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意外傷調(diào)解協(xié)議書?甲方(傷者):姓名:______性別:______年齡:______身份證號:______聯(lián)系地址:______聯(lián)系電話:______乙方(致傷方):姓名:______性別:______年齡:______身份證號:______聯(lián)系地址:______聯(lián)系電話:______鑒于甲方在[意外發(fā)生時(shí)間]于[意外發(fā)生地點(diǎn)]遭受意外身體傷害,現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就甲方意外傷相關(guān)事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議:一、意外事故詳情[詳細(xì)描述意外發(fā)生的經(jīng)過,包括起因、經(jīng)過、造成甲方受傷的具體情形等]二、甲方傷情及醫(yī)療情況1.傷情診斷:經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷,甲方的傷情為[具體傷情名稱,如骨折、軟組織損傷等,并注明受傷部位]。2.治療過程:甲方受傷后即被送往上述醫(yī)院進(jìn)行救治,自[受傷日期]起至[出院日期],共住院治療[X]天。期間進(jìn)行了[具體治療措施,如手術(shù)、藥物治療等]。3.醫(yī)療費(fèi)用:甲方此次意外傷治療共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元,該費(fèi)用包含掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等所有與治療相關(guān)的費(fèi)用。甲方已支付[已支付金額]元,剩余[未支付金額]元由乙方墊付。(如有此情況需詳細(xì)說明)三、雙方權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次意外傷給其造成的合理損失,包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等。有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的賠償和補(bǔ)償。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述本次意外傷的經(jīng)過及自身身體狀況,配合乙方進(jìn)行相關(guān)調(diào)查和核實(shí)工作。積極配合治療,遵循醫(yī)生的囑咐,按時(shí)服藥、定期復(fù)查,如有需要進(jìn)行后續(xù)治療,應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行治療。妥善保管因本次意外傷產(chǎn)生的各類票據(jù)、病歷等相關(guān)資料,以便核算損失。(二)乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在乙方按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)后,有權(quán)要求甲方出具相應(yīng)的收款憑證及書面的結(jié)案聲明,確認(rèn)雙方就此意外傷糾紛一次性了結(jié),不再就本次事故向乙方主張任何權(quán)利。有權(quán)要求甲方配合辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜(如有涉及),提供必要的協(xié)助和資料。2.義務(wù)承擔(dān)因本次意外事故給甲方造成的合理損失的賠償責(zé)任,按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間支付賠償款項(xiàng)。積極協(xié)助甲方處理醫(yī)療救治相關(guān)事宜,包括但不限于墊付醫(yī)療費(fèi)用(如有約定)、協(xié)助辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)(如有涉及)等。向甲方誠懇道歉,承諾今后將注意安全,避免類似意外事故再次發(fā)生。四、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致,乙方同意向甲方賠償以下各項(xiàng)費(fèi)用:1.醫(yī)療費(fèi)用:人民幣[X]元(以實(shí)際發(fā)生的有效票據(jù)為準(zhǔn))。此費(fèi)用已涵蓋甲方因本次意外傷在[醫(yī)院名稱]治療期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用,包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。2.誤工費(fèi):根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水,經(jīng)核算,甲方因本次意外傷導(dǎo)致誤工[誤工天數(shù)]天,誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。計(jì)算公式為:甲方月平均工資÷30天×誤工天數(shù)。3.護(hù)理費(fèi):考慮到甲方受傷后生活需要護(hù)理,乙方同意按照每天[護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)]元的標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理費(fèi)。甲方共需護(hù)理[護(hù)理天數(shù)]天,護(hù)理費(fèi)總計(jì)人民幣[X]元。4.營養(yǎng)費(fèi):經(jīng)雙方協(xié)商,乙方同意支付甲方營養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元,以幫助甲方補(bǔ)充營養(yǎng),促進(jìn)身體恢復(fù)。5.交通費(fèi):甲方因就醫(yī)及復(fù)查等實(shí)際產(chǎn)生的交通費(fèi)用,憑有效票據(jù)計(jì)算共計(jì)人民幣[X]元。6.精神損害撫慰金:本次意外傷給甲方身體和精神上造成了一定的痛苦,乙方同意支付甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元,作為對甲方精神傷害的補(bǔ)償。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。五、賠償支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi),將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______賬戶名稱:______賬號:______六、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng),每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金,同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的一切費(fèi)用,包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定,如未如實(shí)陳述事故經(jīng)過、拒絕配合治療或提供虛假資料等,導(dǎo)致乙方損失擴(kuò)大或影響乙方辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜的,甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方有權(quán)在應(yīng)支付給甲方的賠償款項(xiàng)中扣除相應(yīng)的金額,不足部分甲方應(yīng)另行賠償。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后,雙方就此意外傷糾紛一次性了結(jié),雙方均不得再就本次事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。甲方(簽字/蓋章):______日期:______乙方(簽字/蓋章):______日期:______以上協(xié)議內(nèi)容,系雙方在平等、自愿、公平的基
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