癥患者感覺平面可不明顯。隨病情恢復(fù)感覺平面逐步下降，但常較運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)慢且差。3.自主神經(jīng)功能障礙多數(shù)患者出現(xiàn)尿失禁，部分患者因脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)受累出現(xiàn)尿潴留。病變平面以下皮膚可出現(xiàn)少汗、皮膚干燥等表現(xiàn)。4.上升性脊髓炎部分病例起病急驟，感覺障礙平面常于1~2天甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)上升至高位頸、癱瘓也由下肢迅速波及上肢和呼吸肌，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、呼吸肌麻痹，臨床上稱上升性脊髓炎?！据o助檢查】1.腦脊液檢查壓力一般正常，外觀無色透明，壓頸試驗(yàn)多通暢，極少數(shù)病例急性期局部脊髓水腫嚴(yán)重，出現(xiàn)不完全梗阻。細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量正?；蜉p度增高，糖、氯化物含量正常。2.影像學(xué)檢查MRI檢查對(duì)本病最有診斷意義，可直接顯示病變部位、范圍和形態(tài)，急性期可見病變節(jié)段脊髓增粗、腫脹，髓內(nèi)顯示斑片狀長T1、長T2異常信號(hào)（圖18-1）。必要時(shí)可行造影劑對(duì)比增強(qiáng)檢查。但MRI正常不能排除本病，個(gè)別病例可始終無異常。3.電生理檢查(1)視覺誘發(fā)電位(VEP):正常，可用于與視神經(jīng)脊髓炎及多發(fā)性硬化的鑒別診斷。(2)下肢體感誘發(fā)電位(SEP):可出現(xiàn)潛伏期延長，波幅下降或消失，提示感覺傳導(dǎo)通路損害。(3)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP):潛伏期與中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長，可作為判斷療效和預(yù)后的指標(biāo)?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷根據(jù)急性起病、病前有感染或預(yù)防接種史、迅速進(jìn)展的脊髓橫貫性損害表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液檢查和MRI檢查，排除其他疾病后可作出診斷。2.鑒別診斷(1)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病：屬于脫髓鞘疾病，除有橫貫性脊髓炎的癥狀外，還有視力下降或VEP異常，視神經(jīng)病變可出現(xiàn)在脊髓癥狀之前、同時(shí)或之后。脊髓病變常超過3個(gè)節(jié)段，大部分患者AQP4抗體檢測(cè)陽性。1)缺血性：急性起病，一般12~24小時(shí)內(nèi)達(dá)峰，出現(xiàn)病變水平相應(yīng)部位根痛，同時(shí)或隨后出現(xiàn)截癱，痛、溫覺缺失，尿便障礙，但深感覺保留，即脊髓前動(dòng)脈綜合征。(2)脊髓血管病2)出血性：臨床少見，多由外傷或脊髓血管畸形引起，起病急驟伴有劇烈背痛、肢體癱瘓和尿便障礙?？沙恃阅X脊液，MRI檢查有助于診斷。(3)急性脊髓壓迫癥：見于外傷、脊柱結(jié)核或轉(zhuǎn)移癌，椎體破壞塌陷壓迫脊髓，出現(xiàn)急性橫貫性損害。脊柱影像學(xué)檢查可見椎體破壞、椎間隙變窄或椎體寒性膿腫等改變,考慮轉(zhuǎn)移癌可行全身PET/CT檢查。(4)急性硬脊膜外膿腫：臨床表現(xiàn)與急性脊髓炎相似，但有化膿性病灶及感染病史，病變部位有壓痛，椎管有梗阻現(xiàn)象，外周血及腦脊液白細(xì)胞增高，腦脊液蛋白含量明顯升高，MRI可幫助診斷。(5)吉蘭-巴雷綜合征：與脊髓炎休克期相鑒別，病前也常有前驅(qū)感染史或疫苗接種史，多表現(xiàn)為弛緩性癱瘓(腱反射減弱、病理征陰性),但癱瘓程度遠(yuǎn)端重于近端,呈末梢型感覺障礙,可伴有腦神經(jīng)損害，腦脊液的蛋白-細(xì)胞分離及肌電圖檢查有助于診斷?！局委煛吭缙谠\斷、早期治療、精心護(hù)理及早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。1.藥物治療(1)糖皮質(zhì)激素;急性期可采用大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法,500~100mg靜脈滴注,1次/天,連用3~5天，也可用地塞米松10~20mg/d靜脈滴注，10天左右為一療程。使用上述藥物后改用潑尼松口服，按每千克體重1mg或成人每天劑量60mg,維持4~6周后逐漸減量停藥。用激素期間注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜，預(yù)防激素的副作用。(2)靜脈注射大劑量免疫球蛋白：每日用量0.4g/kg,5天為一療程。(3)抗感染藥物：合并感染者根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)與藥敏結(jié)果加用抗生素或抗病毒藥物治療。(4)B族維生素：有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。常用維生素B1100mg,1次/天，肌內(nèi)注射；維生素B12500μg,1次/天，肌內(nèi)注射或靜脈給藥。(5)其他：在急性期可選用血管擴(kuò)張藥，如煙酸、尼莫地平。神經(jīng)營養(yǎng)藥，如三磷酸腺苷、胞磷膽堿，療效未確定。雙下肢痙攣者可服用巴氯芬等。2.康復(fù)治療早期應(yīng)將癱瘓肢體保持功能位，防止肢體痙攣和關(guān)節(jié)攣縮，并進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)鍛煉和局部肢體按摩促進(jìn)肌力恢復(fù)，輔以針灸、理療等有助于康復(fù)。3.護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理，防治皮膚褥瘡、燙傷、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、尿路感染等，減少和預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)促進(jìn)疾病早期恢復(fù)有重要意義?！绢A(yù)后】取決于脊髓急性損害程度及并發(fā)癥情況。如無嚴(yán)重并發(fā)癥，多于3~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)生活自理。完全性截癱6個(gè)月后肌電圖仍為失神經(jīng)改變，MRI顯示髓內(nèi)病灶范圍大且伴軟化灶形成者預(yù)后不良。合并壓瘡、肺部感染或泌尿系統(tǒng)感染常影響恢復(fù)，遺留后遺癥。急性上升性脊髓炎和高頸段脊髓炎預(yù)后差，短期內(nèi)可死于呼吸循環(huán)衰竭。

第四章帕金森病【概述】帕金森?。≒arkinson’sdisease,PD）又稱震顫麻痹，是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。主要病理改變?yōu)橐院谫|(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的進(jìn)行性退變和路易小體形成的病理變化。紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低，多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變，主要臨床特征為靜止性震顫，肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀和睡眠障礙、嗅覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知和精神障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征。流行病學(xué)：歐美國家60歲以上帕金森病患病率達(dá)到1%，80歲以上超過4%，我國65歲以上人群患病率為1.7%，患病率隨年齡增加而升高，我國是世界上人口最多的國家，目前我國帕金森病人口達(dá)近300萬，預(yù)計(jì)到2030年患病人數(shù)將達(dá)到500萬?！九R床表現(xiàn)】帕金森病的發(fā)病年齡平均為55歲，多見于60歲以后，40歲以前相對(duì)少見。