中國糖尿病足診治指南解讀

中國糖尿病足診治指南解讀主講人：XXX2025.5CONTENTS目錄05糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作02糖尿病足的診斷要點(diǎn)06糖尿病足的分級(jí)與預(yù)后評(píng)估03糖尿病足的治療策略01指南制定背景與意義04糖尿病足的預(yù)防措施01指南制定背景與意義010203發(fā)病率與致殘率糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，我國50歲以上糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%，年死亡率高達(dá)11%，截肢患者死亡率更是高達(dá)22%。全球每20秒就有一例糖尿病患者截肢，糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達(dá)11%，而截肢患者更是高達(dá)22%。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)糖尿病足花費(fèi)巨大，約占整個(gè)糖尿病醫(yī)療費(fèi)用的三分之一。2017年全球糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)7270億美元，其中中國為1100億美元。指南的必要性我國糖尿病足具有自身特點(diǎn)，需要符合國情的指南予以臨床指導(dǎo)。中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)糖尿病足病分會(huì)組織專家在《中國糖尿病足診治指南》（第3版）的基礎(chǔ)上，更新了指南。糖尿病足的流行現(xiàn)狀證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度參照國際標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見進(jìn)行分級(jí)，確保指南的科學(xué)性和實(shí)用性。根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據(jù)級(jí)別分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。01多學(xué)科合作匯集內(nèi)分泌、血管外科、感染病學(xué)、組織修復(fù)與再生等多學(xué)科專家智慧，全方位診治糖尿病足。強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，包括內(nèi)分泌科、血管外科、骨科、燒傷科及普通外科等。02結(jié)合中國國情增加了糖尿病自主神經(jīng)病變的診治、下肢靜脈疾病的防治、糖尿病足診治過程中的營養(yǎng)評(píng)估與處理等內(nèi)容。參考中國臨床研究數(shù)據(jù)，針對(duì)糖尿病足主要誘因的糖尿病周圍神經(jīng)病變與糖尿病下肢動(dòng)脈病變提出了具體的篩查流程與頻次。03指南制定原則與依據(jù)近年進(jìn)展近年來，糖尿病足的診療理念與實(shí)踐有了較大進(jìn)展，如新的影像學(xué)檢查方法、新型敷料的應(yīng)用、多學(xué)科協(xié)作模式的推廣。2024年更新的指南在診斷、治療、預(yù)防等方面都有新的內(nèi)容和建議。未來方向隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，未來指南將更加注重個(gè)體化治療、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，以及對(duì)糖尿病足早期預(yù)警和干預(yù)的研究。需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量的臨床研究，為指南的更新提供更充分的證據(jù)支持。指南更新與展望02糖尿病足的診斷要點(diǎn)患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時(shí)有腳踩棉絮感。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病足的重要發(fā)病因素之一，其臨床表現(xiàn)多樣，包括感覺異常、疼痛、肌力減退等。臨床表現(xiàn)10g尼龍絲檢查法、震動(dòng)覺檢查、踝反射、痛覺、溫度覺檢查等，其中10g尼龍絲檢查法是較為簡便的感覺神經(jīng)檢測方法。神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）曾被認(rèn)為是DPN診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但目前認(rèn)為其診斷價(jià)值有限，需結(jié)合其他檢查方法。檢查方法明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：溫度覺異常、尼龍絲檢查足部感覺減退或消失、振動(dòng)覺異常、踝反射消失、NCV有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。排除其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病變，如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征等。診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)病變?cè)\斷皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患者可合并有下肢間歇性跛行癥狀。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染。下肢動(dòng)脈病變（LEAD）是糖尿病足的重要發(fā)病因素之一，其臨床表現(xiàn)包括下肢疼痛、間歇性跛行、靜息痛、潰瘍等。臨床表現(xiàn)體檢：通過觸診，捫及股、腘、足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)了解下肢血管病變；通過Buerger試驗(yàn)了解下肢缺血情況。踝肱指數(shù)（ABI）：正常值為0.9～1.3，0.71～0.89為輕度缺血，0.5～0.7為中度缺血，<0.5為重度缺血。