醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2019年版)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2019年版)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的基本原則

1.病歷管理的法律法規(guī)依據(jù)

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理應(yīng)遵循《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)。

2.病歷管理的目的與意義

-病歷管理旨在確保病歷的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和可追溯性，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3.病歷管理的原則

-病歷管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的原則，確保病歷資料的可靠性。

4.病歷管理的基本要求

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理制度，明確責(zé)任主體，加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，提高病歷服務(wù)水平。

5.病歷管理的具體措施

-制定病歷書寫規(guī)范、病歷歸檔制度、病歷查詢制度等，確保病歷管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

6.病歷管理的監(jiān)督與考核

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷管理工作的監(jiān)督與考核，確保病歷管理制度的執(zhí)行力度。

7.病歷管理的責(zé)任追究

-對(duì)違反病歷管理規(guī)定的行為，應(yīng)依法進(jìn)行查處，追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

8.病歷管理的信息化建設(shè)

-推進(jìn)病歷管理信息化建設(shè)，提高病歷管理的效率與質(zhì)量，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供便捷的病歷查詢與統(tǒng)計(jì)功能。

9.病歷管理的培訓(xùn)與宣傳

-加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病歷管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷管理的重視程度，營造良好的病歷管理氛圍。

10.病歷管理的持續(xù)改進(jìn)

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷總結(jié)病歷管理經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化病歷管理制度，提高病歷管理水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的具體實(shí)施

病歷管理，聽起來挺專業(yè)，其實(shí)就是醫(yī)院里對(duì)病人看病記錄的一系列操作。就像一個(gè)圖書館管理員管理書籍一樣，得確保每本書（這里就是病歷）都能找到，而且內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，病歷管理通常是這樣的：

醫(yī)生和護(hù)士在診療過程中，會(huì)把病人的病情、檢查結(jié)果、治療方案和治療過程都詳細(xì)記錄下來，這就是病歷。這些記錄得像流水賬一樣，一天不落，一字不差。

病歷歸檔有專門的檔案室，病歷用專用的文件夾裝好，按照年份、月份、病人姓名或者病歷號(hào)排好序，方便查找。有的醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子病歷，病人的信息都存在電腦系統(tǒng)里，查找起來就更方便了。

病歷的保存可是有講究的，得防潮、防曬、防蟲蛀，還不能讓無關(guān)人員隨意翻看，畢竟這里面涉及病人隱私。所以，病歷室一般都有專門的保管人員，他們負(fù)責(zé)每天的病歷歸檔和借閱登記。

病歷的借閱也有規(guī)定，不是隨便誰都能借走的。一般是醫(yī)生為了給病人看病需要查看以前的病歷，或者其他醫(yī)務(wù)人員因?yàn)楣ぷ餍枰?。借閱的時(shí)候得登記，寫清楚借閱人、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間，保證病歷不會(huì)丟失。

如果病歷丟失了，那可就是大事了。醫(yī)院得趕緊查找，必要時(shí)還要報(bào)警。因?yàn)椴v不僅是醫(yī)院診療的依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)。

現(xiàn)在，越來越多的醫(yī)院開始用電子病歷系統(tǒng)，通過電腦或者平板電腦直接錄入病人的信息，減少了紙質(zhì)病歷的書寫和保存工作量，也提高了工作效率和病歷的準(zhǔn)確性。

三、病歷的規(guī)范書寫與質(zhì)量控制

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，病歷就像是一本“病人的日記”，得寫得清清楚楚、明明白白。醫(yī)生和護(hù)士寫病歷，得按照一定的格式和規(guī)范來，不能隨心所欲。

比如說，病人的基本信息得寫全，姓名、年齡、性別、住址，這些都不能少。然后是病情描述，這就得像說故事一樣，把病人怎么不舒服、哪里不舒服、不舒服了多久，都給描述一遍。

檢查結(jié)果和治療方案也是病歷的重點(diǎn)，這些得寫得詳細(xì)，不能光寫個(gè)“開了藥”或者“做了手術(shù)”。得具體到用了什么藥、做了什么手術(shù)、手術(shù)的過程怎么樣，都得記錄下來。