男性略多于女性。緩慢進(jìn)展。1、運(yùn)動(dòng)癥狀常始于一側(cè)肢體，逐漸累及同側(cè)下肢，再波及對(duì)側(cè)上肢及下肢。（1）靜止性震顫：常為首發(fā)癥狀，靜止時(shí)出現(xiàn)或增強(qiáng)，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，緊張或激動(dòng)時(shí)加劇，入睡后消失。震顫頻率大約4～6Hz，典型的呈“搓丸樣”動(dòng)作，也可以表現(xiàn)為姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫。（2）肌強(qiáng)直：即當(dāng)患者處于放松體位時(shí)，屈肌和伸肌張力同時(shí)增高。四肢及頸部主要關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)緩慢。，可以是鉛管樣強(qiáng)直，如伴有震顫，可以是齒輪樣強(qiáng)直，也可累及四肢、軀干，頸部以及面部，肩帶肌和骨盆帶肌肉受累更顯著。由于這些肌肉的強(qiáng)直，常出現(xiàn)特殊的姿態(tài)，頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)曲屈，前臂內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)伸直（路標(biāo)手），下肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)略彎曲。（3）運(yùn)動(dòng)遲緩：：即運(yùn)動(dòng)緩慢，以及在持續(xù)運(yùn)動(dòng)中，運(yùn)動(dòng)幅度或速度的下降或者逐漸出現(xiàn)遲疑、猶豫或暫停。早期以手指靜息動(dòng)作（如解或扣紐扣、系鞋帶等動(dòng)作）的緩慢、逐漸發(fā)展成全面行隨意運(yùn)動(dòng)減少、遲鈍，晚期因合并肌張力增高致起床、翻身均困難。查體可見“面具臉”、“小寫癥”）等。（4）姿勢(shì)步態(tài)與平衡障礙：最初表現(xiàn)為上肢擺動(dòng)減少或消失，下肢拖曳。隨病情進(jìn)展出現(xiàn)步幅變小、步伐變慢，啟動(dòng)困難，啟動(dòng)、轉(zhuǎn)彎時(shí)尤為明顯，自坐位、臥位起立時(shí)困難。有時(shí)邁步后以極小的步伐越走越快，不能及時(shí)止步或轉(zhuǎn)彎，稱為慌張步態(tài)或前沖步態(tài)。有時(shí)行走中步伐突然變小或停止，好似雙腳突然粘在地上，不能動(dòng)彈，成為“凍結(jié)”現(xiàn)象。2、非運(yùn)動(dòng)癥狀可疑早于或伴隨運(yùn)動(dòng)癥狀而發(fā)生。（1）感覺障礙：早期可出現(xiàn)嗅覺減退，中晚期可出現(xiàn)肢體麻木、疼痛。（2）睡眠障礙：失眠、快速眼動(dòng)睡眠行為障礙（RBD）、日間嗜睡（EDS）、不寧腿綜合征（RLS）等。（3）自主神經(jīng)功能障礙：直立性低血壓（OH）、便秘、多汗、脂溢性皮炎、流涎、性功能障礙、排尿障礙等。（4）精神和認(rèn)知障礙：多達(dá)半數(shù)患者伴有抑郁，其次伴有焦慮、癡呆/認(rèn)知障礙、幻覺、沖動(dòng)控制障礙（ICD）、淡漠等?！据o助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查均無異常。少數(shù)患者可有基因突變；腦脊液和唾液中α-突觸核蛋白、DJ-1蛋白含量增高，腦脊液中的高香草酸（HVA）含量降低。2、嗅覺測(cè)試嗅覺測(cè)試可發(fā)現(xiàn)嗅覺減退。3、影像學(xué)檢查：（1）、黑質(zhì)超聲：可發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)回聲異常增強(qiáng)。（2）、心臟間碘芐胍（MIBG）閃爍照相術(shù)可顯示PD患者心臟交感神經(jīng)元分布下降（心臟去交感神經(jīng)支配）。（3）正電子反射斷層掃描（PET）或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）檢查早期甚至臨床前驅(qū)期既能顯示異常，有較高的診斷價(jià)值?！驹\斷】1、診斷中國帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）。（1）必備條件：①運(yùn)動(dòng)遲緩；②至少存在下列1向：肌強(qiáng)直或靜止性震顫。（2）支持標(biāo)準(zhǔn)：①患者對(duì)多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效。②出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥③臨床體檢觀察到單個(gè)肢體的靜止性震顫(既往或本次檢查)。④輔助檢測(cè)：在嗅覺減退或喪失，或頭顱超聲顯示黑質(zhì)異常高回聲(>20mm2)，或心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確的小腦性共濟(jì)失調(diào)，或者小腦性眼動(dòng)異常(持續(xù)的凝視誘發(fā)的眼震、巨大方波跳動(dòng)、超節(jié)律掃視)。②出現(xiàn)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者向下的垂直性掃視選擇性減慢。③在發(fā)病后5年內(nèi)，患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語。④發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。⑤多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導(dǎo)的帕金森綜合征，其劑量和時(shí)程與藥物性帕金森綜合征相一致。⑥盡管病情為中等嚴(yán)重程度(即根據(jù)MDS-UPDRS，評(píng)定肌強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)遲緩的計(jì)分大于2分)，但患者對(duì)高劑量(不少于600mg/d)左旋多巴治療缺乏顯著的治療應(yīng)答。⑦存在明確的皮質(zhì)復(fù)合感覺喪失(如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實(shí)體辨別覺損害)，以及存在明確的肢體觀念運(yùn)動(dòng)性失用或進(jìn)行性失語。⑧分子神經(jīng)影像學(xué)檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。⑨存在明確可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基于全面診斷評(píng)估，由專業(yè)醫(yī)師判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森?。?）警示征象（支持診斷其他疾?。喊l(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，以至于需要經(jīng)常使用輪椅。②運(yùn)動(dòng)癥狀或體征在發(fā)病后5年內(nèi)或5年以上完全不進(jìn)展，除非這種病情的穩(wěn)定是與治療相關(guān)。③發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)球麻痹癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重的發(fā)音困難、構(gòu)音障礙或吞咽困難(需進(jìn)食較軟的食物，或通過鼻胃管、胃造瘺進(jìn)食)。④吸氣性呼吸功能障礙，指日間或夜間吸氣樣喘鳴和或頻繁的吸氣現(xiàn)象。⑤發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括：(1)體位性低血壓，即在站起后3min內(nèi)，收縮壓下降至少30mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或舒張壓下降至少20mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾?。?2)發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長期存在的低容量壓力性尿失禁)，且不是簡單的功能性尿失禁(如不能及時(shí)如廁)。