患者自愿放棄治療協(xié)議書

患者自愿放棄治療協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：______地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方作為患者或其家屬，在充分了解自身病情及治療方案后，自愿作出放棄治療的決定，為明確雙方權利義務，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、放棄治療的原因及內(nèi)容甲方因[具體病情及診斷結果]，經(jīng)乙方告知目前的治療方案、預期效果及可能存在的風險后，基于自身的考慮，決定自愿放棄以下治療措施：1.藥物治療：放棄使用[具體藥物名稱及用途]進行治療。2.手術治療：放棄[手術名稱及簡要說明]手術。3.其他治療：[如列舉其他放棄的治療方式，如放療、化療等]二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利甲方有權在充分了解病情及治療方案的基礎上，自主決定是否接受治療及放棄治療的具體內(nèi)容。甲方有權要求乙方提供與病情及治療相關的詳細信息，包括但不限于診斷結果、治療方案、預后情況等，以便甲方作出準確的決策。2.義務甲方應如實向乙方告知自身病情、病史、過敏史等相關信息，如有隱瞞或不實陳述，導致乙方在不知情的情況下作出醫(yī)療決策，甲方應承擔相應的法律責任。甲方在簽署本協(xié)議前，應確保其已獲得充分的時間考慮放棄治療的后果，并與家屬進行了充分的溝通協(xié)商。甲方應積極配合乙方完成必要的醫(yī)療手續(xù)，如簽署相關文件、辦理出院手續(xù)等。（二）乙方權利義務1.權利乙方有權要求甲方如實提供病情及相關信息，以便乙方進行準確的診斷和評估。乙方有權根據(jù)甲方的決定，調(diào)整相應的醫(yī)療措施，如停止正在進行的治療、給予必要的對癥處理等。2.義務乙方應在甲方作出放棄治療的決定前，向甲方詳細說明放棄治療可能導致的后果，包括病情惡化、生命危險等，并提供合理的建議和替代方案。乙方應尊重甲方的自主決定權，不得強迫甲方接受治療。乙方在甲方放棄治療后，應按照醫(yī)療規(guī)范提供必要的醫(yī)療護理和臨終關懷服務，緩解甲方的痛苦和不適。三、醫(yī)療護理及臨終關懷服務1.醫(yī)療護理乙方在甲方放棄治療后，應根據(jù)甲方的身體狀況和需求，提供基本的醫(yī)療護理服務，包括但不限于監(jiān)測生命體征、觀察病情變化、給予必要的藥物緩解癥狀等。乙方應安排專業(yè)的護理人員對甲方進行護理，確保護理服務的質(zhì)量和安全。護理人員應具備相應的專業(yè)知識和技能，嚴格遵守護理操作規(guī)程，及時發(fā)現(xiàn)并處理甲方出現(xiàn)的問題。2.臨終關懷服務乙方應尊重甲方的意愿和尊嚴，為甲方提供臨終關懷服務，幫助甲方緩解身體上的痛苦和心理上的恐懼。臨終關懷服務包括但不限于疼痛管理、心理疏導、生活照料、精神慰藉等。乙方應安排專業(yè)的醫(yī)生、護士、心理咨詢師等組成臨終關懷團隊，為甲方提供全方位的關懷服務。臨終關懷團隊應定期與甲方及家屬溝通，了解甲方的需求和感受，及時調(diào)整關懷方案。四、費用結算1.甲方在放棄治療前，應結清已發(fā)生的醫(yī)療費用。具體費用明細如下：住院費用：[住院起止時間]，共計[金額]元，其中床位費[金額]元、檢查費[金額]元、治療費[金額]元、藥費[金額]元等。門診費用：[門診就診時間及項目]，共計[金額]元，其中掛號費[金額]元、檢查費[金額]元、治療費[金額]元、藥費[金額]元等。2.甲方放棄治療后，乙方不再收取與放棄治療內(nèi)容相關的后續(xù)治療費用。但對于已提供的醫(yī)療護理及臨終關懷服務，甲方應按照實際發(fā)生的費用支付給乙方。費用支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等]，支付時間為[明確支付時間節(jié)點]。五、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實告知病情或隱瞞重要信息，導致乙方在不知情的情況下作出醫(yī)療決策，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的經(jīng)濟損失、醫(yī)療糾紛處理費用、名譽損失等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，強迫甲方接受治療或未按照協(xié)議約定提供醫(yī)療護理及臨終關懷服務，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的身體損害、精神損害、經(jīng)濟損失等。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]元。若違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應繼續(xù)賠償對方的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字或