寫病歷的時(shí)候，還得注意語言的規(guī)范性。不能寫一些只有醫(yī)生自己才看得懂的“暗號(hào)”，得用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，這樣其他醫(yī)生看了也能明白。

病歷質(zhì)量控制也很重要。醫(yī)院會(huì)有專門的病歷質(zhì)量控制小組，定期檢查病歷，看看有沒有寫錯(cuò)的、漏寫的，或者不符合規(guī)范的地方。如果發(fā)現(xiàn)了問題，就會(huì)反饋給醫(yī)生，讓他們及時(shí)改正。

有時(shí)候，病歷上的一些小錯(cuò)誤可能會(huì)引起大麻煩。比如，病人的名字寫錯(cuò)了，或者藥物劑量寫錯(cuò)了，這都可能給病人帶來風(fēng)險(xiǎn)。所以，寫病歷的時(shí)候，醫(yī)生和護(hù)士都會(huì)格外小心。

現(xiàn)在，有些醫(yī)院用上了電子病歷系統(tǒng)，雖然輸入病歷變得方便了，但是質(zhì)量控制的要求一點(diǎn)沒降低。電子病歷系統(tǒng)里會(huì)有各種檢查機(jī)制，防止醫(yī)生輸入錯(cuò)誤的信息。而且，電子病歷還可以自動(dòng)提醒醫(yī)生該更新病人的什么信息，保證了病歷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

四、病歷的安全保管與隱私保護(hù)

病歷這東西，不是誰都能隨便翻看的，它里面藏著病人的隱私，比如得的什么病、做過什么手術(shù)、吃了什么藥，這些都得保密。所以，病歷的保管就像是對(duì)待寶貝一樣，得特別小心。

醫(yī)院里通常有專門的病歷存放處，像個(gè)小倉庫，有鎖有鑰匙，24小時(shí)有人看著。病歷按照一定的順序擺好，不能亂放，萬一找不著，那可是要出大事的。

現(xiàn)在很多醫(yī)院都用電子病歷，病歷資料都存在電腦里。這就得有專門的電腦系統(tǒng)，得設(shè)置密碼，不是誰都能進(jìn)的。而且，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都有自己的賬號(hào)，只能看自己負(fù)責(zé)的病人的病歷，不能亂看別人的。

有時(shí)候，病人或者家屬想要復(fù)印病歷，這也有規(guī)定。他們得到醫(yī)院的服務(wù)臺(tái)申請，然后醫(yī)院的工作人員會(huì)去病歷室找到病歷，幫他們復(fù)印，還不能收費(fèi)太高。

保護(hù)病人隱私，是醫(yī)生的職責(zé)。如果哪個(gè)醫(yī)生或者護(hù)士不小心泄露了病人的病歷信息，那可就麻煩了，可能會(huì)被醫(yī)院處罰，甚至吃官司。

有的病人特別擔(dān)心隱私問題，害怕病歷被別人看到。醫(yī)生在解釋的時(shí)候，會(huì)說：“您放心，我們醫(yī)院有嚴(yán)格的病歷管理制度，您的信息絕對(duì)保密，不會(huì)泄露出去的。”這樣病人聽了才會(huì)安心。

為了更好地保護(hù)病歷安全，醫(yī)院還會(huì)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，教他們怎么正確地處理病歷，怎么保護(hù)病人隱私，防止因?yàn)椴僮鞑划?dāng)導(dǎo)致信息泄露。

五、病歷的合理使用與信息共享

病歷這東西，它不僅是病人看病的記錄，還是醫(yī)生診斷和治療的重要參考。所以，病歷得用得合理，不能亂用。

在臨床上，醫(yī)生是最需要用到病歷的人。他們通過查看病歷，了解病人的病史、病情發(fā)展，以及之前的治療情況，這樣才能更好地制定治療方案。就像是做飯前得看看菜譜一樣，不能盲目下手。

不過，病歷也不是隨便哪個(gè)醫(yī)生都能看的。通常情況下，只有負(fù)責(zé)病人治療的醫(yī)生和需要會(huì)診的專家才能查看病歷。如果別的醫(yī)生或者實(shí)習(xí)生想看，得經(jīng)過允許，而且得有當(dāng)事醫(yī)生在場。