對(duì)于男性患者，尿潴留必須不是由前列腺疾病所致，且伴發(fā)勃起障礙。⑥發(fā)病后3年內(nèi)由于平衡障礙導(dǎo)致反復(fù)(>1次/年)跌倒。⑦發(fā)病后10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。⑧發(fā)病后5年內(nèi)不出現(xiàn)任何一種常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括嗅覺減退、睡眠障礙(睡眠維持性失眠、日間過度嗜睡、快動(dòng)眼期睡眠行為障礙)、自主神經(jīng)功能障礙(便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓)、精神障礙(抑郁、焦慮、幻覺)。⑨出現(xiàn)其他原因不能解釋的錐體束征。⑩起病或病程中表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性的帕金森綜合征癥狀，沒有任何側(cè)別優(yōu)勢(shì)，且客觀體檢亦未觀察到明顯的側(cè)別性。臨床確診的帕金森病需要具備：①不存在絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)；②至少存在兩項(xiàng)支持性標(biāo)準(zhǔn)；③沒有警示征象。臨床很可能等帕金森病需要具備：①不存在絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)；②如果出現(xiàn)警示征象則需要通過支持標(biāo)準(zhǔn)來抵消：如果出現(xiàn)1條警示征象，必須滿足至少1條支持性標(biāo)準(zhǔn)抵消；如果出現(xiàn)2條警示征象，必須滿足至少2條支持性標(biāo)準(zhǔn)抵消；如果出現(xiàn)2條以上警示征象，則診斷不成立。帕金森病診斷流程：【鑒別診斷】（1）繼發(fā)性帕金森綜合征：腦炎后帕金森綜合征、血管性帕金森綜合征、藥物性帕金森綜合征、中毒性帕金森綜合征、外傷性帕金森綜合征（2）帕金森疊加綜合征：皮質(zhì)基底節(jié)變性/綜合征（CBD/CBS）、多系統(tǒng)萎縮（MSA）、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、路易體癡呆（DLB）。（3）其他：特發(fā)性震顫、抑郁癥等?！局委煛?.治療原則：（1）綜合治療：包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、手術(shù)治療、心理疏導(dǎo)與照料護(hù)理等。（2）用藥原則：①總體目標(biāo)：有效改善癥狀，提高工作能力和生活質(zhì)量。提倡早診斷、早期治療；②強(qiáng)調(diào)個(gè)體化；③避免、推遲或減少藥物的副作用盒運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物急性副作用，力求實(shí)現(xiàn)“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床療效”，可避免和降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生率。2.PD的治療藥物：（1）抗膽堿能藥物：阻斷乙酰膽堿作用，如：苯海索。（2）促進(jìn)多巴胺釋放藥物：金剛烷胺。（3）復(fù)方左旋多巴：轉(zhuǎn)化為多巴胺，如美多芭、息寧。（4）多巴胺受體（DR）激動(dòng)劑：麥角類（已不主張應(yīng)用）：溴隱亭、卡麥角林等非麥角類：普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾緩釋片、羅替高汀、阿撲嗎啡等。（5）B型單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑：司來吉蘭、雷沙吉蘭。（6）兒茶酚-o-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：恩他卡朋、托卡朋。3.非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療（1）神經(jīng)精神癥狀：①抑郁與焦慮PD抑郁：首選普拉克索或文拉法辛；舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭對(duì)PD抑郁雖證據(jù)不足，因不良反應(yīng)較輕；非藥物干預(yù)認(rèn)知行為治療（CBT）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）可能有效。PD伴焦慮：如同時(shí)合并抑郁，可參照抗抑郁治療；如中等程度焦慮，可使用苯二氮卓類藥物，如勞拉西泮或地西泮。②精神癥狀：首先據(jù)抗PD藥物誘發(fā)PD精神病性障礙的概率，依次逐漸減量或停用：抗膽堿藥、金剛烷胺、MAO-B、DAs和復(fù)方左旋多巴?？蛇x喹硫平、氯氮平。③癡呆/認(rèn)知障礙：避免應(yīng)用抗膽堿能藥物，卡巴拉汀，多奈哌齊或加蘭他敏。④沖動(dòng)控制障礙（ICD）：認(rèn)知行為治療（CBT）⑤淡漠：卡巴拉汀，STN-DBS手術(shù)后出現(xiàn)，可加用吡貝地爾。（2）自主神經(jīng)功能障礙①體位性低血壓（OH）：優(yōu)化治療方案、非藥物干預(yù)、藥物治療（米多君、屈西多巴）。②慢性便秘：調(diào)整生活方式、停用減少抗膽堿能藥、藥物治療。③藥物相關(guān)的納差、惡心、嘔吐:調(diào)整服藥方式、藥物治療④流涎:咀嚼口香糖或口含果糖:藥物治療（肉毒毒素注射。⑤泌尿功能障礙:排除其他相關(guān)疾病、藥物治療（索利那新、托特羅定）。（3）睡眠障礙：①失眠：調(diào)整藥物、規(guī)范服藥時(shí)間、睡眠衛(wèi)生、加用安眠類藥物、伴有OSA的失眠者，可選持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。②日間過度嗜睡（EDS）和睡眠發(fā)作：明確EDS的原因、可試用莫達(dá)非尼。③快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為障礙（RBD）：首先去除潛在影響因素（如SSRIs、SNRIs、MAO-BI）、可選氯硝西泮、褪黑素。（4）疼痛：PD病人疼痛主要有五種，分別是：中樞性疼痛、肌肉骨骼疼痛、神經(jīng)根疼痛、靜坐不能性疼痛、痙攣性疼痛。首先排除其他原因所致疼痛（骨關(guān)節(jié)?。慌袛嗵弁词欠衽c癥狀波動(dòng)有關(guān)，可調(diào)整抗PD藥物以延長“開期”可選用阿片類藥物對(duì)癥治療；同時(shí)可以進(jìn)行非藥物治療：經(jīng)顱磁刺激、腦深部刺激術(shù)等。（5）疲勞：識(shí)別可能引起疲勞的原因；可試用雷沙吉蘭。4.手術(shù)治療：中晚期患者長期藥物治療出現(xiàn)藥效減退、癥狀波動(dòng)和異動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，通過藥物調(diào)整也無法解決時(shí)，可嘗試適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。手術(shù)方式：神經(jīng)核毀損術(shù)、腦深部電刺激術(shù)（DBS）。注意：手術(shù)僅能改善癥狀，不能根治。手術(shù)并非所有患者都有效；不作為首選治療5.中醫(yī)、康復(fù)及心理治療：物理治療、運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、語言治療、心理治療等。6.人工智能及移動(dòng)技術(shù)：遠(yuǎn)程醫(yī)療、可穿戴設(shè)備、智能手機(jī)應(yīng)用和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等。

