ESC房顫指南解讀培訓(xùn)課件

ESC房顫指南解讀醫(yī)學(xué)是矛盾的統(tǒng)一體房顫容易出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥---需要抗栓治療！抗栓治療易出現(xiàn)出血并發(fā)癥---不可以抗栓治療??？選擇醫(yī)療行為的目的：最佳的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比值

2ESC房顫指南解讀2010ESC房顫治療指南

主要更新內(nèi)容房顫的分型房顫的臨床評(píng)估房顫的抗栓治療藥物治療導(dǎo)管消融治療其他：上游治療，合并特殊情況等3ESC房顫指南解讀4ESC房顫指南解讀EHRA房顫相關(guān)癥狀分級(jí)EHRAI級(jí)：無(wú)任何癥狀EHRAII級(jí)：癥狀輕微，日常活動(dòng)不受影響EHRAIII級(jí)：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受到影響EHRAIV級(jí)：致殘性癥狀，不能從事日?；顒?dòng)EHRA：歐洲心律學(xué)會(huì)5ESC房顫指南解讀房顫初診及隨訪時(shí)的處理建議證據(jù)診斷房顫需有明確的ECG記錄IB疑診房顫，發(fā)生癥狀時(shí)及時(shí)行ECG檢查IB推薦用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫癥狀I(lǐng)B仔細(xì)詢問(wèn)患者心臟相關(guān)和心律失常相關(guān)的病史，并作細(xì)致的體格檢查IC癥狀嚴(yán)重的患者，合并或懷疑合并其他心臟疾病，或存在心臟疾病危險(xiǎn)因素者，建議行超聲心動(dòng)圖檢查IB接受AAD的患者，建議定期行ECG檢查IC6ESC房顫指南解讀近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險(xiǎn)分層

——CHADS2計(jì)分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112

危險(xiǎn)因素記分JAMA.2001:28647ESC房顫指南解讀高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無(wú)危險(xiǎn)因素：ASprin

81-325mg

1個(gè)中危因素：ASprin81-325mg或華法林1個(gè)高危或>1個(gè)中危因素:華法林房顫的抗栓治療（06指南）8ESC房顫指南解讀CHADS2計(jì)分的兩面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2

計(jì)分9ESC房顫指南解讀CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素（2分）臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年齡≥75歲HF/中重度LV功能障礙（EF≤0.4）高血壓糖尿病女性年齡65-74歲血管疾病10ESC房顫指南解讀CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分911ESC房顫指南解讀AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2口服抗凝藥（OAC）1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無(wú)危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥12ESC房顫指南解讀HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查13ESC房顫指南解讀AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀A(yù)AD維持竇性心律的效果有限抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一種AAD無(wú)效時(shí)可換用其他AAD藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見(jiàn)同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性14ESC房顫指南解讀15ESC房顫指南解讀心室率控制策略

RACEII研究NEJM,2010,362:1363永久性房顫HR＞80bpmHR＜110bpm12導(dǎo)聯(lián)ECG一般室率控制N=311嚴(yán)格室率控制N=303HR＜80bpm12導(dǎo)聯(lián)ECG或HR＜110bpm活動(dòng)時(shí)16ESC房顫指南解讀RACEII主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)：

心血管死亡

因心衰住院

卒中、全身栓塞、大出血

暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停

致命性藥物不良反應(yīng)

心動(dòng)過(guò)緩需植入起搏器室性心律失常需植入NEJM,2010,362:1363一般室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制17ESC房顫指南解讀AF的藥物治療策略19ESC房顫指南解讀建議分類(lèi)等級(jí)消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無(wú)效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無(wú)效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀I(lǐng)IbB無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無(wú)效時(shí)可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)AF，若AAD無(wú)效IIbC導(dǎo)管消融：適應(yīng)證在逐漸放寬20ESC房顫指南解讀21ESC房顫指南解讀2010ESC指南

導(dǎo)管消融適應(yīng)證逐步放寬22ESC房顫指南解讀AF導(dǎo)管消融

PAF:導(dǎo)管消融vs

AAD

JAMA.2010;303:333前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),患者只接受了1次消融23ESC房顫指南解讀AF導(dǎo)管消融

PAF:導(dǎo)管消融vs

AAD

JAMA.2010;303:33324ESC房顫指南解讀死亡率：藥物vs導(dǎo)管消融藥物治療導(dǎo)管消融25ESC房顫指南解讀導(dǎo)管消融組降低卒中率及死亡率Paponne，JACC.2003.185消融組(n=589)藥物組(n=582)總計(jì)心血管性死亡185977

充血性心衰82331

心肌梗死81018SCD01212

缺血性卒中2

1416非心血管性死亡202444

呼吸衰竭5712

腫瘤8917

感染325

其他4610匯總38

8312126ESC房顫指南解讀755名患者卒中/TIA發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生于術(shù)后2周79%無(wú)卒中危險(xiǎn)因素和68%≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的竇律患者停華法林消融術(shù)后竇律的患者無(wú)栓塞事件Circulation2006:759導(dǎo)管消融：顯著降低腦卒中27ESC房顫指南解讀5年卒中率

