母兒血型不合

母兒血型不合醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)小劇場(chǎng)提問(wèn)：婆婆的說(shuō)法對(duì)嗎？為什么？一對(duì)夫妻產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，妻子是O型血，丈夫是A型血，婆婆說(shuō)“孩子會(huì)有危險(xiǎn)！”引發(fā)爭(zhēng)執(zhí)。單擊此處添加標(biāo)題提問(wèn)為什么Rh陰性血被稱為“熊貓血”？如果孕婦是Rh陰性，丈夫是Rh陽(yáng)性，胎兒會(huì)怎樣？母兒血型不合概念1.定義：母兒血型不合是指母體與胎兒之間因紅細(xì)胞抗原不同產(chǎn)生的同種異體免疫性疾病，發(fā)病于胎兒期和新生兒早期。2.抗原表達(dá)與紅細(xì)胞進(jìn)入母體情況妊娠30日起，胎兒紅細(xì)胞開(kāi)始表達(dá)抗原。隨著孕周增加，胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體的機(jī)會(huì)和數(shù)量增多，其中遺傳自父親的50%抗原成分會(huì)被母體免疫系統(tǒng)識(shí)別為外來(lái)物質(zhì)

。3.發(fā)病機(jī)制胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體血液循環(huán)后，誘導(dǎo)母體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體。抗體經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)，破壞胎兒紅細(xì)胞，進(jìn)而引發(fā)胎兒和新生兒溶血癥（hemolyticdiseaseofthefetusandnewborn，HDFN）。母兒血型不合病因1.常見(jiàn)血型系統(tǒng)：能引起母兒血型不合溶血性疾病的血型以Rh血型和ABO血型最為常見(jiàn)。ABO血型不合發(fā)生率高，但宮內(nèi)胎兒溶血發(fā)生率低且病情較輕，妊娠期通常無(wú)須特別處理；Rh血型不合少見(jiàn)，但會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的HDFN，是胎兒免疫性水腫的主要病因之一，本節(jié)重點(diǎn)介紹Rh母兒血型不合。2.Rh血型抗原：抗原構(gòu)成：Rh血型抗原由1號(hào)染色體上3對(duì)緊密連鎖的等位基因決定，目前確定的Rh系統(tǒng)抗原多達(dá)40多個(gè)，與臨床關(guān)系密切的主要有D、E、C、c及e這5個(gè)抗原，其中D抗原最重要。血型分類：根據(jù)紅細(xì)胞上D抗原的有無(wú)，可將紅細(xì)胞分為Rh陽(yáng)性或Rh陰性。母兒血型不合病因3.發(fā)病機(jī)制：初次妊娠：正常情況下胎兒紅細(xì)胞不能通過(guò)胎盤(pán)，僅在妊娠或分娩期胎盤(pán)破損時(shí)，胎兒紅細(xì)胞才可能進(jìn)入母體。因機(jī)體初次被抗原致敏時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)生的抗體以IgM為主，且自然界中極少有與Rh抗原類似物質(zhì)致敏母體，所以Rh血型不合溶血病很少發(fā)生于初次妊娠。再次妊娠：再次妊娠時(shí)，已被致敏的母體可迅速產(chǎn)生能通過(guò)胎盤(pán)的IgG抗體，破壞胎兒紅細(xì)胞，引起HDFN。4.其他血型不合：如MNS血型不合等，發(fā)病機(jī)制與Rh系統(tǒng)相近，發(fā)病率相對(duì)較低。單擊此處添加標(biāo)題貧血心力衰竭水腫死胎1.胎兒期表現(xiàn)1貧血溶血性黃疸膽紅素腦?。簢?yán)重時(shí)可引發(fā)膽紅素腦病，甚至導(dǎo)致新生兒死亡2.新生兒期表現(xiàn)2母兒血型不合臨床表現(xiàn)母兒血型不合臨床表現(xiàn)2.新生兒期表現(xiàn)貧血：新生兒會(huì)出現(xiàn)貧血癥狀。溶血性黃疸：表現(xiàn)為溶血性黃疸。膽紅素腦?。簢?yán)重時(shí)可引發(fā)膽紅素腦病，甚至導(dǎo)致新生兒死亡母兒血型不合診斷母兒血型不合在妊娠期可根據(jù)病史、血型檢測(cè)、Rh抗體監(jiān)測(cè)以及超聲檢查等進(jìn)行臨床診斷，最終確診需依靠新生兒期檢查。1.胎兒期診斷：（1）病史及血型對(duì)于具有新生兒黃疸或水腫分娩史、流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、胎死宮內(nèi)史以及輸血史的女性，備孕前建議夫妻雙方進(jìn)行血型和血型抗體檢測(cè)。無(wú)高危因素的孕婦，在初次產(chǎn)檢時(shí)需進(jìn)行交叉血型檢查。母兒血型不合診斷1.胎兒期診斷：（2）Rh抗體監(jiān)測(cè)通過(guò)母體間接Coombs抗體滴度來(lái)評(píng)估Rh抗體效價(jià)。當(dāng)Rh抗體效價(jià)＞1∶32時(shí)，胎兒發(fā)生溶血的風(fēng)險(xiǎn)較高。不過(guò)，抗體效價(jià)高低與胎兒溶血的嚴(yán)重程度并非絕對(duì)正相關(guān)，還受到胎盤(pán)對(duì)抗體通透屏障的作用以及胎兒對(duì)溶血耐受能力的影響