經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）：正常人足背TcPO2>40mmHg；如<30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；如TcPO2<20mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈合的可能。血管影像檢查：包括動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）。檢查方法符合糖尿病診斷；具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；輔助檢查提示下肢血管病變，靜息時(shí)ABI<0.9，或靜息時(shí)ABI>0.9，但運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適癥狀，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后ABI降低15%～20%或影像學(xué)提示血管存在狹窄。排除其他原因?qū)е碌南轮懿∽?，如?dòng)脈粥樣硬化、血栓形成等。診斷標(biāo)準(zhǔn)020103血管病變?cè)\斷感染的定義與分類糖尿病足感染（DFI）是糖尿病患者足踝以下部位的感染，依據(jù)感染范圍和癥狀分為輕、中、重度。感染的定義為宿主組織中微生物的侵入和增殖，誘導(dǎo)宿主炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織破壞。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：局部紅腫、熱痛、膿性分泌物等炎癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有全身感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高、紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快等。微生物學(xué)檢查：通過創(chuàng)面分泌物或組織培養(yǎng)確定感染病原體。鑒別診斷需與其他足部疾病如痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等相鑒別，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。鑒別診斷時(shí)還需注意排除非感染性病變，如創(chuàng)傷、先前的足部手術(shù)或Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病等引起的反應(yīng)性骨髓水腫。感染診斷03糖尿病足的治療策略代謝管理對(duì)于糖尿病足患者，應(yīng)積極進(jìn)行血糖控制，首選胰島素控制血糖，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行充分的血糖控制，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%，盡可能減少低血糖的發(fā)生，以降低足潰瘍和感染的發(fā)生率，繼而降低患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于糖尿病足合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下；糖尿病足合并脂代謝異常患者，應(yīng)給予他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L以下，若患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈病變，則應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L以下；若無臨床禁忌，應(yīng)該給予小劑量阿司匹林（75～150mg/d）。運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)-缺血型患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時(shí)間。與安慰劑或常規(guī)護(hù)理相比較，監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可顯著提高下肢動(dòng)脈病變患者的最大步行距離、無痛行走距離、6min步行距離，同時(shí)還可以顯著提高下肢動(dòng)脈病變患者的運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)，如行走受損問卷的距離評(píng)分、速度評(píng)分、爬梯評(píng)分。營養(yǎng)支持糖尿病足潰瘍患者平均年齡較大，若出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良，需要適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)，總體目標(biāo)是通過健康的飲食習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)各類營養(yǎng)豐富的食物合理搭配，以改善整體健康狀況。特別強(qiáng)調(diào)：第一，達(dá)成個(gè)體化的血糖、血壓、血脂及白蛋白的控制目標(biāo)；第二，達(dá)到并保持體重目標(biāo)值；第三，促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合。一般治療擴(kuò)血管藥物目前臨床所用的血管擴(kuò)張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、丁咯地爾和己酮可可堿等。西洛他唑是一種強(qiáng)效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，2007年被泛大西洋協(xié)作組織（TASC）Ⅱ指南推薦作為治療間歇性跛行的一線藥物。在糖尿病足的治療中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成；另一方面，也能夠通過擴(kuò)張血管的作用，增加狹窄動(dòng)脈的血流量，改善患肢缺血狀態(tài)。010203對(duì)于糖尿病足感染患者，應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度和病原體的敏感性選擇合適的抗生素。