全科醫(yī)學(xué)概論（第4版） 課件 第二章 以人為中心的健康照顧

第二章以人為本的健康照顧第一節(jié)

以人為本的照顧原則學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握以人為本的健康照顧的特點(diǎn)、全科醫(yī)生的臨床思維和以生物-心理-社會(huì)層面“全方位”的思維模式滿足患者的需求。熟悉全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)。了解以疾病為中心的醫(yī)療模式和以人為中心的照顧模式的區(qū)別與聯(lián)系。第一節(jié)

以人為本的照顧原則第二節(jié)

全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)第三節(jié)

全科醫(yī)生的臨床思維目

錄一、全科醫(yī)生的兩個(gè)關(guān)注中心二、全科醫(yī)生的“患者”范疇三、理解“病患”對(duì)患者的意義和影響四、以人為中心的診療原則主要內(nèi)容一、全科醫(yī)生的兩個(gè)關(guān)注中心（一）關(guān)注疾病與關(guān)注病人同等重要（二）兩個(gè)關(guān)注中心與兩種醫(yī)學(xué)模式的關(guān)系

生物醫(yī)學(xué)模式--以疾病為中心生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式--

以人為中心患者的宏觀和微觀世界1.生物醫(yī)學(xué)模式--以疾病為中心生物醫(yī)學(xué)模式優(yōu)點(diǎn)以處理疾病癥狀和體征為主，照顧目的比較單純；處理疾病問(wèn)題時(shí)采用基于科學(xué)還原論的高新技術(shù)方法；疾病的處理結(jié)果可得到有效科學(xué)方法的確認(rèn)；在急危重癥、疑難癥方面取得重大成就。一、全科醫(yī)生的兩個(gè)關(guān)注中心1.生物醫(yī)學(xué)模式--以疾病為中心生物醫(yī)學(xué)模式缺陷醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，患者依從性降低；醫(yī)生思維的局限和封閉；診療費(fèi)用昂貴、診療過(guò)程機(jī)械化；忽視了預(yù)防的作用；以疾病為中心，忽視患者的需求。一、全科醫(yī)生的兩個(gè)關(guān)注中心一、全科醫(yī)生的兩個(gè)關(guān)注中心2.生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式--以人為中心

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們需要一種人性化的、能使人的健康得到全面照顧的醫(yī)學(xué)模式——生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，以人為中心的照顧模式，亦稱為以人為本的健康照顧。一、全科醫(yī)生的兩個(gè)關(guān)注中心心理生物社會(huì)疾病載體

圖生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式--以人為中心一、全科醫(yī)生的兩個(gè)關(guān)注中心3.患者的宏觀世界和微觀世界

圖患者的宏觀世界和微觀世界二、全科醫(yī)生的患者范疇以人為中心的健康照顧—理解“患者”

圖以人為中心的健康照顧—理解“患者”三、理解病患對(duì)患者的意義和影響“以患者為中心”（或以人為本）的模式，則強(qiáng)調(diào)要對(duì)三者（疾病、病患、患病）同等對(duì)待，綜合思考。全科醫(yī)生應(yīng)具備三種眼光：用顯微鏡檢査患者身體器官上可能存在的病灶；用肉眼審視面前的患者，了解其患病的體驗(yàn)；還要用望遠(yuǎn)鏡觀察患者的身后，了解其社會(huì)情境（背景）情況。

把醫(yī)生的全方位或立體性思維方式表達(dá)出來(lái)，并將這種思維模式與患者的多種需求聯(lián)系在一起。

1.既關(guān)注疾病、也關(guān)注患者2.理解患者的角色和行為3.提供個(gè)性化服務(wù)4.尊重患者的權(quán)利5.構(gòu)建和發(fā)展穩(wěn)定的患者參與式醫(yī)患關(guān)系6.以患者需求為導(dǎo)向強(qiáng)調(diào)服務(wù)的健康結(jié)局

四、以人為中心的診療原則第二節(jié)

全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)

一、全科醫(yī)生應(yīng)診中的主要任務(wù)二、全科醫(yī)療的問(wèn)診方式三、以患者為中心的接診模式四、以患者為中心的醫(yī)療之家目

錄

一、全科醫(yī)生應(yīng)診中的主要任務(wù)（一）確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題（二）對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行連續(xù)性管理（三）適時(shí)提供預(yù)防性照顧（四）改善患者求醫(yī)、遵醫(yī)行為

1.確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題——首要任務(wù)患者，女性，36歲，教師，主訴反復(fù)乏力半年余,加重2周?；颊哂诎肽昵耙蚬ぷ鲃诶酆鬂u出現(xiàn)乏力，夜間休息后稍好轉(zhuǎn)，但次日仍存乏力，無(wú)自覺(jué)怕冷、多汗，無(wú)多飲、多食，無(wú)惡心、腹痛及腹瀉，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖無(wú)異常，胸片均無(wú)異常。此后乏力持續(xù)存在,漸感休息后不緩解；近2周乏力加重，記憶力及集中注意力下降，影響日常生活及工作，故來(lái)本院就診。案例分析