。母兒血型不合診斷1.胎兒期診斷：（3）超聲檢查超聲是評(píng)估胎兒貧血的有效手段。若超聲提示胎兒出現(xiàn)腹腔積液、水腫、羊水過(guò)多等情況，往往意味著胎兒存在嚴(yán)重貧血。對(duì)于母兒血型不合的孕婦，可通過(guò)多普勒超聲檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速（MCA-PSV）篩查胎兒是否發(fā)生嚴(yán)重貧血。當(dāng)MCA-PSV＞1.5MoM時(shí)，提示胎兒可能存在重度貧血。母兒血型不合診斷4.胎兒期診斷：（4）穿刺采樣若高度懷疑胎兒貧血，建議在為胎兒備血的前提下進(jìn)行靜脈穿刺。一旦確診，可及時(shí)進(jìn)行宮內(nèi)輸血。母兒血型不合診斷2.新生兒期診斷

（1）臨床表現(xiàn)溶血性貧血的新生兒常出現(xiàn)皮膚蒼白、水腫、心力衰竭等癥狀。黃疸出現(xiàn)迅速，多數(shù)在出生后24-48小時(shí)達(dá)到高峰。母兒血型不合診斷2.新生兒期診斷

（2）確診檢查血型檢測(cè)膽紅素檢測(cè)直接Coombs試驗(yàn)血清游離抗體檢測(cè)紅細(xì)胞釋放抗體檢測(cè)母兒血型不合診斷2.新生兒期診斷

（3）溶血及貧血程度評(píng)估檢測(cè)外周血血紅蛋白含量。測(cè)定血細(xì)胞比容。計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量。統(tǒng)計(jì)有核紅細(xì)胞數(shù)量。母兒血型不合對(duì)母兒的影響1.對(duì)孕婦的影響

母兒血型不合時(shí)，可羊水過(guò)多，增加胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。合并胎兒水腫時(shí)孕婦存在發(fā)生鏡像綜合征（mirrorsyndrome）、子癇前期等風(fēng)險(xiǎn)。2.對(duì)胎兒的影響

胎兒發(fā)生宮內(nèi)貧血、心力衰竭，導(dǎo)致宮內(nèi)死亡及發(fā)生遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)等。3.對(duì)新生兒的影響

包括貧血、新生兒黃疸、膽紅素腦病、死亡等。母兒血型不合處理1.妊娠期處理（1）孕婦血漿置換：妊娠20周前發(fā)生過(guò)多次同種免疫性溶血導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的孕婦，為爭(zhēng)取宮內(nèi)輸血的機(jī)會(huì)，可嘗試在早孕期血漿置換，但其療效尚待確定。（2）胎兒宮內(nèi)輸血：妊娠34～35周前可對(duì)嚴(yán)重貧血胎兒進(jìn)行宮內(nèi)輸血。目的是糾正貧血、避免胎兒水腫發(fā)生。（3）終止妊娠：妊娠達(dá)34周并已完成促胎肺成熟后可考慮終止妊娠。分娩前建議啟動(dòng)輸血科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)科（NICU）等參與的多學(xué)科會(huì)診，充分評(píng)估母兒風(fēng)險(xiǎn)并制訂計(jì)劃。母兒血型不合處理2.新生兒觀察和治療

觀察新生兒貧血、黃疸進(jìn)展，是否合并有心力衰竭。癥狀較輕可采用非手術(shù)治療，方法有光療及選擇性給予白蛋白、激素、保肝藥、苯巴比妥鈉、丙種球蛋白等治療。嚴(yán)重貧血、黃疸的新生兒，可考慮輸血或換血術(shù)。母兒血型不合處理未致敏的Rh陰性血孕婦，注射抗D免疫球蛋白可預(yù)防Rh血型不合的發(fā)生。建議孕婦在孕28周及產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)注射抗D免疫球蛋白。在異位妊娠、先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、介入性產(chǎn)前診斷等手術(shù)操作后也建議注射抗D免疫球蛋白?？焖偬釂?wèn)ABO血型不合最常發(fā)生在母親什么血型？1預(yù)防Rh溶血病的“救命針”叫什么？2新生兒溶血病的三大表現(xiàn)？3討論如果你是醫(yī)生,會(huì)告訴血型不合的孕婦什么最重要的建議?要點(diǎn)總結(jié)母兒