心臟支架植入手術(shù)演示

心臟支架植入手術(shù)演示適用于冠狀動(dòng)脈疾病患者的介入治療。全球每年超過200萬例支架植入手術(shù)。手術(shù)成功率達(dá)95%以上。作者：課程概述手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥了解哪些患者適合接受支架手術(shù)，哪些患者不適合。術(shù)前準(zhǔn)備和評估學(xué)習(xí)術(shù)前必要的檢查和準(zhǔn)備工作。手術(shù)步驟詳解掌握支架植入的關(guān)鍵技術(shù)步驟。術(shù)后管理和可能并發(fā)癥熟悉術(shù)后護(hù)理和潛在問題的處理方法。冠狀動(dòng)脈疾病概述1全球首要死因冠狀動(dòng)脈疾病是全球心血管疾病首要死亡原因。7.2%中國患病率中國患病率約7.2%，超過1億患者。70%狹窄程度動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)70%以上。支架植入適應(yīng)癥冠狀動(dòng)脈狹窄癥狀性冠狀動(dòng)脈狹窄超過70%的患者需要考慮支架植入。不穩(wěn)定型心絞痛藥物難以控制的不穩(wěn)定型心絞痛患者適合支架治療。急性心肌梗死急性心肌梗死患者可通過支架快速開通閉塞血管。藥物治療效果不佳長期服藥效果不佳的患者可考慮支架治療改善癥狀。支架類型比較金屬裸支架(BMS)首代支架技術(shù)，由不銹鋼或鈷鉻合金制成。結(jié)構(gòu)簡單，價(jià)格較低再狹窄率高達(dá)20-30%基本不再作為首選藥物洗脫支架(DES)載有抗增殖藥物，降低再狹窄率達(dá)70%。西羅莫司、紫杉醇等藥物需要長期雙抗治療目前臨床應(yīng)用最廣泛生物可吸收支架(BVS)植入后2-3年可被人體吸收，減少長期并發(fā)癥。恢復(fù)血管正常功能技術(shù)相對較新長期效果有待驗(yàn)證術(shù)前檢查心電圖檢測評估心肌供血情況和排除急性心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影確定病變位置、程度和特點(diǎn)，是支架植入的必要檢查。血管內(nèi)超聲評估斑塊性質(zhì)和血管真實(shí)直徑，指導(dǎo)支架選擇。血液檢查確認(rèn)凝血功能、腎功能和心肌標(biāo)志物水平。術(shù)前用藥準(zhǔn)備術(shù)前3-5天開始服用阿司匹林(100mg/天)和氯吡格雷(75mg/天)。術(shù)前48小時(shí)停用可能影響凝血的藥物，如華法林、NOAC等。術(shù)中用藥靜脈注射肝素(100u/kg)，維持ACT在250-300秒。特殊情況對于高?；颊?，可使用GPIIb/IIIa抑制劑?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備禁食準(zhǔn)備術(shù)前8小時(shí)禁食固體食物，4小時(shí)禁飲液體皮膚準(zhǔn)備穿刺部位消毒剃毛，避免感染風(fēng)險(xiǎn)心理疏導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)解釋手術(shù)過程，緩解患者焦慮監(jiān)測系統(tǒng)建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)和血氧監(jiān)測手術(shù)室設(shè)備準(zhǔn)備數(shù)字減影血管造影(DSA)設(shè)備是手術(shù)的核心。介入器械和支架系統(tǒng)需無菌準(zhǔn)備。心電監(jiān)護(hù)和除顫儀必須隨時(shí)待命。急救藥品必須完備可及。