第五章運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病【概述】運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(motorneurondisease,MND)是一系列以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害為突出表現(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要包括4種臨床類型：肌萎縮側(cè)索硬化、進(jìn)行性肌萎縮、進(jìn)行性延髓麻和原發(fā)性側(cè)索硬化，以第一種最為常見。多為中老年發(fā)病，中位生存期為3~5年，亦有少數(shù)病程較長者，男性多于女性。年發(fā)病率約為1.62/10萬，患病率約為2.97/10萬。MND通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展，偶見亞急性進(jìn)展者。由于損害部位的不同，臨床表現(xiàn)為肌無力肌萎縮和錐體束征的不同組合，通常感覺系統(tǒng)和括約肌功能不受累。損害僅限于脊髓前角細(xì)胞，表現(xiàn)為無力和肌萎縮而無錐體束征者，為進(jìn)行性肌萎縮；單獨(dú)損害延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核而表現(xiàn)為咽喉肌和舌無力、萎縮者，為進(jìn)行性延髓麻痹；僅累及錐體束而表現(xiàn)為無力和錐體束征者為原發(fā)性側(cè)索硬化：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元均有損害，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和錐體束征者，則為肌萎縮側(cè)索硬化。但不少病先出現(xiàn)一種類型的表現(xiàn)，隨后又出現(xiàn)另一類型的表現(xiàn)，最后演變成肌萎縮側(cè)索硬化。第一節(jié)肌萎縮側(cè)索硬化【概述】肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophiclateralsclerosis,ALS)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病最常見的類型。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元均受累，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和錐體束征，通常感覺系統(tǒng)和括約肌功能不受累?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】關(guān)于ALS的病因和發(fā)病機(jī)制，目前較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是，在遺傳背景基礎(chǔ)上的氧化損害和興奮性毒性作用共同損害了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，主要影響了線粒體和細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu)和功能ALS大多為散發(fā)，5%~10%的患者有家族史，遺傳方式主要為常染色體顯性遺傳。常見的致病基因包括超氧化物歧化酶1(superoxidedismutase1，SOD-1)基因、TARDNA結(jié)合蛋白(TARDNAbindingprotein,TARDBP)基因。其他可能的因素包括感染和免疫、金屬元素、營養(yǎng)障礙和興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用等。【病理】肉眼可見脊髓萎縮變細(xì)。光鏡下大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的錐體細(xì)胞發(fā)生變性、脫失；脊髓前細(xì)胞變性脫失以頸髓明顯，胸腰髓次之；腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核中以舌下神經(jīng)核變性最為突出，疑核、三又神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、迷走神經(jīng)背核和面神經(jīng)核也有變性改變，動(dòng)眼神經(jīng)核很少累及。病變部位可見不同程度的膠質(zhì)增生，吞噬活動(dòng)不明顯。脊神經(jīng)前根和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根繼發(fā)性變細(xì)，出現(xiàn)脫髓鞘和軸突變性。殊染色示受累神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)可見泛素化包涵體,其主要成分為TDP-43,是ALS的特征性病理改變肌肉呈現(xiàn)失神經(jīng)支配性萎縮?！九R床表現(xiàn)】發(fā)病年齡在30~60歲,多數(shù)50歲以上發(fā)病,男性多于女性,呈典型的上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)損害的臨床特征。1.早期癥狀(1)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀；常見首發(fā)癥狀為一側(cè)或雙側(cè)手指活動(dòng)笨拙、無力，隨后出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，以大、小魚際肌，骨間肌，蚓狀肌為明顯，雙手可呈鷹爪形，逐漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群隨著病程的延長，肌無力和萎縮擴(kuò)展至軀干和頸部，最后累及面肌和咽喉肌。少數(shù)病例肌萎縮和無力從下肢或軀干肌開始。受累部位常有明顯肌束顫動(dòng)。(2)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀：雙上肢肌萎縮，肌張力不高，但腱反射亢進(jìn)，Hoffmann征陽性；雙下肢整攣性癱瘓，肌萎縮和肌束顫動(dòng)較輕，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性。發(fā)生在本病的晚期,在少數(shù)病例可為首發(fā)癥狀。舌肌常先受累,表現(xiàn)為舌肌萎縮、肌束顫動(dòng)和伸舌無力。隨后出現(xiàn)聘、咽、喉、咀嚼肌萎縮無力，以致患者構(gòu)音不清，吞咽無力時(shí)有皮質(zhì)受操改有顯，眼外肌一般不受影響。2.晚期癥狀延髓麻痹一般發(fā)生在本病的晚期，在少數(shù)病例可為首發(fā)。【輔助檢查】1.肌電圖有很高的診斷價(jià)值，呈典型的神經(jīng)源性損害。AMS患者往往在延髓、頸、胸與腰骶不同神經(jīng)節(jié)段所支配的肌肉出現(xiàn)進(jìn)行性失神經(jīng)支配和慢性神經(jīng)再生支配現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下可見纖顫電位、正銳波、小力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限增寬、波幅增大、多相波增加，大力收縮時(shí)募集，單純相：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢可能出現(xiàn)合肌肉動(dòng)作電CMAP)波幅減低，較少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查多無異常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血清肌酸激酶活性正?；蛘咻p度增高。須行腫瘤標(biāo)志物、自身免疫抗體等檢測(cè)除外其他原因引起的ALS綜合征。腰穿壓力正?；蚱?，腦脊液檢查正常或蛋白有輕度增高。3.影像學(xué)檢查顱腦MRI和頸椎、腰椎MRI主要用于鑒別診斷，除外其他結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致的錐體束或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害。4.肌肉活檢可見神經(jīng)源性肌萎縮的病理改變?！驹\斷】世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟于1994年在西班牙首次提出該病的ElEscorial診斷標(biāo)準(zhǔn)，2000年又發(fā)表了此標(biāo)準(zhǔn)的修訂版，在臨床中廣泛應(yīng)用。2019年制定了新的黃金海岸(GoldCoast)標(biāo)準(zhǔn)，但仍須進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。修訂版的EIEscorial診斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下1.診斷ALS必須符合以下3點(diǎn)。