輕度感染可選用口服抗生素，中度和重度感染則需要靜脈使用抗生素?？股刂委煂?duì)于糖尿病足潰瘍患者，可使用一些促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物，如生長因子、細(xì)胞因子等。在治療過程中，還需注意藥物之間的相互作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。其他藥物藥物治療截肢術(shù)對(duì)于保守治療無效、感染嚴(yán)重或壞死范圍廣泛的患者，截肢可能是最后的選擇。截肢術(shù)的目的是控制感染、緩解疼痛、提高患者的生活質(zhì)量，但應(yīng)盡量保留肢體功能，選擇合適的截肢平面。清創(chuàng)術(shù)對(duì)于糖尿病足潰瘍合并感染或壞死組織的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織和感染灶，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。清創(chuàng)術(shù)的方式包括外科手術(shù)清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的清創(chuàng)方法。血管重建術(shù)對(duì)于下肢動(dòng)脈病變導(dǎo)致的糖尿病足缺血患者，可考慮進(jìn)行血管重建術(shù)，包括經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)、支架植入術(shù)、動(dòng)脈旁路移植術(shù)等。血管重建術(shù)可以改善下肢血流，減輕缺血癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，降低截肢率。手術(shù)治療中藥內(nèi)服中醫(yī)治療糖尿病足強(qiáng)調(diào)整體辨證與局部辨證相結(jié)合，根據(jù)患者的具體癥狀和體質(zhì)，選擇合適的中藥進(jìn)行內(nèi)服。常用的中藥方劑包括補(bǔ)陽還五湯、四妙勇安湯等，具有活血化瘀、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰等功效。中藥外敷中藥外敷是中醫(yī)治療糖尿病足的一種常用方法，通過將中藥制成藥膏或藥酒，直接敷于患處，起到消炎、止痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。常用的外敷藥物包括如意金黃散、九一丹、紅油膏等。其他療法針灸、拔罐、足浴等中醫(yī)特色療法也可用于糖尿病足的輔助治療，通過調(diào)節(jié)人體的氣血和經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，緩解癥狀。中醫(yī)治療糖尿病足應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，辨證施治，靈活運(yùn)用各種療法。中醫(yī)治療04糖尿病足的預(yù)防措施糖尿病患者，尤其是病程長、血糖控制不佳、有足部潰瘍或截肢史、周圍神經(jīng)病變或血管病變的患者。50歲以上的糖尿病患者，以及有糖尿病家族史、吸煙、肥胖、高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素的人群。篩查對(duì)象包括病史采集、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、血管病變檢查等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要評(píng)估患者的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能，如10g尼龍絲檢查、震動(dòng)覺檢查等。血管病變檢查主要評(píng)估下肢血管的血流情況，如ABI測定、TcPO2測定、血管影像檢查等。篩查內(nèi)容對(duì)于無周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者，建議每年進(jìn)行一次篩查。對(duì)于有周圍神經(jīng)病變的患者，建議每6個(gè)月進(jìn)行一次篩查。篩查頻率高危人群篩查01控制血糖良好的血糖控制是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵，建議患者定期監(jiān)測血糖，根據(jù)醫(yī)生的建議調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療方案。糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)控制在7%以下，但需根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化調(diào)整。02戒煙限酒吸煙是糖尿病足的危險(xiǎn)因素之一，建議患者戒煙，避免二手煙暴露。限制飲酒，避免過量飲酒對(duì)血管和神經(jīng)造成進(jìn)一步損害。03適度運(yùn)動(dòng)適度的運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖、改善下肢血液循環(huán)，建議患者選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、游泳等，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于150分鐘。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)足部，避免受傷。生活方式干預(yù)患者應(yīng)每天檢查足部，包括足底、足背、趾間等部位，觀察有無皮膚破損、紅腫、水皰、潰瘍等異常情況。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。修剪指甲時(shí)應(yīng)平剪，避免剪得太短或太深，以免損傷甲溝。如有嵌甲或甲溝炎等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。穿著合適的鞋子，避免穿高跟鞋、尖頭鞋、過緊或過松的鞋子。避免赤腳行走，特別是在不平坦或有異物的地面上。每天用溫水和中性肥皂清洗足部，水溫不宜過高，避免燙傷。洗后用柔軟的毛巾擦干，特別是趾間部位，保持足部干燥。