現(xiàn)在，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，病歷信息共享也越來越常見。比如，病人轉(zhuǎn)院的時(shí)候，新醫(yī)院需要了解病人的病情，這時(shí)候就會(huì)通過合法途徑獲取病人的病歷信息。這就像是不同班級(jí)的老師共享學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，目的是為了更好地教育學(xué)生。

但是，病歷信息共享也得注意，不能把病人的隱私給泄露出去。醫(yī)院之間會(huì)簽協(xié)議，保證信息只用于醫(yī)療目的，不會(huì)外傳。

有些時(shí)候，病人自己也需要病歷。比如，他們要辦理保險(xiǎn)理賠，或者去其他醫(yī)院復(fù)查，這就得用到病歷。病人可以申請復(fù)印自己的病歷，但得按照規(guī)定的程序來，不能隨隨便便就給。

醫(yī)院里，還有專門的病歷管理部門，負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷的使用和信息共享。他們會(huì)定期檢查，看看有沒有人違規(guī)使用病歷，或者病歷信息有沒有泄露。一旦發(fā)現(xiàn)問題，就會(huì)及時(shí)處理，確保病人的隱私安全。

現(xiàn)在，電子病歷的普及讓病歷的使用和信息共享變得更加方便。醫(yī)生可以隨時(shí)隨地通過電腦查看病歷，病人也能在網(wǎng)上查看自己的電子病歷，但這一切都是在嚴(yán)格的安全措施下進(jìn)行的。

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六、病歷的查閱與復(fù)印流程

病人病歷，就像是一本個(gè)人健康檔案，想要看看里面的內(nèi)容，得按照規(guī)定的流程來。在現(xiàn)實(shí)生活中，病人或者家屬想要查閱或者復(fù)印病歷，通常是這樣的：

病人看完病后，如果需要查閱或者復(fù)印病歷，首先得到醫(yī)院的病歷管理部門去申請。得說明原因，比如是要辦理保險(xiǎn)理賠，還是要去其他醫(yī)院復(fù)診。

病歷管理部門的工作人員會(huì)核實(shí)病人的身份信息，確認(rèn)無誤后，就會(huì)去檔案室找出相應(yīng)的病歷。這個(gè)過程，得耐心等待，因?yàn)椴v檔案通常都很龐大，找起來得花時(shí)間。

找到病歷后，工作人員會(huì)在專門的復(fù)印機(jī)上復(fù)印，病人或者家屬得在一旁看著，防止出現(xiàn)復(fù)印不清楚或者遺漏的情況。

復(fù)印完成后，病人或者家屬得簽字確認(rèn)，表示這些病歷復(fù)印件是正確的，醫(yī)院也會(huì)在復(fù)印件上蓋章，證明這是合法有效的病歷資料。

如果病歷需要郵寄到其他地方，醫(yī)院也會(huì)提供郵寄服務(wù)，但是得病人自己承擔(dān)郵費(fèi)。

現(xiàn)在，有些醫(yī)院推出了在線病歷查閱服務(wù)，病人可以通過醫(yī)院官網(wǎng)或者微信公眾號(hào)，登錄自己的賬戶，在線查看和打印病歷。這樣就方便多了，不用跑來跑去，在家里就能操作。

不過，病歷的查閱和復(fù)印都是要收費(fèi)的，畢竟醫(yī)院提供了服務(wù)，得合理收費(fèi)。但是，價(jià)格都是透明的，病人可以事先了解清楚。

七、病歷的電子化與信息化管理

現(xiàn)在這年代，啥都講究個(gè)高科技，病歷管理也不例外。以前，病歷都是紙質(zhì)的，得一個(gè)一個(gè)文件夾地找，現(xiàn)在呢，不少醫(yī)院都開始用上了電子病歷系統(tǒng)，管理起來方便多了。

醫(yī)生給病人看病時(shí)，可以直接在電腦或者平板上錄入病歷信息，這樣就避免了手寫病歷時(shí)的筆誤或者看不清的情況。電子病歷還能自動(dòng)保存，不怕病歷丟失或者被弄臟。

