目錄外藥品費(fèi)用協(xié)議書

目錄外藥品費(fèi)用協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名/患者家屬姓名）：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，可能產(chǎn)生目錄外藥品費(fèi)用，為明確雙方在目錄外藥品費(fèi)用方面的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供疾病診斷、治療等醫(yī)療服務(wù)，具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以甲方實(shí)際開展的診療活動(dòng)為準(zhǔn)。2.目錄外藥品說明在醫(yī)療服務(wù)過程中，若甲方認(rèn)為乙方的病情需要使用醫(yī)保藥品目錄范圍以外的藥品（以下簡(jiǎn)稱"目錄外藥品"），甲方應(yīng)向乙方或其家屬充分說明使用目錄外藥品的必要性、療效、副作用等相關(guān)情況，并提供可供選擇的同類藥品信息及使用目錄外藥品的替代方案。目錄外藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價(jià)格等具體信息將在每次使用前詳細(xì)告知乙方或其家屬，并經(jīng)乙方或其家屬簽字確認(rèn)。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，合理判斷是否需要使用目錄外藥品，并有權(quán)決定使用目錄外藥品的種類、劑量、使用時(shí)間等。按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)乙方進(jìn)行診療和使用目錄外藥品，并收取相應(yīng)的費(fèi)用。2.義務(wù)在使用目錄外藥品前，向乙方或其家屬充分履行告知義務(wù)，包括但不限于藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價(jià)格、療效、副作用、使用方法、注意事項(xiàng)等，確保乙方或其家屬充分了解使用目錄外藥品的相關(guān)信息，并在知情同意的基礎(chǔ)上做出決策。嚴(yán)格按照藥品說明書、診療規(guī)范及醫(yī)療操作規(guī)程使用目錄外藥品，確保用藥安全、有效。建立健全目錄外藥品使用管理制度，對(duì)目錄外藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、報(bào)銷等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范管理，保證藥品質(zhì)量和用藥記錄的完整性、準(zhǔn)確性。配合乙方或其家屬查詢目錄外藥品的費(fèi)用明細(xì)及報(bào)銷情況，提供必要的證明材料和協(xié)助。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解使用目錄外藥品的必要性、療效、副作用等相關(guān)信息，有權(quán)自主決定是否使用目錄外藥品。對(duì)甲方使用目錄外藥品的行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在不合理用藥或違反醫(yī)療規(guī)范的情況，有權(quán)向甲方提出質(zhì)疑和投訴。在符合醫(yī)保政策及甲方規(guī)定的情況下，享有目錄外藥品費(fèi)用報(bào)銷的權(quán)利。2.義務(wù)在甲方履行告知義務(wù)后，根據(jù)自身情況和意愿，自主決定是否同意使用目錄外藥品，并簽署相關(guān)知情同意書。按照甲方的要求，配合進(jìn)行診療和使用目錄外藥品，如按時(shí)服藥、接受檢查等。按照約定及時(shí)支付目錄外藥品費(fèi)用及其他相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)目錄外藥品費(fèi)用按照藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格計(jì)算，具體價(jià)格以甲方提供的收費(fèi)明細(xì)為準(zhǔn)。甲方應(yīng)保證藥品價(jià)格的合理性，并向乙方明示價(jià)格依據(jù)。（二）支付方式1.乙方自行承擔(dān)若乙方明確表示同意使用目錄外藥品且不符合醫(yī)保報(bào)銷政策或乙方自愿放棄醫(yī)保報(bào)銷的，乙方應(yīng)在藥品使用后[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照甲方提供的費(fèi)用明細(xì)，向甲方支付全部目錄外藥品費(fèi)用。2.醫(yī)保報(bào)銷若乙方符合醫(yī)保報(bào)銷條件，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。乙方應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求提供相關(guān)資料，并配合甲方完成報(bào)銷流程。醫(yī)保報(bào)銷后，乙方應(yīng)承擔(dān)的目錄外藥品費(fèi)用部分，按照本協(xié)議約定的支付方式支付給甲方。3.分期付款經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，乙方可選擇分期付款方式支付目錄外藥品費(fèi)用。乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時(shí)，向甲方支付首次費(fèi)用[具體金額]，剩余費(fèi)用按照[具體分期方式及每期金額]在后續(xù)[具體還款期限]內(nèi)分期支付給甲方。乙方應(yīng)按照約定的分期時(shí)間和金額按時(shí)足額支付費(fèi)用，否則甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定追究乙方的違約責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未履行充分告知義務(wù)，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下使用目錄外藥品，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并退還已收取的目錄外藥品費(fèi)用。2.若甲方違反藥品使用規(guī)范或醫(yī)療操作規(guī)程，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。3.若甲方未按照本協(xié)議約定提供費(fèi)用明細(xì)或協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，導(dǎo)致乙方無法及時(shí)了解費(fèi)用情況或無法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付目錄外藥品費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金。2.若乙方以任何方式惡意拖欠目錄外藥品費(fèi)用或拒絕支付費(fèi)用，甲方有權(quán)通過法律途徑追究乙方的法律責(zé)任，并要求乙方承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.若乙方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致甲方無法協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且目錄外藥品費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（