醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)定2016

醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)定2016第一章電子病歷的概述與發(fā)展

1.電子病歷的定義與重要性

電子病歷（ElectronicMedicalRecords，簡稱EMR）是指通過電子化手段，將患者的醫(yī)療信息、病歷資料進(jìn)行收集、存儲、管理和應(yīng)用的一種信息系統(tǒng)。它涵蓋了患者的就診記錄、檢查檢驗結(jié)果、診斷、治療方案等全方位的醫(yī)療信息。電子病歷的重要性在于提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療差錯、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提高患者滿意度等方面。

2.電子病歷的發(fā)展歷程

自20世紀(jì)80年代起，我國電子病歷的發(fā)展經(jīng)歷了從單機(jī)版到網(wǎng)絡(luò)版、從單一功能到多功能、從單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用到區(qū)域衛(wèi)生信息化等多個階段。2016年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)定》，標(biāo)志著我國電子病歷管理進(jìn)入了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展階段。

3.電子病歷的現(xiàn)實應(yīng)用

目前，我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)已廣泛開展電子病歷的應(yīng)用。電子病歷系統(tǒng)不僅涵蓋了門急診、住院、體檢等業(yè)務(wù)，還實現(xiàn)了與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的無縫對接，如HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（檢驗信息系統(tǒng)）、PACS（醫(yī)學(xué)影像存儲和傳輸系統(tǒng)）等。在實際應(yīng)用中，電子病歷為醫(yī)生提供了便捷的病歷查閱、診斷和治療方案制定等功能，為患者提供了更好的就醫(yī)體驗。

4.電子病歷管理規(guī)定的出臺背景

隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在電子病歷管理方面存在一些問題，如數(shù)據(jù)安全性、隱私保護(hù)、病歷質(zhì)量等。為了規(guī)范電子病歷的管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2016年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)定》。

5.電子病歷管理規(guī)定的核心內(nèi)容

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理規(guī)定》明確了電子病歷的管理范圍、基本原則、責(zé)任主體等內(nèi)容。規(guī)定要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全電子病歷管理制度，確保電子病歷的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和安全性。同時，規(guī)定還對電子病歷的歸檔、查閱、復(fù)制、封存、銷毀等環(huán)節(jié)進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，以確保患者隱私保護(hù)和醫(yī)療質(zhì)量。

第二章電子病歷系統(tǒng)的建立與實施

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在決定引入電子病歷系統(tǒng)時，首先需要評估自身的需求，選擇合適的系統(tǒng)供應(yīng)商。這個過程就像找對象，得找到那個合適的、匹配的。選定了供應(yīng)商后，就是建立和實施電子病歷系統(tǒng)的階段。

1.需求分析與系統(tǒng)選型

在建立電子病歷系統(tǒng)之前，醫(yī)院得先搞清楚自己要的是什么。這包括了解現(xiàn)有的工作流程、確定需要電子病歷系統(tǒng)解決的問題以及預(yù)期的效果。選型時，要考慮到系統(tǒng)的穩(wěn)定性、易用性、可擴(kuò)展性等因素，還要考慮供應(yīng)商的技術(shù)支持和服務(wù)。

2.系統(tǒng)部署與硬件準(zhǔn)備

電子病歷系統(tǒng)的部署就像搭建一座大樓，需要有堅實的基礎(chǔ)。這包括了服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)、電腦等硬件的配置。這個過程需要專業(yè)人員的參與，確保系統(tǒng)的正常運行。

3.數(shù)據(jù)遷移與接口對接

對于已經(jīng)有一定信息化基礎(chǔ)的醫(yī)院，電子病歷系統(tǒng)的實施還需要將現(xiàn)有的數(shù)據(jù)遷移到新系統(tǒng)中。這就好比搬家，得把原來的東西整理好，搬到新家去。同時，電子病歷系統(tǒng)還需要與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，比如HIS、LIS等，這樣才能實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。

4.人員培訓(xùn)與操作規(guī)范

新系統(tǒng)的上線，意味著醫(yī)護(hù)人員需要學(xué)習(xí)新的操作方法。醫(yī)院通常會組織一系列的培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員熟悉電子病歷系統(tǒng)的使用。這就像學(xué)開車，得先熟悉車的基本操作。同時，醫(yī)院還會制定一系列的操作規(guī)范，確保電子病歷系統(tǒng)的正確使用。