(1)臨床、電生理或病理檢查顯示下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的證據(jù)(2)臨床檢查顯示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的證據(jù)(3)病史或檢查顯示上述癥狀或體征在一個(gè)部位內(nèi)擴(kuò)展或者從一個(gè)部位擴(kuò)展到其他部位2.同時(shí)必須排除以下2點(diǎn)(1)電生理或病理檢查提示患者有可能存在導(dǎo)致上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的其他疾病(2)神經(jīng)影像學(xué)提示患者有可能存在導(dǎo)致上述臨床或電生理變化的其他疾病3.根據(jù)臨床證據(jù)的充足程度，可以進(jìn)一步對(duì)ALS進(jìn)行分級(jí)診斷（表12-1）表12-1修訂的ElEscorial肌萎縮側(cè)索硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷確定性臨床特點(diǎn)確診的ALS：至少有3個(gè)部位的上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的體征很可能的ALS：至少有2個(gè)部位的上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的體征，而且，某些上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征必須位于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征近端（之上）實(shí)驗(yàn)室支持很可能的ALS：只有1個(gè)部位的上，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的體征或一個(gè)部位的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的體征，以及肌電圖顯示的至少兩個(gè)部位的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的證據(jù)可能的ALS：只有1個(gè)部位的上，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的體征，或有2處或以上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的體征；或者下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征位于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征近端（之上）注:將ALS神經(jīng)元變性的部位分為4個(gè):延髓、頸髓、胸髓、腰低髓。【鑒別診斷】1.頸椎病或腰椎病頸椎病可有手部肌肉萎縮，壓迫脊髓時(shí)還可出現(xiàn)下肢腱反射亢進(jìn)、雙側(cè)病反射性等上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的癥狀和體亦可性進(jìn)行性配兩者別有時(shí)圍但頸椎病的肌萎縮常局限于上肢，多見手肌萎縮，不像ALS那樣廣泛，常伴上肢或肩部疼痛，客觀檢查常有感覺障礙，可有括約肌障礙，無延髓麻痹表現(xiàn)；腰椎病也常局限于單下肢，伴有腰或腿部疼痛胸鎖乳突肌及胸椎椎旁肌針極肌電圖檢查無異常。頸椎X線片、CT或MRI顯示頸椎骨質(zhì)增生、椎間孔變窄、椎間盤變性或脫出，甚至脊膜囊受壓，有助于鑒別。對(duì)于老年人，頸椎病同時(shí)合并腰椎病時(shí)。臨床表現(xiàn)和肌電圖更易與ALS混淆，此時(shí)后者胸椎椎旁肌針極肌電圖異常自發(fā)電位有助于鑒別。2.多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocalmotorneuropathy,MMN)呈慢性進(jìn)展的局灶性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，推測(cè)是與抗神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)抗體相關(guān)的自身免疫性疾病。MMN臨床表現(xiàn)多為非對(duì)稱性肢體無力、萎縮、肌束顫動(dòng)，而感覺受累很輕，腱反射可以保留。節(jié)段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定可顯示有多處性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯，血清抗GM1抗體滴度升高，靜脈注射大劑量免疫球蛋白有效，可與之鑒別。3.脊髓性肌萎縮(spinalmuscularatrophy.SMA)大部分隱性遺傳，與5號(hào)染色體上的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因相關(guān)。臨床上以進(jìn)行性對(duì)稱性近端肌無力萎縮為主要表現(xiàn)，選擇性累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，沒有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累。4.其他還需要鑒別的疾病包括：頸段脊髓腫瘤，可有上肢肌萎縮和四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)病理反射陽性。但一般無肌束顫動(dòng)，常有神經(jīng)根痛和傳導(dǎo)束性感覺障礙。腰穿可發(fā)現(xiàn)椎管阻塞，腦脊液蛋白含量增高。CT或MRI顯示椎管內(nèi)占位性病變有助于確診。延髓和脊髓空洞癥，臨床上也常有手小肌肉萎縮，肌束顫動(dòng)，可進(jìn)展為真性延髓性麻痹，也可出現(xiàn)錐體束征。但臨床進(jìn)展緩慢，常合并他畸形，且有節(jié)段性分離性感覺障礙，MRI可顯示延髓或脊髓空洞，有助于鑒別?！局委煛咳詿o有效治愈手段，治療旨在改善患者生活質(zhì)量、延緩病情發(fā)展。除藥物治療外，還括營養(yǎng)管理、呼吸支持和對(duì)癥治療等。1.藥物治療利魯唑通過穩(wěn)定電壓門控鈉通道的非激活狀態(tài)、抑制突觸前谷氨酸釋放、激活觸后谷氨酸受體以促進(jìn)谷氨酸的攝取等發(fā)揮作用，可以在一定程度上延緩病情發(fā)展，能延緩病程長延髓麻痹患者的生存期。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明自由基清除劑依達(dá)拉奉可延緩部分ALS患者的病進(jìn)展。2.其他治療包括針對(duì)吞咽、呼吸、構(gòu)音、痙攣、疼痛和營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療吞咽困難者應(yīng)鼻飼飲食，有呼吸衰竭者可行氣管切開并機(jī)械通氣。在對(duì)癥治療的同時(shí)，要充分注意物可能發(fā)生的不良反應(yīng)。【預(yù)后】ALS患者的預(yù)后差，病情呈持續(xù)性進(jìn)展，多于5年內(nèi)死于呼吸肌麻痹或肺部感染，生存期長者可達(dá)10余年甚至更長時(shí)間。在此期間患者不僅承受著疾病的困擾，更面臨著巨大的心理力。醫(yī)務(wù)工作者不僅要專注于疾病的診療，更要關(guān)注患者的心理與精神狀態(tài)，在臨床診療中注意愛作意識(shí)，在工作中施以人文關(guān)懷。第二節(jié)其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病除肌萎縮側(cè)索硬化外，還包括進(jìn)行性肌萎縮、進(jìn)行性延髓麻痹、原發(fā)性側(cè)索硬化以及特殊類型（連枷臂綜合征、連枷腿綜合征、ALS疊加綜合征等）。根據(jù)中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重的病程，臨床主要表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致肌無力、肌萎縮、肌束震顫、延髓麻痹及錐體束征的不同組合，無感覺障礙，肌電圖呈神經(jīng)源性損害，腦脊液正常，影像學(xué)無異常等特征，一般不難作出臨床診斷。一、進(jìn)行性肌萎縮進(jìn)行性肌萎縮(progressivemuscularatrophy,PMA)的發(fā)病年齡在20~50歲，多在30歲左右，略早于ALS,男性較多。