恢復(fù)竇律，無(wú)華發(fā)林3%（=無(wú)房顫無(wú)卒中）未恢復(fù)竇律，用華發(fā)林23%導(dǎo)管消融恢復(fù)竇律降低卒中率P=0.004Nademanne,JAmCollCardiol,2008;84328ESC房顫指南解讀房顫導(dǎo)管消融恢復(fù)竇律改善預(yù)后Nademanne,JAmCollCardiol,2008;843NSRAF29ESC房顫指南解讀中高危AF成功消融后是否繼續(xù)抗凝?JACC，2010;55:735–74330ESC房顫指南解讀房顫導(dǎo)管消融術(shù)后華法林應(yīng)用2007年HRS/EHRA/ECAS共識(shí)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后服用華法林至少2月根據(jù)CHADS2積分決定術(shù)后是否長(zhǎng)期服用華法林不建議CHADS2積分≥2者術(shù)后停用華法林2010年ESC房顫治療指南術(shù)后華法林起效前應(yīng)用UFH或LMWH過(guò)渡消融術(shù)后應(yīng)用華法林至少3月（IIa）CHA2DS2-VASc≥2，術(shù)后不服用華法林（IIa）31ESC房顫指南解讀謝謝！32ESC房顫指南解讀ESC房顫指南解讀醫(yī)學(xué)是矛盾的統(tǒng)一體房顫容易出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥---需要抗栓治療！抗栓治療易出現(xiàn)出血并發(fā)癥---不可以抗栓治療??？選擇醫(yī)療行為的目的：最佳的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比值

34ESC房顫指南解讀2010ESC房顫治療指南

主要更新內(nèi)容房顫的分型房顫的臨床評(píng)估房顫的抗栓治療藥物治療導(dǎo)管消融治療其他：上游治療，合并特殊情況等35ESC房顫指南解讀36ESC房顫指南解讀EHRA房顫相關(guān)癥狀分級(jí)EHRAI級(jí)：無(wú)任何癥狀EHRAII級(jí)：癥狀輕微，日常活動(dòng)不受影響EHRAIII級(jí)：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受到影響EHRAIV級(jí)：致殘性癥狀，不能從事日?；顒?dòng)EHRA：歐洲心律學(xué)會(huì)37ESC房顫指南解讀房顫初診及隨訪時(shí)的處理建議證據(jù)診斷房顫需有明確的ECG記錄IB疑診房顫，發(fā)生癥狀時(shí)及時(shí)行ECG檢查IB推薦用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫癥狀I(lǐng)B仔細(xì)詢問(wèn)患者心臟相關(guān)和心律失常相關(guān)的病史，并作細(xì)致的體格檢查IC癥狀嚴(yán)重的患者，合并或懷疑合并其他心臟疾病，或存在心臟疾病危險(xiǎn)因素者，建議行超聲心動(dòng)圖檢查IB接受AAD的患者，建議定期行ECG檢查IC38ESC房顫指南解讀近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險(xiǎn)分層

——CHADS2計(jì)分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112

危險(xiǎn)因素記分JAMA.2001:286439ESC房顫指南解讀高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無(wú)危險(xiǎn)因素：ASprin

81-325mg

1個(gè)中危因素：ASprin81-325mg或華法林1個(gè)高危或>1個(gè)中危因素:華法林房顫的抗栓治療（06指南）40ESC房顫指南解讀CHADS2計(jì)分的兩面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2

計(jì)分41ESC房顫指南解讀CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素（2分）臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年齡≥75歲HF/中重度LV功能障礙（EF≤0.4）高血壓糖尿病女性年齡65-74歲血管疾病42ESC房顫指南解讀CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分943ESC房顫指南解讀AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2口服抗凝藥（OAC）1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無(wú)危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥44ESC房顫指南解讀HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查45ESC房顫指南解讀AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀A(yù)AD維持竇性心律的效果有限抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一種AAD無(wú)效時(shí)可換用其他AAD藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見(jiàn)同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性46ESC房顫指南解讀47ESC房顫指南解讀心室率控制策略

RACEII研究NEJM,2010,362:1363永久性房顫HR＞80bpmHR＜110bpm12導(dǎo)聯(lián)ECG一般室率控制N=311嚴(yán)格室率控制N=303HR＜80bpm12導(dǎo)聯(lián)ECG或HR＜110bpm活動(dòng)時(shí)48ESC房顫指南解讀RACEII主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)：

心血管死亡

因心衰住院

卒中、全身栓塞、大出血

暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停

致命性藥物不良反應(yīng)

心動(dòng)過(guò)緩需植入起搏器室性心律失常需植入NEJM,2010,362:1363一般室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制49ESC房顫指南解讀AF的藥物治療策略51ESC房顫指南解讀建議分類(lèi)等級(jí)消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無(wú)效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無(wú)效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀I(lǐng)IbB無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無(wú)效時(shí)可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)AF，若AAD無(wú)效IIbC導(dǎo)管消融：適應(yīng)證在逐漸放寬52ESC房顫指南解讀53ESC房顫指南解讀2010ESC指南

導(dǎo)管消融適應(yīng)證逐步放寬54ESC房顫指南解讀AF導(dǎo)管消融

PAF:導(dǎo)管消融vs

AAD

JAMA.2010;303:333前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),患者只接受了1次消融55ESC房顫指南解讀AF導(dǎo)管消融

PAF:導(dǎo)管消融vs

AAD

JAMA.2010;303:33356ESC房顫指南解讀死亡率：藥物vs導(dǎo)管消融藥物治療導(dǎo)管消融57ESC房顫指南解讀導(dǎo)管消融組降低卒中率及死亡率Paponne，JACC.2003.185消融組(n=589)藥物組(n=582)總計(jì)心血管性死亡185977

充血性心衰82331

心肌梗死81018SCD01212

缺血性卒中2

1416非心血管性死