電子病歷的好處可不止這些。它能快速檢索，醫(yī)生想要找某個(gè)病人的病歷，輸入名字或者病歷號(hào)，幾秒鐘就能找到。如果是紙質(zhì)病歷，那可能得翻半天。

信息化管理還有一個(gè)特點(diǎn)，就是能遠(yuǎn)程訪問。比如，病人如果在分院看病，醫(yī)生可以通過系統(tǒng)查看總院里的病歷記錄，這樣就能更好地了解病人的病史。

電子病歷還能幫助醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過統(tǒng)計(jì)病歷中的信息，醫(yī)院能了解到哪些病種更常見，哪些治療方式效果更好，對(duì)改善醫(yī)療服務(wù)有很大的幫助。

當(dāng)然，電子病歷也有它的要求。比如，醫(yī)院得有穩(wěn)定的電腦系統(tǒng)和安全的網(wǎng)絡(luò)，防止病歷信息被黑客攻擊。還得定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

病人對(duì)于電子病歷的態(tài)度也是兩極分化。有的病人覺得這樣很先進(jìn)，很方便；有的病人則擔(dān)心隱私泄露，不太放心。所以，醫(yī)院在推廣電子病歷的同時(shí)，也得做好病人的解釋工作，讓他們放心。

八、病歷的持續(xù)更新與維護(hù)

病歷就像是一棵樹，需要不斷地澆水、施肥，才能長得好。在醫(yī)院里，病歷的更新和維護(hù)也是非常重要的，這樣才能保證病歷信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。

每當(dāng)病人回到醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生就會(huì)根據(jù)病人的最新情況更新病歷。比如，病人的病情有沒有變化，有沒有新的檢查結(jié)果，治療計(jì)劃有沒有調(diào)整，這些都會(huì)被記錄下來。

病歷更新的時(shí)候，醫(yī)生得特別小心，不能寫錯(cuò)字，不能漏掉重要信息。因?yàn)椴v可是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的重要證據(jù)，寫得不清不楚的，可能會(huì)給自己和醫(yī)院帶來麻煩。

有時(shí)候，病人會(huì)在不同科室看病，這就需要各個(gè)科室的醫(yī)生互相溝通，確保病歷信息的一致性。比如，外科醫(yī)生做了手術(shù)，內(nèi)科醫(yī)生就要在病歷中記錄術(shù)后恢復(fù)情況。

醫(yī)院還會(huì)定期對(duì)病歷進(jìn)行審查和維護(hù)。就像圖書館定期整理書籍一樣，醫(yī)院會(huì)檢查病歷是否完整，有沒有丟失或者損壞的，電子病歷系統(tǒng)是否運(yùn)行正常。

如果病歷出現(xiàn)問題，比如信息錄入錯(cuò)誤，或者病歷丟失，醫(yī)院會(huì)立即采取措施。該更正的更正，該找回的找回，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

現(xiàn)在，隨著電子病歷的普及，病歷的更新和維護(hù)變得更加高效。醫(yī)生可以直接在電腦上修改病歷，系統(tǒng)也會(huì)自動(dòng)記錄每次修改的時(shí)間和內(nèi)容，方便追蹤和審計(jì)。

病歷的維護(hù)還包括對(duì)電子病歷系統(tǒng)的升級(jí)和更新。隨著技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院會(huì)定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，增加新的功能，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。這樣，病歷管理才能跟得上時(shí)代的步伐。

詳細(xì)且細(xì)致地探討病歷管理的重要性，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何通過病歷管理來提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

病歷管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)作中不可或缺的一環(huán)，它關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和病人的健康安全。一份詳實(shí)、準(zhǔn)確的病歷，能夠幫助醫(yī)生更好地了解病人的病史、病情發(fā)展和治療過程，從而制定出更為合理的治療方案。同時(shí)，病歷也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，能夠保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何通過病歷管理來提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量呢？首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全的病歷管理制度，明確責(zé)任主體，加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量管理。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷管理的重視程度。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)推進(jìn)病歷管理信息化建設(shè)，提高病歷管理的效率與質(zhì)量。

病歷管理的重要性不言而喻，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)做好病歷管理工作，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

十、病歷管理的發(fā)展趨勢與展望

隨著科技的不斷發(fā)展，病歷管理也在不斷進(jìn)