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性主要累及脊髓前角細(xì)胞，或可能影響腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的癥狀和體征。首發(fā)癥狀常為單手或雙手小肌肉萎縮、無力，逐漸累及前臂、上臂及肩胛帶肌群。少數(shù)病例肌萎縮可從下肢開始。受累肌肉萎縮明顯，肌張力降低，可見肌束顫動(dòng)，腱腱反射減弱，病理反射陰性。一般無感覺核括約肌功能障礙。二、進(jìn)行性延髓麻痹進(jìn)行性延髓麻痹(progressivebulbarpalsy,PBP)少見，發(fā)病年齡較晚，多在40歲或50歲以后起病。表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)音不清聲音春咽準(zhǔn)飲木論，無力明裝有使動(dòng)，唇肌、咽喉肌萎縮，咽反射消失。有時(shí)同時(shí)損害雙側(cè)皮質(zhì)腦干束，出現(xiàn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑、下頜反射亢進(jìn)，從面真性和假性延葡麻共存。病情進(jìn)展校、多在12年內(nèi)因呼吸肌麻典或成部感來面死亡。三、原發(fā)性側(cè)索硬化原發(fā)性側(cè)索硬化(primarylateralsclerosis,PLS)在臨床上罕見。多在中年以后發(fā)病，起病隱襲。常見首發(fā)癥狀為雙下肢對(duì)稱性僵硬、乏力，行走呈剪刀步態(tài)。緩慢進(jìn)展，逐漸累及雙上肢。四肢肌張力呈痙攣性增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，一般無肌萎縮和肌束顫動(dòng)，感覺無障礙，括約肌功能不受累。如雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，可出現(xiàn)假性延髓麻痹表現(xiàn)。進(jìn)展較ALS慢，可存活較長時(shí)間。四、特殊類型的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病1.連枷臂綜合征(flailarmsyndrome,FAS)/連枷腿綜合征(flaillegsyndrome,FLS)表現(xiàn)為單純上肢/下肢的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，主要表現(xiàn)為近端無力和萎縮，癥狀進(jìn)行性發(fā)展；病程中可以出現(xiàn)上肢/下肢的病理反射陽性（如Hoffmann征、Babinski征等）；癥狀局限在上肢/下肢持續(xù)12個(gè)月以上。2.ALS疊加綜合征既往認(rèn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一種純運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的疾病，沒有認(rèn)知、感覺系統(tǒng)、錐體外系及自主神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)。但是，臨床觀察確實(shí)發(fā)現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以外的表現(xiàn)，如認(rèn)知功能障礙。基于臨床表現(xiàn)、病理生理改變(TDP-43是ALS和額顳葉變性的共同病理改變)以及基因診斷(C9orf72基因中的非編碼GGCCCC六核酸重復(fù)序列擴(kuò)增與ALS和額顳葉變性相關(guān))等方面的證據(jù)證實(shí)FTLD-MND是一個(gè)連續(xù)的疾病過程。因此目前額顳葉變性(FTLD),運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)及FTLD-MND被稱為FTLD-MND疾病譜。此外、少數(shù)患者存在錐體外系癥狀感覺異常.胱直腸功能障礙和外肌運(yùn)動(dòng)障等，通常將件有這表現(xiàn)的AS稱為A疊加綜合征。

第六章重癥肌無力【概述】重癥肌無力（MyastheniaGravis,MG）是由自身抗體介導(dǎo)的獲得性神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscularjunctionNMJ）傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變部位在神經(jīng)機(jī)頭接頭的突觸后膜，主要由該膜上的AChR受到損害導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力和易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，休息和應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀明顯減輕。其發(fā)病率為（0.8-1）/10萬，患病率約為（15-25）/10萬?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】重癥肌無力是一種獲得性自身免疫疾病，主要與自身抗體介導(dǎo)的突觸后膜乙酰膽堿受體（acetylcholinereceptor，AChR）損害有關(guān)，本病主要有AChR抗體介導(dǎo)，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力。本病主要由體液免疫介導(dǎo)，其主要發(fā)病機(jī)制：①AChR抗體直接競爭性抑制或間接干擾Ach與AChR的結(jié)合；②與AChR結(jié)合的AChR抗體通過激活補(bǔ)體而使AChR降解盒結(jié)構(gòu)改變；③AChR內(nèi)吞機(jī)制使突觸后膜上的AChR絕對(duì)數(shù)目減少、突觸后膜褶皺破壞。近年來研究發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)MG患者由肌肉特異性受體酪氨酸肌酶（MuSK）和低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4（LRP4）抗體介導(dǎo)，影響了AChR的聚集，進(jìn)而影響AChR功能，導(dǎo)致突觸后膜不能產(chǎn)生足夠的終板電位使肌纖維去極化產(chǎn)生傳導(dǎo)性興奮，出現(xiàn)突觸后膜傳遞障礙性肌無力?！静±怼?.胸腺80%以上的患者胸腺重量增加，淋巴濾泡增生，生發(fā)中心增多。10%-20%合并胸腺瘤。2.神經(jīng)肌肉接頭突觸間隙增寬，突觸后膜褶皺變淺并且數(shù)量減少。免疫電鏡可見突觸后膜AchR明顯減少以及IgG-C3-AchR結(jié)合的免疫復(fù)合物沉淀。3.肌肉組織少數(shù)患者肌肉組織的肌內(nèi)衣小血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤，稱為“淋巴漏”?！九R床表現(xiàn)】任何年齡均可發(fā)病。發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰：20-40歲發(fā)病者女性多見；40-60歲發(fā)病者男性多見，多合并胸腺瘤。常見誘因有感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠和分娩等。（一）臨床特征1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞肌肉連續(xù)收縮后出現(xiàn)無力，休息后緩解。常在下午或傍晚肌無力加重，晨起或休息后減輕，此種疲勞現(xiàn)象稱為“晨輕暮重”。2.受累肌的分布和臨床表現(xiàn)全身骨骼肌均可受累，多以腦神經(jīng)支配的肌肉最先受累。①首發(fā)癥狀常為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹，出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視。重癥眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限，甚至眼球固定；②若累及面部肌肉和口咽肌則出現(xiàn)表情淡漠、苦笑面容、說話鼻音，連續(xù)進(jìn)食出現(xiàn)咀嚼無力、飲水嗆咳、吞咽困難；③若胸鎖乳突肌盒斜方肌受累則出現(xiàn)頸軟、抬頭困難及轉(zhuǎn)頸、聳肩無力；④四肢肌肉受累以近端為重，表現(xiàn)為抬臂、梳頭、上樓梯困難，腱反射通常不受影響，感覺正常。