每日檢查保持清潔適當(dāng)修剪指甲避免足部受傷足部護(hù)理對(duì)糖尿病患者進(jìn)行足部健康教育，提高患者對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)和重視程度。教育內(nèi)容包括糖尿病足的危害、預(yù)防方法、足部護(hù)理知識(shí)、自我監(jiān)測技能等。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病足的培訓(xùn)，提高其診斷和治療水平。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握糖尿病足的篩查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療策略和預(yù)防措施，為患者提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。通過各種媒體渠道，向公眾普及糖尿病足的知識(shí)，提高公眾對(duì)糖尿病足的知曉率。增強(qiáng)公眾對(duì)糖尿病的預(yù)防意識(shí)，減少糖尿病的發(fā)生率，從而降低糖尿病足的發(fā)病率?；颊呓逃t(yī)務(wù)人員教育公眾教育健康教育05糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)糖尿病的診斷、治療和管理，控制血糖、血壓、血脂等代謝指標(biāo)，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。為糖尿病足患者提供個(gè)體化的治療方案，包括藥物治療、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)建議等。感染病學(xué)負(fù)責(zé)糖尿病足感染的診斷和治療，包括病原體的培養(yǎng)和鑒定、抗生素的選用和調(diào)整等。評(píng)估感染的嚴(yán)重程度，制定合理的抗感染治療方案，控制感染的擴(kuò)散。骨科負(fù)責(zé)足部骨骼和關(guān)節(jié)病變的診斷和治療，如骨折、脫位、骨髓炎、Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病等。進(jìn)行足部手術(shù)，包括清創(chuàng)術(shù)、截肢術(shù)、骨重建術(shù)等，修復(fù)足部結(jié)構(gòu)，提高患者的生活質(zhì)量。血管外科負(fù)責(zé)下肢血管病變的診斷和治療，包括血管造影、血管重建術(shù)、血管旁路移植術(shù)等。評(píng)估患者的血管狀況，制定合理的治療方案，改善下肢血液循環(huán)，降低截肢率。組織修復(fù)與再生負(fù)責(zé)糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面修復(fù)，包括創(chuàng)面清創(chuàng)、敷料選擇、負(fù)壓吸引、植皮術(shù)等。研究和應(yīng)用新的組織修復(fù)技術(shù)和材料，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。其他科室心理科：評(píng)估和干預(yù)糖尿病足患者的心理狀態(tài)，緩解焦慮和抑郁情緒，提高患者的治療依從性。營養(yǎng)科：為患者提供個(gè)性化的營養(yǎng)指導(dǎo)，制定合理的飲食計(jì)劃，改善患者的營養(yǎng)狀況。康復(fù)科：制定康復(fù)治療方案，包括物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，幫助患者恢復(fù)肢體功能。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組成1會(huì)診制度3信息共享2聯(lián)合查房4患者教育建立多學(xué)科會(huì)診制度，對(duì)于疑難病例或復(fù)雜病情，及時(shí)組織相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診，共同制定治療方案。會(huì)診時(shí)，各科室專家充分交流意見，綜合考慮患者的整體狀況和病情特點(diǎn)，制定個(gè)體化的治療方案。建立患者信息共享平臺(tái)，各科室醫(yī)生可以實(shí)時(shí)查看患者的病歷、檢查結(jié)果、治療方案等信息。信息共享有助于各科室之間及時(shí)溝通和協(xié)調(diào)，提高工作效率，減少重復(fù)檢查和治療。開展多學(xué)科聯(lián)合查房，各科室醫(yī)生共同參與，對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估和監(jiān)測。在查房過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整治療方案，確保患者得到及時(shí)、有效的治療。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與患者教育，從不同角度向患者傳授糖尿病足的預(yù)防和治療知識(shí)。通過患者教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力，促進(jìn)患者的康復(fù)。多學(xué)科協(xié)作模式多學(xué)科協(xié)作可以綜合考慮患者的病情特點(diǎn)、身體狀況和治療需求，制定個(gè)體化的治療方案。例如，對(duì)于糖尿病足潰瘍合并感染的患者，感染病學(xué)專家可以制定抗感染治療方案，組織修復(fù)與再生專家可以制定創(chuàng)面修復(fù)方案，血管外科專家可以評(píng)估是否需要進(jìn)行血管重建術(shù)。優(yōu)化治療方案02多學(xué)科協(xié)作可以避免重復(fù)檢查和治療，提高醫(yī)療資源的利用效率，降低醫(yī)療成本。通過及時(shí)有效的治療，減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。降低醫(yī)療成本05多學(xué)科協(xié)作可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理糖尿病足的高危因素和早期病變，采取有效的預(yù)防和治療措施，減少潰瘍的發(fā)生和惡化。通過血管重建術(shù)改善下肢血液循環(huán)，清創(chuàng)術(shù)清除壞死組織和感染灶，創(chuàng)面修復(fù)術(shù)促進(jìn)潰瘍愈合，可以有效降低截肢率。降低截肢率03多學(xué)科協(xié)作可以整合各科室的專業(yè)知