手術(shù)團(tuán)隊(duì)配置介入心臟專科醫(yī)師主要術(shù)者，負(fù)責(zé)整個(gè)手術(shù)過程至少5年介入經(jīng)驗(yàn)獨(dú)立完成200例以上手術(shù)專業(yè)護(hù)士術(shù)中配合和患者護(hù)理洗手護(hù)士負(fù)責(zé)器械傳遞巡回護(hù)士監(jiān)測生命體征麻醉醫(yī)師隨時(shí)待命處理急癥監(jiān)控患者意識狀態(tài)緊急情況下氣管插管放射技師操作DSA設(shè)備調(diào)整最佳成像角度控制輻射劑量穿刺入路選擇入路類型優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用人群股動(dòng)脈穿刺血管直徑大，器械通過容易臥床時(shí)間長(6-8小時(shí))急診患者，復(fù)雜病變橈動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥少，患者舒適度高操作技術(shù)要求高擇期手術(shù)，高齡患者尺動(dòng)脈穿刺橈動(dòng)脈閉塞時(shí)的備選方案解剖變異多，成功率低橈動(dòng)脈條件不佳患者血管穿刺技術(shù)定位與消毒準(zhǔn)確觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，碘伏消毒穿刺區(qū)域。穿刺點(diǎn)選擇動(dòng)脈清晰可及處。操作者戴無菌手套，鋪無菌巾。穿刺進(jìn)針局部麻醉后，穿刺針與皮膚成30-45度角進(jìn)針。觀察回血情況確認(rèn)進(jìn)入動(dòng)脈腔。針尖穩(wěn)定維持位置不變。導(dǎo)絲置入移除針芯，插入J型導(dǎo)絲。導(dǎo)絲進(jìn)入血管約10-15厘米。輕柔推進(jìn)不可強(qiáng)行。撤出穿刺針，保留導(dǎo)絲。導(dǎo)管系統(tǒng)建立沿導(dǎo)絲置入血管鞘。固定鞘管并沖洗。經(jīng)鞘管可插入導(dǎo)管和器械。完成Seldinger技術(shù)建立血管通路。冠狀動(dòng)脈造影右前斜位(RAO)左前斜位(LAO)前后位(AP)頭側(cè)位(Cranial)尾側(cè)位(Caudal)其他角度冠脈造影需要多角度投照評估病變。右前斜位和左前斜位是最常用體位。對比劑注入速度和壓力需根據(jù)血管粗細(xì)調(diào)整。病變評估病變長度測量使用參考導(dǎo)管校準(zhǔn)后精確測量病變長度。正常血管段至正常血管段的距離決定支架長度。長病變(>20mm)可能需要多枚支架。狹窄程度評估使用定量冠脈分析(QCA)軟件計(jì)算狹窄百分比。參考血管直徑與最狹窄處直徑比較。功能性評估可使用FFR值，閾值為0.80。病變分型A型：局限性，長度＜10mm，管腔規(guī)則。B型：復(fù)雜性，10-20mm，中度彎曲。C型：高復(fù)雜性，＞20mm，嚴(yán)重彎曲或閉塞。預(yù)處理技術(shù)確定預(yù)擴(kuò)張適應(yīng)癥鈣化病變、慢性閉塞病變、高度狹窄(>90%)的病變需要預(yù)擴(kuò)張。簡單病變可直接植入支架。選擇合適球囊尺寸球囊直徑應(yīng)為參考血管直徑的0.8-1.0倍。球囊長度通常小于病變長度。預(yù)擴(kuò)張球囊必須為半順應(yīng)性?？刂茢U(kuò)張壓力和時(shí)間初始壓力為4-6個(gè)大氣壓，逐漸增加。維持?jǐn)U張時(shí)間10-20秒。觀察"啞鈴"狀收腰是否消失。評估預(yù)擴(kuò)張結(jié)果預(yù)擴(kuò)張后TIMI血流至少達(dá)到2級。避免過度預(yù)擴(kuò)張導(dǎo)致夾層或穿孔。必要時(shí)更換更大球囊再次擴(kuò)張。支架選擇原則個(gè)體化選擇綜合考慮患者因素和病變特點(diǎn)支架直徑與長度直徑=參考血管直徑+0.5mm；長度=病變長度+4-6mm藥物涂層選擇西羅莫司、依維莫司適合大多數(shù)患者；高出血風(fēng)險(xiǎn)患者選擇紫杉醇支架設(shè)計(jì)考量彎曲病變選擇柔軟結(jié)構(gòu)；小血管選擇超薄支架；分叉病變選擇開放網(wǎng)格設(shè)計(jì)支架輸送系統(tǒng)快速交換系統(tǒng)導(dǎo)絲出口位于導(dǎo)管末端近端20-30cm處。