5.系統(tǒng)測試與優(yōu)化

在系統(tǒng)正式投入使用前，還需要進(jìn)行一系列的測試，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。測試過程中可能會發(fā)現(xiàn)一些問題，這時候就需要對系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，解決可能出現(xiàn)的問題。

6.正式運行與持續(xù)改進(jìn)

電子病歷系統(tǒng)正式運行后，并不意味著工作的結(jié)束。醫(yī)院需要持續(xù)對系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控和評估，根據(jù)使用情況不斷進(jìn)行改進(jìn)，讓系統(tǒng)更好地服務(wù)于醫(yī)療工作。

這個過程涉及到醫(yī)院各個部門的協(xié)作，需要時間，也需要耐心。但一旦電子病歷系統(tǒng)穩(wěn)定運行，醫(yī)護(hù)人員就能享受到它帶來的便利，患者也能得到更加高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。

第三章電子病歷的規(guī)范化管理

電子病歷系統(tǒng)建立起來之后，管理就成了日常的重頭戲。這就像家里買了輛新車，保養(yǎng)和規(guī)矩可得搞清楚，不然用不了多久就會出問題。

1.制定管理制度

醫(yī)院得制定一套電子病歷的管理制度，這就像是家里的家規(guī)，規(guī)定誰負(fù)責(zé)什么，怎么負(fù)責(zé)。包括電子病歷的創(chuàng)建、修改、查閱、存儲、備份等一系列操作流程，都得有明確的說法。

2.保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性

電子病歷里的信息得準(zhǔn)確無誤，這就像是做賬本，一筆一筆得對得上。醫(yī)護(hù)人員在錄入信息時得細(xì)心，一旦發(fā)現(xiàn)錯誤，得及時更正。

3.隱私保護(hù)

病人的信息那可是隱私，得像藏寶貝一樣藏著。電子病歷系統(tǒng)得設(shè)置權(quán)限，哪些人能看哪些信息，哪些人不能看，都得規(guī)定清楚。

4.數(shù)據(jù)安全

電子病歷得像銀行保險柜一樣安全，不能讓人隨便就能打開。醫(yī)院得定期對系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查，防止黑客攻擊和數(shù)據(jù)泄露。

5.定期培訓(xùn)

醫(yī)護(hù)人員不是機(jī)器，總得有個學(xué)習(xí)的過程。醫(yī)院得定期組織培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員了解最新的電子病歷管理規(guī)范和技術(shù)。

6.監(jiān)控與審計

電子病歷系統(tǒng)的使用情況得有人盯著，這就像是家長監(jiān)督孩子做作業(yè)。醫(yī)院的信息部門或者專門的電子病歷管理員得定期檢查系統(tǒng)的使用情況，確保一切按照規(guī)矩來。

7.病歷歸檔與查詢

電子病歷歸檔就像把舊報紙整齊地收起來，方便以后查閱。歸檔之后，如果需要查找某個病人的病歷，系統(tǒng)得能快速準(zhǔn)確地提供信息。

8.持續(xù)改進(jìn)

電子病歷系統(tǒng)不是一成不變的，隨著技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療需求的變化，系統(tǒng)也得跟著升級改進(jìn)。這就像是手機(jī)系統(tǒng)更新，總得跟上時代的步伐。

規(guī)范化管理電子病歷，是一項長期而細(xì)致的工作，但只有這樣，才能確保電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，為醫(yī)患雙方提供更好的服務(wù)。

第四章電子病歷的質(zhì)控與監(jiān)督

電子病歷系統(tǒng)運轉(zhuǎn)起來之后，就像一個大的生產(chǎn)線，需要不斷地檢查和調(diào)整，確保每個環(huán)節(jié)都靠譜，不出岔子。

1.病歷質(zhì)量把控

就像工廠里的質(zhì)檢員一樣，醫(yī)院得有專人負(fù)責(zé)檢查電子病歷的質(zhì)量。他們要查看病歷是否完整、信息是否準(zhǔn)確、是否符合規(guī)范，確保每一份病歷都能經(jīng)得起推敲。