1.確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題——首要任務(wù)既往無(wú)甲狀腺疾病、糖尿病史。家族中無(wú)腫瘤病史。查體：體溫37℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，BP120/70mmHg，肺部未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.4×109/L，血紅蛋白128g/L，空腹血糖5.2mmol/L，血尿素氮7.0mmol/L，血肌酐69umol/L，血清鉀4.3mmol/L；X線心臟正位片：無(wú)明顯異常。問(wèn)題：1.運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行評(píng)估，明確現(xiàn)患問(wèn)題本質(zhì)。2.針對(duì)接診過(guò)程，怎樣進(jìn)行初步分析并明確診斷思路。1.確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題——首要任務(wù)生物層面心理層面社會(huì)層面問(wèn)題的特性產(chǎn)生問(wèn)題的可能心理背景；問(wèn)題對(duì)病人的影響產(chǎn)生問(wèn)題的可能社會(huì)背景；病人的看法、顧慮、期望現(xiàn)存問(wèn)題就診原因解剖分析1.確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題——首要任務(wù)疾病角度——根據(jù)問(wèn)題特點(diǎn)評(píng)估診斷要點(diǎn)：原因不明的慢性疲勞為主要特征，其發(fā)生具有明確的起始：疲勞的癥狀表現(xiàn)持續(xù)6個(gè)月以上；記憶力及集中注意力下降，由于疲勞的出現(xiàn)導(dǎo)致了患者日常生活活動(dòng)能力明顯下降；疲勞經(jīng)休息不能緩解。心理和社會(huì)的角度——因工作勞累后誘發(fā)，社會(huì)心理壓力承受者。1.確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題——首要任務(wù)

根據(jù)病人具體情況制定的處理方案（1）向病人解釋病情，并表示同情、理解（2）向病人說(shuō)明處理方案，了解病人的看法（3）與病人達(dá)成共識(shí)，協(xié)商、調(diào)整處理方案 （4）爭(zhēng)取病人的自主性，鼓勵(lì)其承擔(dān)起自我管理的責(zé)任2.連續(xù)性問(wèn)題的管理——管理慢性活動(dòng)性疾病注意對(duì)慢性病進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查與評(píng)價(jià)注意暫時(shí)性問(wèn)題對(duì)慢性病的影響健康教育（包括家人），定期隨訪，督促患者堅(jiān)持服藥，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整醫(yī)患相互參與模式，提高患者自我保健、自我管理意識(shí)3.提供預(yù)防性照顧

“以人為中心的健康照顧”注重提供預(yù)防性照顧。“預(yù)防為主”是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要指導(dǎo)方針，也是與疾病做斗爭(zhēng)的最為明智的策略。全科醫(yī)生在診治患者、為患者提供服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)體現(xiàn)“預(yù)防為主”。尤其是一些慢性病，如高血壓、心腦血管疾病、惡性腫瘤及意外傷害等疾病，其預(yù)防的意義更為重大，預(yù)防效果也更為理想。4.改善遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為的影響因素加強(qiáng)因素減弱因素對(duì)病程進(jìn)展或用藥方法的誤解動(dòng)力不足：不恰當(dāng)健康信念所致用藥劑量或不良反應(yīng)問(wèn)題經(jīng)濟(jì)上不能承受不滿意醫(yī)生的會(huì)見(jiàn)（太短或缺少）醫(yī)患間力量抗衡（試圖否定對(duì)方）缺少家庭支持團(tuán)隊(duì)成員目標(biāo)不一致，與患者溝通不良對(duì)醫(yī)生的會(huì)見(jiàn)和處理滿意醫(yī)患交流清楚、直接、全面動(dòng)力充足：健康信念與醫(yī)生一致無(wú)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題家庭支持有利

探索全科問(wèn)診的SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作程序），貫徹“全人、全家、全區(qū)、全面、全程”的理念，從規(guī)范介紹自己的醫(yī)生身份及正確稱呼對(duì)方著手，對(duì)全部問(wèn)診過(guò)程進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐和探索。與?？漆t(yī)師問(wèn)診的明顯區(qū)別在于，要全面關(guān)注服務(wù)對(duì)象的日常生活方式、行為習(xí)慣、家庭關(guān)系、生活環(huán)境、氣候變化、人際關(guān)系、工作壓力等因素對(duì)其健康影響，充分體現(xiàn)出個(gè)性化、全方位、立體式、動(dòng)態(tài)性的健康照護(hù)模式。一、全科醫(yī)生應(yīng)診中的主要任務(wù)--總結(jié)

二、全科醫(yī)療的問(wèn)診方式BATHE問(wèn)診方式B（background）——背景，了解患者的背景。A(affect)——情感，了解患者的情緒狀態(tài)。