優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，只需一人即可完成。缺點(diǎn)：導(dǎo)絲支持力略差，不適合極度彎曲病變。目前臨床應(yīng)用最廣泛的系統(tǒng)。固定導(dǎo)絲系統(tǒng)導(dǎo)絲與球囊固定為一體。優(yōu)點(diǎn)：通過性好，支持力強(qiáng)。缺點(diǎn)：需要兩人操作，不能更換導(dǎo)絲。適用于特殊復(fù)雜病變。支架釋放技術(shù)定位根據(jù)支架兩端標(biāo)記物精確定位，覆蓋病變及邊緣1-2mm初次加壓緩慢增加至8-10個(gè)大氣壓，觀察支架是否居中完全擴(kuò)張?jiān)黾又?2-16個(gè)大氣壓，維持15-30秒確保充分釋放評估造影確認(rèn)支架完全展開，無邊緣夾層或解剖變形后處理技術(shù)評估后擴(kuò)張需求支架貼壁不良、鈣化病變、分叉病變均需考慮后擴(kuò)張。IVUS或OCT可輔助評估支架貼壁情況。選擇NC球囊非順應(yīng)性球囊直徑為參考血管直徑的1.1倍。球囊長度應(yīng)小于支架長度以避免邊緣損傷。高壓擴(kuò)張球囊壓力達(dá)16-20個(gè)大氣壓。維持時(shí)間15-30秒?？稍谥Ъ懿煌恢眠M(jìn)行多次擴(kuò)張。評估最終效果造影確認(rèn)無殘余狹窄，支架充分展開?？赡軙r(shí)使用IVUS或OCT確認(rèn)支架貼壁情況。手術(shù)效果評估TIMI血流分級TIMI3級為最佳效果，表示血管完全再通。術(shù)后應(yīng)達(dá)到TIMI2-3級血流。殘余狹窄率成功指標(biāo)為殘余狹窄＜10%。使用QCA進(jìn)行定量測量，與正常參考段對比。IVUS評估評估支架貼壁、擴(kuò)張程度和覆蓋范圍。排除支架邊緣夾層和遠(yuǎn)端栓塞。FFR測量生理功能評估，術(shù)后FFR＞0.90為理想?？砂l(fā)現(xiàn)造影難以識別的功能性狹窄。分叉病變處理技術(shù)Medina分類使用二進(jìn)制系統(tǒng)(1,1,1)標(biāo)記主支近端、遠(yuǎn)端和側(cè)支病變情況。根據(jù)分型選擇不同處理策略。Provisional技術(shù)先主支支架植入，需要時(shí)再處理側(cè)支。適用于側(cè)支直徑小于2.5mm的病變。是最常用的分叉處理技術(shù)。DK-crush技術(shù)雙支架技術(shù)，先側(cè)支再主支。適用于側(cè)支重要且病變復(fù)雜的情況。技術(shù)難度高但效果好。鈣化病變特殊處理評估鈣化程度通過造影、IVUS或OCT確定鈣化位置和范圍。輕度鈣化可直接預(yù)擴(kuò)張。環(huán)形鈣化需特殊處理。鈣化評分指導(dǎo)治療策略選擇。旋磨技術(shù)應(yīng)用使用金剛石涂層旋磨頭高速旋轉(zhuǎn)(140,000-180,000轉(zhuǎn)/分)。從小直徑磨頭開始，逐漸增大。間歇性前進(jìn)預(yù)防熱損傷?？扇コ?0%鈣化組織。特殊球囊擴(kuò)張切割球囊?guī)в袖h利小刀片，可切割鈣化斑塊。高壓非順應(yīng)性球囊可達(dá)20個(gè)大氣壓以上。聲波球囊利用聲波能量破碎鈣化。鈣化病變支架植入充分預(yù)處理后再植入支架。預(yù)處理不足易導(dǎo)致支架貼壁不良。選擇高徑向支撐力支架。后擴(kuò)張壓力需更高，確保充分展開。CTO病變處理順向穿刺技術(shù)從近端向遠(yuǎn)端推進(jìn)導(dǎo)絲。是首選技術(shù)。單導(dǎo)絲技術(shù)平行導(dǎo)絲技術(shù)階梯式導(dǎo)絲升級適用于短段閉塞，閉塞時(shí)間較短的病變。逆向穿刺技術(shù)通過側(cè)支循環(huán)從遠(yuǎn)端向近端推進(jìn)。需要良好側(cè)支循環(huán)導(dǎo)絲轉(zhuǎn)向技巧復(fù)雜可提高成功率20-30%適用于順向穿刺失敗或長段閉塞病變?；旌霞夹g(shù)結(jié)合順向和逆向技術(shù)的優(yōu)勢。