2.定期質(zhì)量評審

醫(yī)院會定期舉辦質(zhì)量評審會議，就像開家長會一樣，把病歷質(zhì)量的問題放在桌面上討論。醫(yī)護(hù)人員會一起分析病歷中存在的問題，商量解決辦法。

3.監(jiān)督機(jī)制

電子病歷的監(jiān)督就像警察巡邏，要有機(jī)制來確保醫(yī)護(hù)人員按照規(guī)定操作。比如，設(shè)置操作日志，記錄誰什么時候做了什么操作，一旦有問題，就能追蹤到責(zé)任者。

4.患者權(quán)益保護(hù)

電子病歷里的信息直接關(guān)系到患者的權(quán)益，所以得有嚴(yán)格的措施來保護(hù)。比如，設(shè)置權(quán)限控制，只有授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員才能查看和修改病歷，防止信息被濫用。

5.緊急情況應(yīng)對

如果電子病歷系統(tǒng)出了故障，或者病歷信息出了問題，得有緊急應(yīng)對措施。這就好比家里的電器壞了，得知道怎么修，或者找誰修。

6.培訓(xùn)與反饋

醫(yī)護(hù)人員需要不斷學(xué)習(xí)新的知識和技能，醫(yī)院會定期組織培訓(xùn)，讓他們了解最新的病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和電子病歷系統(tǒng)的使用技巧。同時，醫(yī)院也會收集醫(yī)護(hù)人員的反饋，不斷優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容。

7.持續(xù)改進(jìn)

電子病歷的質(zhì)量控制不是一勞永逸的，得根據(jù)實際情況不斷改進(jìn)。這可能涉及到更新系統(tǒng)、優(yōu)化流程、加強(qiáng)培訓(xùn)等方面。

8.跨部門協(xié)作

電子病歷質(zhì)量控制不是某個部門的事情，需要跨部門協(xié)作。比如，信息部門負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)，臨床部門負(fù)責(zé)病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性，行政管理部門負(fù)責(zé)制定政策等。

第五章電子病歷的安全保障

電子病歷系統(tǒng)里存著病人的各種私密信息，就像一個保險箱，安全性至關(guān)重要。以下是確保電子病歷安全的一些實操細(xì)節(jié)。

1.數(shù)據(jù)加密

就像給文件上鎖，電子病歷的數(shù)據(jù)得加密存儲，防止數(shù)據(jù)在傳輸過程中被截獲。加密技術(shù)得跟上時代，定期更新，不能讓小偷有可乘之機(jī)。

2.權(quán)限管理

每個醫(yī)護(hù)人員只能看到自己權(quán)限范圍內(nèi)的病歷信息，這就好比每個房間的鑰匙只給對應(yīng)的人。權(quán)限設(shè)置得細(xì)致，不能有漏洞。

3.登錄驗證

醫(yī)護(hù)人員每次登錄電子病歷系統(tǒng)，都得經(jīng)過驗證，比如輸入密碼、指紋識別或者面部識別。這就跟銀行取款一樣，得確認(rèn)身份才能操作。

4.操作審計

電子病歷系統(tǒng)的每一次操作都會留下記錄，就像銀行的交易記錄。一旦出現(xiàn)疑問，可以通過審計追蹤到具體操作人和時間。

5.數(shù)據(jù)備份

電子病歷數(shù)據(jù)得定期備份，就像定期把重要文件復(fù)制一份，以防萬一。備份可以在不同的服務(wù)器上，甚至不同的地點，確保數(shù)據(jù)安全。

6.網(wǎng)絡(luò)安全

醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)得像城堡一樣防守嚴(yán)密，防止黑客攻擊。這包括設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等，確保電子病歷系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境安全。

7.應(yīng)急預(yù)案

一旦電子病歷系統(tǒng)出問題，得有應(yīng)急預(yù)案，就像家里的滅火器，關(guān)鍵時刻得用得上。預(yù)案包括系統(tǒng)故障恢復(fù)、數(shù)據(jù)泄露應(yīng)對等。