T(trouble)——煩惱，了解問(wèn)題對(duì)患者的影響程度。H(handling)——處理，了解患者的自我管理能力。E(empathy)——移情，對(duì)患者的不幸表示理解和同情，從而使他感受到醫(yī)生對(duì)他的支持。三、以人為中心的接診模式1983年Berlin和Fowkes—以患者為中心的接診五步驟（即LEARN模式）醫(yī)生要先以同理心，收集患者的所有健康問(wèn)題及患者對(duì)該健康問(wèn)題的認(rèn)知或解釋。經(jīng)詳細(xì)收集所有可供疾病診治的資料后，醫(yī)生需仔細(xì)向患者及其家屬解釋其對(duì)患者所感受到的健康問(wèn)題的診斷或看法。(Explain)解釋(Listen)傾聽(tīng)因所建議的檢查安排及治療方法，患者未必能全盤(pán)接受，此時(shí)需要與患者協(xié)商所安排的處置，以最后確定一套醫(yī)生與患者彼此皆可接受的方案。(Acknowledge)容許(Recommend)建議(Negotiate)協(xié)商在病情說(shuō)明后，要容許患者有機(jī)會(huì)與醫(yī)師共同討論，以溝通彼此間對(duì)病情看法的異同，使醫(yī)生及患者彼此對(duì)于健康問(wèn)題的看法趨于一致。醫(yī)生就其共識(shí)提出自認(rèn)為對(duì)患者最佳或最合適的健康教育、檢查及治療建議，讓患者參與。三、以人為中心的接診模式第三節(jié)全科醫(yī)生的臨床思維

目

錄診斷思維的類型臨床判斷的基本過(guò)程臨床流行病學(xué)：概率方法在臨床判斷中的作用病史的采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查在臨床判斷中的作用全科醫(yī)生對(duì)心理社會(huì)資料的收集全面收集臨床資料臨床判斷案例分析患者，男，56歲，因“反復(fù)胸痛1月”就診?；颊咦允?周前開(kāi)始，晚上躺下后覺(jué)胸痛，部位為胸骨兩側(cè)(約第4肋間)，疼痛間斷發(fā)作，每次持續(xù)1-2小時(shí)。常吐白黏液，量多，無(wú)咳嗽，精神食欲尚可。無(wú)頭暈、頭痛等其他不適，大小便正常。當(dāng)?shù)卦\所疑診冠心病，建議轉(zhuǎn)我院查心肌酶、心電圖、胸片。來(lái)診時(shí)無(wú)胸痛。既往無(wú)慢性疾病史。查體：血壓144/84mmHg，脈搏75次/分。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率75次/分，心音清晰，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹軟，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。余無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。

一、全面收集臨床資料—病史采集明確病因:面對(duì)主訴胸痛就診的患者，首要任務(wù)是快速地看患者生命體征，以決策是否需要立即對(duì)患者實(shí)施搶救。對(duì)生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢問(wèn)是病因診斷的基石。結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，判斷患者胸痛原因。需要強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)師面對(duì)每例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。詳細(xì)問(wèn)診：①胸痛的起病情況：何時(shí)開(kāi)始，有何誘因。②胸痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素等。③胸痛的伴隨癥狀：伴有的其他癥狀，如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽，食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難，肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血。④診治經(jīng)過(guò)：已行哪些檢查，治療經(jīng)過(guò)，用藥及療效。⑤既往病史和手術(shù)史或長(zhǎng)期臥床等。個(gè)人資料：患者的期望和需求家庭背景：繪制家系圖社會(huì)背景：自然屬性和社會(huì)屬性一、全面收集臨床資料—心理社會(huì)資料的收集二、臨床判斷1.診斷思維的類型▲

模型辨認(rèn)上呼吸道感染▲歸納法或窮盡推理腹痛的鑒別▲假說(shuō)-演繹方法流行性出血熱綜合征二、臨床判斷2.臨床判斷的基本過(guò)程診斷假設(shè)經(jīng)驗(yàn)類比癥狀體征病史流行病學(xué)信息

檢驗(yàn)1（+）檢驗(yàn)2（+）檢驗(yàn)3（─）檢驗(yàn)4（+）檢驗(yàn)5（─）演繹歸納逐一排除評(píng)價(jià)、確認(rèn)3.臨床流行病學(xué)：概率方法在臨床判斷中的作用

在臨床判斷過(guò)程中，醫(yī)生需要思考一系列的問(wèn)題，諸如①在此情況下，這一個(gè)患者可能是什么問(wèn)題？②應(yīng)該選擇什么檢驗(yàn)方法？③對(duì)于檢驗(yàn)結(jié)果如何判斷？這三類問(wèn)題貫穿假說(shuō)形成、排列和檢驗(yàn)的全部過(guò)程。在回答這些問(wèn)題時(shí)，除了考慮病的嚴(yán)重性與可治性以外，概率是主要的判斷依據(jù)。

概率方法該方法屬于流行病學(xué)判斷方法。當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機(jī)率）。一位65歲女病人前來(lái)就診：病人說(shuō)：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說(shuō)：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。

醫(yī)生想：感冒=20%