3.重癥肌無力危象指呼吸機(jī)受累時(shí)出現(xiàn)咳嗽無力甚至呼吸困難，需要呼吸機(jī)輔助通氣，是致死的主要原因。大約10%的重癥肌無力患者可出現(xiàn)危象。（1）肌無力危象：為疾病進(jìn)展嚴(yán)重導(dǎo)致的呼吸機(jī)麻痹性呼吸困難，注射新斯的明后顯著好轉(zhuǎn)為本危象特點(diǎn)。（2）膽堿能性危象：是因應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑過量引起的呼吸困難，常伴有瞳孔縮小、汗多、唾液分泌增多等藥物副作用。注射新斯的明后無效，癥狀反而加重4.特殊類型MG①抗MuSK抗體陽性MG：較AchR抗體陽性的MG發(fā)病略晚，手法癥狀多為眼外肌無力和/或延髓肌無力，病情進(jìn)展迅速，常導(dǎo)致危象；②抗LRP4抗體陽性MG：發(fā)病年齡多變，育齡女性多見，癥狀較輕。5.膽堿酯酶抑制劑治療有效這是MG的一個(gè)重要臨床特征。6.病程特點(diǎn)亞急性起病，也可因受涼、勞累病情突然加重。整個(gè)病程有波動(dòng)、緩解與復(fù)發(fā)交替。晚期患者休息后不能完全恢復(fù)。多數(shù)病例遷延數(shù)年至數(shù)十年，靠藥維持。少數(shù)病例可自然緩解。（二）臨床分型根據(jù)美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（ANN）2000年提出MGFA分型，旨在評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。分型臨床表現(xiàn)I型眼肌無力，可伴閉眼無力，其他肌群肌力正常Ⅱ型除眼肌外的其他肌群輕度無力，可伴眼肌無力Ⅱa型主要累及四肢肌和/或軀干肌，可有較輕的咽喉肌受累Ⅱb型主要累及咽喉肌和/或呼吸肌，可有輕度或相同的四肢肌和/或軀干肌受累Ⅲ型除眼肌外的其他肌群中度無力，可伴有任何程度的眼肌無力Ⅲa型主要累及四肢肌和/或軀干肌，可有較輕的咽喉肌受累Ⅲb型主要累及咽喉肌和/或呼吸肌，可有輕度或相同的四肢肌和/或軀干肌受累除眼肌外的其他肌群重度無力，可伴有任何程度的眼肌無力Ⅳ型主要累及四肢肌和/或軀干肌受累，可有較輕的咽喉肌受累Ⅳa型主要累及咽喉肌和/或呼吸肌，可有輕度或相同的四肢肌和/或軀干肌受累Ⅳb型氣管插管，伴或不伴機(jī)械通氣（除外術(shù)后常規(guī)使用）V型僅鼻飼而不進(jìn)行氣管插管的病例為Ⅳb型【輔助檢查】1.疲勞試驗(yàn)(Jolytest)囑患者持續(xù)上視出現(xiàn)眼瞼下垂或兩臂持續(xù)平舉出現(xiàn)上臂下垂，休息后恢復(fù)為陽性。操作細(xì)節(jié)參照重癥肌無力定量評(píng)分表(QuantitativeMyastheniaGravisScore,QMGS)(表21-2)。2.膽堿酯酶抑制劑試驗(yàn)新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)最常用。一次性肌內(nèi)注射甲硫酸新斯的明1~1.5mg(成人)，選取肌無力癥狀最明顯的肌群，記錄1次肌力，注射后每10分鐘記錄1次，持續(xù)記錄60分鐘，癥狀明顯減輕者為陽性，為防止新斯的明副作用，一般同時(shí)注射阿托品0.5mg。AChR抗體陽性MG患者新斯的明試驗(yàn)陽性率高于抗MuSK抗體陽性MG患者。3.神經(jīng)肌肉電生理檢查(1)重復(fù)神經(jīng)刺激(repetitivenervestimulation,RNS):低頻(2~5Hz)和高頻(>10Hz)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、面神經(jīng)和副神經(jīng)等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)，出現(xiàn)動(dòng)作電位波幅的遞減，且低頻刺激第4或第5波的波幅相對(duì)于第1波遞減10%~15%以上，高頻刺激遞減程度在30%以上為RNS陽性，支持本病的診斷。全身型重癥肌無力陽性率在80%以上，且與病情明顯相關(guān)。應(yīng)該注意的是，在做此項(xiàng)檢查時(shí)，患者應(yīng)停用膽堿酯酶抑制劑17小時(shí)以上，否則可出現(xiàn)假陰性。AChR抗體陽性MG患者RNS陽性率高于抗MuSK抗體陽性MG患者。(2)常規(guī)肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度：一般正常，可幫助排除其他疾病(3)(single-fiberelectromyography.SFEMG):經(jīng)支配的肌纖維電位間的間隔時(shí)間,通過其是否延長來反映神經(jīng)肌肉接頭處的功能,重癥肌無力者表現(xiàn)為顫抖(jitter)增寬和/或阻滯(block)4.抗體檢測(cè)AChR抗體滴度測(cè)定對(duì)重癥肌無力的診斷具有重要參考價(jià)值，在超過85%的全身型和60%的眼肌型MG患者中存在AChR抗體,但抗體滴度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成比例。約40%的AChR抗體陰性的MG患者中可檢出MuSK抗體。部分MuSK抗體和AChR抗體均陰性的患者可檢出LRP4抗體5.胸腺CT或MRI掃描檢查主要是了解是否有胸腺增生、肥大或腫瘤?！驹\斷】根據(jù)病變所累及的骨骼肌無力呈波動(dòng)性和晨輕暮重特點(diǎn)，以及疲勞試驗(yàn)陽性，應(yīng)考慮本病的可能。若新斯的明試驗(yàn)呈陽性，或神經(jīng)電生理提示神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)障礙，或血清學(xué)AChR抗體或MuSK抗體滴度增高則支持本病的診斷。另外，還應(yīng)該行胸部CT、MRI檢查確定有無胸腺增生或胸腺瘤，并根據(jù)病史、癥狀、體征和其他免疫學(xué)檢查明確是否合并其他自身免疫疾病【鑒別診斷】1.Lambert-Eaton肌無力綜合征詳見第二十五章第一節(jié)2.肉毒桿菌中毒肉毒桿菌的毒素作用于突觸前膜，導(dǎo)致突觸前膜釋放ACh數(shù)量減少，神經(jīng)肌肉接頭的傳遞功能障礙，臨床表現(xiàn)為從眼瞼開始逐漸進(jìn)展，依次累及口咽部、頸部、上肢、下肢的無力?；颊叨嘤腥舛緱U菌中毒流行病學(xué)史，新斯的明試驗(yàn)陰性。3.進(jìn)行性延髓麻痹本病是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的一個(gè)亞型，主要表現(xiàn)為延髓支配肌肉進(jìn)行性無力及萎縮，類似MG癥狀。主要區(qū)別在于本病癥狀無波動(dòng)，舌肌明顯萎縮伴纖顫，肌電圖提示典型的神經(jīng)源性損害，膽堿酯酶抑制劑治療無效4.慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹遺傳性線粒體肌病的一個(gè)亞型。多在青少年期發(fā)病，主要表現(xiàn)為隱起病、緩慢進(jìn)展的對(duì)稱性眼瞼下垂和眼球活動(dòng)障礙，可伴有肢體近端無力。肌電圖提示肌源性損害，血乳酸輕度升高。膽堿酯酶抑制劑治療無效。肌肉活檢和基因檢測(cè)有利于明確診斷?！局委煛?.藥物治療(1)膽堿酯酶抑制劑：主要是改善癥狀。溴吡斯的明為最常用的藥物。成人起始劑量為30~60mg,,每日3～4次。服藥后15～30分鐘起效，可以持3～4小時(shí)，每日最大劑量不超過480mgo(2)糖皮質(zhì)激素：可抑制自身免疫反應(yīng)，適用于各種類型的MG。遞增法：起始劑量為10~20mg/d,每周增加5mg/d,直到有顯著的臨床改善或到達(dá)50~60mg/d。遞減法：起始劑量為50~60mg/d,用藥第一周可能出現(xiàn)肌無力加重，適用于住院患者。達(dá)到目標(biāo)治療量后2~4周起效，隨后酌情逐漸減量，最后維持一個(gè)小劑量幫助患者控制病情，減少復(fù)發(fā)。需注意：①部分患者在開始激素治療的短期內(nèi)可能出現(xiàn)病情加重，甚至出現(xiàn)肌無力危象。因此，病情嚴(yán)重或咽喉肌無力明顯的患者，治療早期應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，先通過靜脈注射大劑量免疫球蛋白或血漿置換使病情穩(wěn)定后再開始糖皮質(zhì)激素治療，同時(shí)做好開放氣道的準(zhǔn)備。②大劑量和長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)糖尿病、股骨頭壞死、胃潰瘍出血、嚴(yán)重的繼發(fā)感染、庫欣綜合征等。