CART技術(shù)reverse-CART技術(shù)導(dǎo)絲內(nèi)化技術(shù)適用于復(fù)雜CTO病變，可提高成功率至90%以上。術(shù)中并發(fā)癥處理急性血栓形成發(fā)生率＜1%，但后果嚴(yán)重。立即靜脈注射GPIIb/IIIa抑制劑追加肝素維持ACT＞300秒球囊擴(kuò)張壓迫血栓必要時(shí)抽吸導(dǎo)管取栓冠脈穿孔最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，需立即處理。III型穿孔立即球囊封堵魚精蛋白中和肝素微導(dǎo)管注射脂肪乳或明膠海綿覆膜支架植入修復(fù)穿孔側(cè)支閉塞尤其常見于分叉病變處理中。預(yù)防：導(dǎo)絲保護(hù)側(cè)支處理：側(cè)支球囊擴(kuò)張嚴(yán)重時(shí)：側(cè)支支架植入最小化：使用合適的分叉技術(shù)術(shù)后即刻管理穿刺點(diǎn)壓迫止血股動(dòng)脈穿刺需壓迫8小時(shí)，橈動(dòng)脈4小時(shí)。使用專用壓迫帶或手動(dòng)壓迫。密切觀察穿刺點(diǎn)出血情況。2生命體征監(jiān)測術(shù)后2小時(shí)每15分鐘監(jiān)測一次。之后每30分鐘一次，直至穩(wěn)定。注意心率、血壓、血氧飽和度變化。心電監(jiān)護(hù)術(shù)后24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。觀察ST段改變和心律失常。術(shù)后6小時(shí)和24小時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。腎功能管理術(shù)后水化治療，靜脈補(bǔ)液12-24小時(shí)。監(jiān)測尿量確保＞0.5ml/kg/h。術(shù)后24小時(shí)復(fù)查腎功能。術(shù)后藥物治療雙抗治療(DAPT)阿司匹林(100mg/天)聯(lián)合P2Y12抑制劑。藥物洗脫支架需至少12個(gè)月。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可縮短至6個(gè)月。他汀類藥物強(qiáng)效他汀(阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20mg)。目標(biāo)LDL-C＜1.4mmol/L。終身服用不間斷。β受體阻滯劑美托洛爾或比索洛爾，起始小劑量，逐漸滴定。心功能不全患者尤其受益。降低心肌耗氧量。其他藥物ACEI/ARB用于高血壓或心功能不全患者。硝酸酯類用于殘余心絞痛癥狀。醛固酮拮抗劑用于心衰患者。常見術(shù)后并發(fā)癥BMS發(fā)生率(%)DES發(fā)生率(%)DES支架顯著降低了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。但晚期支架血栓風(fēng)險(xiǎn)略高，需要更長時(shí)間雙抗治療。穿刺點(diǎn)并發(fā)癥與入路選擇密切相關(guān)。圍手術(shù)期注意事項(xiàng)時(shí)間點(diǎn)藥物管理風(fēng)險(xiǎn)評估推薦措施支架植入后＜1個(gè)月禁止停用任何抗血小板藥物極高血栓風(fēng)險(xiǎn)推遲所有非緊急手術(shù)支架植入后1-6個(gè)月可考慮暫停P2Y12抑制劑高血栓風(fēng)險(xiǎn)必要時(shí)橋接使用小分子肝素支架植入后＞6個(gè)月可暫停P2Y12，保留阿司匹林中等血栓風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前停藥3-5天，術(shù)后盡早恢復(fù)支架植入后＞12個(gè)月必要時(shí)可短暫停用所有抗血小板藥物低血栓風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可完全停藥隨訪管理1個(gè)月隨訪評估術(shù)后恢復(fù)情況和藥物依從性6個(gè)月隨訪無創(chuàng)檢查評估支架療效12個(gè)