8.安全培訓(xùn)

醫(yī)護(hù)人員得定期接受安全培訓(xùn)，了解最新的網(wǎng)絡(luò)安全知識，提高安全意識。這就像學(xué)習(xí)交通規(guī)則，知道怎么避免危險。

第六章電子病歷的隱私保護(hù)

電子病歷里記錄的是病人的個人信息和健康狀況，就像一個人的日記，非常私密。以下是保護(hù)電子病歷隱私的一些實際操作。

1.隱私政策的制定

醫(yī)院得有一套隱私政策，明確告訴病人和醫(yī)護(hù)人員哪些信息是隱私，哪些人可以查看，就像公告一樣，讓大家心里有數(shù)。

2.病人知情同意

在病人信息錄入電子病歷前，得讓病人知道這些信息將如何被使用和存儲，并取得他們的同意。這就像買東西前的說明，得讓人家知道怎么回事。

3.信息脫敏處理

在不需要完整個人信息的情況下，比如做數(shù)據(jù)分析，可以對病人的信息進(jìn)行脫敏處理，只保留必要的部分，就像把名字換成編號。

4.隱私保護(hù)培訓(xùn)

醫(yī)護(hù)人員得接受隱私保護(hù)的培訓(xùn)，了解如何正確處理病人的信息，就像學(xué)習(xí)如何妥善處理他人的秘密。

5.定期檢查

醫(yī)院得定期檢查電子病歷系統(tǒng)的隱私保護(hù)措施是否被執(zhí)行，就像定期檢查門鎖是否牢固。

6.違規(guī)處罰

如果有醫(yī)護(hù)人員違反隱私政策，得有相應(yīng)的處罰措施，就像違反交通規(guī)則得交罰款一樣，不能讓規(guī)章制度成為一紙空文。

7.病人投訴渠道

病人如果有隱私被侵犯的感覺，得有一個明確的投訴渠道，就像消費者權(quán)益保護(hù)一樣，讓他們有地方說理。

8.技術(shù)防護(hù)

使用最新的技術(shù)手段，比如訪問控制、數(shù)據(jù)掩碼等，來保護(hù)電子病歷的隱私，就像給重要文件加一層防護(hù)罩，確保安全。

第七章電子病歷的培訓(xùn)與教育

電子病歷系統(tǒng)再先進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員不會用也是白搭。所以，培訓(xùn)和教育就成了讓這個系統(tǒng)能順利運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.新員工入職培訓(xùn)

新來的醫(yī)護(hù)人員得接受電子病歷系統(tǒng)的培訓(xùn)，就像剛進(jìn)公司時的崗前培訓(xùn)，了解系統(tǒng)的基礎(chǔ)操作和醫(yī)院的特殊規(guī)定。

2.定期更新培訓(xùn)

電子病歷系統(tǒng)會不斷更新，就像手機(jī)系統(tǒng)更新一樣，醫(yī)護(hù)人員得定期參加培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新功能和新規(guī)定，保持知識的更新。

3.實操演練

理論知識得通過實操來鞏固，醫(yī)院會安排模擬操作，讓醫(yī)護(hù)人員在實際環(huán)境中練習(xí)，就像學(xué)開車時的模擬駕駛。

4.內(nèi)部交流分享

醫(yī)院內(nèi)部可以組織交流會，醫(yī)護(hù)人員可以分享使用電子病歷的心得體會，就像同事間交流工作技巧。

5.外部專家講座

有時候，醫(yī)院會邀請外部專家來進(jìn)行電子病歷相關(guān)的講座，就像請家教一樣，給醫(yī)護(hù)人員提供更專業(yè)的指導(dǎo)。

6.操作手冊和在線幫助

醫(yī)院會提供電子病歷系統(tǒng)的操作手冊和在線幫助，就像產(chǎn)品說明書，醫(yī)護(hù)人員遇到問題時可以隨時查閱。

7.反饋與改進(jìn)

醫(yī)護(hù)人員在使用過程中遇到的問題和意見，可以反饋給信息部門，信息部門會根據(jù)反饋進(jìn)行系統(tǒng)的改進(jìn)和優(yōu)化。