(3)免疫抑制劑：適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有禁忌、療效不佳或減量困難者。用藥期間注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能，若出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎等則應(yīng)停藥。常用藥物有硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤，以及生物制劑（如利妥昔單抗)等。4.慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹遺傳性線粒體肌病的一個(gè)亞型。多在青少年期發(fā)病，主要表現(xiàn)為隱起病、緩慢進(jìn)展的對(duì)稱性眼瞼下垂和眼球活動(dòng)障礙，可伴有肢體近端無力。肌電圖提示肌源性損害，血乳酸輕度升高。膽堿酯酶抑制劑治療無效。肌肉活檢和基因檢測(cè)有利于明確診斷。【治療】1.藥物治療(1)膽堿酯酶抑制劑：主要是改善癥狀。溴吡斯的明為最常用的藥物。成人起始劑量為30~60mg,,每日3～4次。服藥后15～30分鐘起效，可以持3～4小時(shí)，每日最大劑量不超過480mgo(2)糖皮質(zhì)激素：可抑制自身免疫反應(yīng)，適用于各種類型的MG。遞增法：起始劑量為10~20mg/d,每周增加5mg/d,直到有顯著的臨床改善或到達(dá)50~60mg/d。遞減法：起始劑量為50~60mg/d,用藥第一周可能出現(xiàn)肌無力加重，適用于住院患者。達(dá)到目標(biāo)治療量后2~4周起效，隨后酌情逐漸減量，最后維持一個(gè)小劑量幫助患者控制病情，減少復(fù)發(fā)。需注意：①部分患者在開始激素治療的短期內(nèi)可能出現(xiàn)病情加重，甚至出現(xiàn)肌無力危象。因此，病情嚴(yán)重或咽喉肌無力明顯的患者，治療早期應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，先通過靜脈注射大劑量免疫球蛋白或血漿置換使病情穩(wěn)定后再開始糖皮質(zhì)激素治療，同時(shí)做好開放氣道的準(zhǔn)備。②大劑量和長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)糖尿病、股骨頭壞死、胃潰瘍出血、嚴(yán)重的繼發(fā)感染、庫欣綜合征等。(3)免疫抑制劑：適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有禁忌、療效不佳或減量困難者。用藥期間注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能，若出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎等則應(yīng)停藥。常用藥物有硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤，以及生物制劑（如利妥昔單抗)等。（4）禁用盒慎用藥物：已知許多藥物可干擾神經(jīng)肌肉接頭傳遞導(dǎo)致肌無力加重或MG復(fù)發(fā)。如氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、硫酸鎂等。2.胸腺治療（1）伴胸腺瘤MG：盡管大部分胸腺瘤為良性腫瘤，手術(shù)切除仍是必需的。（2）不伴胸腺瘤MG：對(duì)于早發(fā)MG（發(fā)病<50歲）的非胸腺瘤患者，在疾病早期出現(xiàn)AChR抗體陽性和胸腺增生的情況下，胸腺切除可能是有效的。3.血漿置換（PE）和靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIg）PE盒IVIg均能迅速改善癥狀，用于肌無力嚴(yán)重階段，如危象前期、危象期或手術(shù)前。（1）PE：10-14天內(nèi)進(jìn)行5次血漿置換，AChR抗體短期減少，首次或第2次置換后癥狀改善。療效可維持1-2個(gè)月。伴有感染的患者慎用。（2）IVIg：干擾AChR抗體與受體的結(jié)合，達(dá)到治療效果。常用0.4g/（kg.d），5天為一療程用藥1周內(nèi)起效，療效維持3-6周。IGA缺乏患者禁用。4.危象處理一旦發(fā)生呼吸肌癱瘓，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管或切開，必要時(shí)使用呼吸肌輔助通氣，并對(duì)不同類型的危象采用不同處理辦法，如肌無力危象者應(yīng)加大膽堿酯酶抑制劑用量；膽堿能危象者應(yīng)暫停膽堿酯酶抑制劑的應(yīng)用，觀察一段時(shí)間后再恢復(fù)應(yīng)用?！绢A(yù)后】隨著免疫抑制治療在MG的廣泛應(yīng)用，覺大部分患者預(yù)后得到了民享改善，肌無力危象發(fā)生率盒死亡率明顯降低。

第七章阿爾茨海默病[概述]阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease，AD）是以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。它在1907年由德國著名精神病理學(xué)家Alzheimer醫(yī)生首先診斷并描述。臨床上表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間能力損害、抽象思維和計(jì)算力損害、人格和行為改變，繼而影響患者的日常生活功能。AD是老年期最常見的癡呆類型，約占老年期癡呆的60%～80%。[流行病學(xué)]流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國60歲以上老年人中癡呆總體患病率約為6%，約有1507萬患者，其中AD患病率約為3.9%，患者約有983萬。AD患病率隨年齡增長逐漸上升，90歲以上人群發(fā)病率較60～69歲人群增加6.6倍。AD發(fā)病不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素有老化、性別(女性)和遺傳因素，可干預(yù)危險(xiǎn)因素包括低教育水平、高血壓、聽力減退、吸煙、肥胖、抑郁、缺乏體育鍛煉、糖尿病以及低社會(huì)接觸，中年飲酒過量、創(chuàng)傷性腦損傷以及晚年接觸污染空氣等。[病因與發(fā)病機(jī)制]AD可分為家族性AD（早發(fā)型AD）和散發(fā)性AD（晚發(fā)型AD）。家族性AD呈常染色體顯性遺傳，多于65歲前起病，最為常見的是21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloidprecursorprotein，APP）基因、位于14號(hào)染色體的早老素1（presenilin1，PSEN1）基因及位于1號(hào)染色體的早老素2（presenilin2，PSEN2）基因突變。然而家族性AD在AD患者中占比不到5%。對(duì)于90%以上的散發(fā)性AD患者，越來越多證據(jù)表明其也存在遺傳易感因素參與。全基因組關(guān)聯(lián)研究和全外顯子測(cè)序研究發(fā)現(xiàn)了40多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)，功能基因組學(xué)研究表明APOE4、CR1、BIN1、TREM2、CLU、SORL1、ADAM10、ABCA7、CD33等可能是影響AD發(fā)病的主要風(fēng)險(xiǎn)基因，其中APOEε4等位基因攜帶者是最為公認(rèn)的散發(fā)性AD的高危人群。AD的發(fā)病機(jī)制有多種假說，其中β-淀粉樣蛋白（β-amyloid，Aβ）假說影響最為廣泛和深遠(yuǎn)。Aβ是淀粉樣蛋白前體蛋白（amyloidprecursorprotein，APP)由β分泌酶剪切產(chǎn)生。Aβ假說認(rèn)為Aβ的生成與清除失衡是導(dǎo)致AD發(fā)生的起始事件，其機(jī)制是寡聚態(tài)Aβ引發(fā)了神經(jīng)毒性損害，并異常沉積形成神經(jīng)炎性斑塊（neuriticplaques，NPs）。AD的另一重要學(xué)說為tau蛋白學(xué)說，認(rèn)為過度磷酸化的tau蛋白影響了神經(jīng)元骨架微管蛋白的穩(wěn)定性，同時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurofibrillarytangle，NFT）形成，進(jìn)而破壞了神經(jīng)元及突觸的正常功能。AD最突出的神經(jīng)生化改變是大腦皮質(zhì)和海