8.考核與認(rèn)證

為了讓醫(yī)護(hù)人員更加重視電子病歷的學(xué)習(xí)和使用，醫(yī)院可能會進(jìn)行一些考核，甚至頒發(fā)認(rèn)證證書，就像通過考試獲得駕照一樣。這樣可以確保醫(yī)護(hù)人員真正掌握了電子病歷系統(tǒng)的使用方法。

第八章電子病歷的維護(hù)與升級

電子病歷系統(tǒng)就像一臺精密的機(jī)器，需要定期維護(hù)和升級，才能保證它始終高效地運轉(zhuǎn)。

1.系統(tǒng)監(jiān)控

醫(yī)院的信息部門會像監(jiān)控交通的交警一樣，時刻監(jiān)控電子病歷系統(tǒng)的運行狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即采取措施。

2.定期維護(hù)

就像汽車需要定期保養(yǎng)，電子病歷系統(tǒng)也需要定期進(jìn)行維護(hù)，包括硬件檢查、軟件更新、數(shù)據(jù)清理等。

3.故障排除

如果電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)故障，就像汽車拋錨，得盡快找出問題所在，進(jìn)行修復(fù)，確保系統(tǒng)盡快恢復(fù)正常。

4.系統(tǒng)升級

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)也需要不斷升級，增加新的功能，就像給手機(jī)更新系統(tǒng)，讓用戶體驗更加流暢。

5.用戶反饋

醫(yī)護(hù)人員在使用過程中會發(fā)現(xiàn)一些可以改進(jìn)的地方，他們的反饋就像顧客對商品的評價，對系統(tǒng)的升級改進(jìn)非常有價值。

6.供應(yīng)商支持

電子病歷系統(tǒng)的供應(yīng)商會提供技術(shù)支持，就像售后服務(wù)一樣，當(dāng)系統(tǒng)出現(xiàn)問題時，可以及時聯(lián)系他們尋求幫助。

7.備份與恢復(fù)

為了防止數(shù)據(jù)丟失，電子病歷系統(tǒng)會定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，就像備份電腦文件，一旦數(shù)據(jù)丟失，可以快速恢復(fù)。

8.安全更新

為了防止黑客攻擊和病毒入侵，電子病歷系統(tǒng)會定期進(jìn)行安全更新，就像給電腦安裝殺毒軟件，確保系統(tǒng)的安全。

第九章電子病歷的法律責(zé)任與倫理規(guī)范

電子病歷不僅僅是醫(yī)療信息，它還涉及到法律責(zé)任和倫理規(guī)范。這些就像社會規(guī)則一樣，需要醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守。

1.法律責(zé)任

電子病歷的記錄是法律文件，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)護(hù)人員需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。這就要求醫(yī)護(hù)人員在錄入信息時必須準(zhǔn)確無誤，就像法庭上的證詞一樣重要。

2.倫理規(guī)范

醫(yī)護(hù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)時，需要遵守倫理規(guī)范，保護(hù)病人的隱私和權(quán)益。比如，不能泄露病人的敏感信息，就像不能泄露別人的秘密一樣。

3.知情同意

在使用電子病歷之前，醫(yī)護(hù)人員需要告知病人相關(guān)信息，并取得他們的同意。這就像簽訂合同前需要了解合同內(nèi)容一樣。

4.證據(jù)保全

電子病歷可以作為法律證據(jù)，醫(yī)護(hù)人員需要確保病歷的完整性和真實性。一旦涉及法律糾紛，這些證據(jù)可能會起到關(guān)鍵作用。

5.病人投訴處理

如果病人對電子病歷的使用有投訴，醫(yī)院需要及時處理，就像處理顧客投訴一樣，確保病人的權(quán)益得到保護(hù)。

6.法律咨詢

醫(yī)院可以聘請法律顧問，就電子病歷相關(guān)的法律問題提供咨詢，就像遇到法律問題時咨詢律師一樣。

7.倫理審查

醫(yī)院會設(shè)立倫理委員會，對電子病歷的使用進(jìn)行倫理審查，確保所有操作都符合倫理規(guī)范。

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