非傳染性疾病干預(yù)方案

目錄第一篇非傳染性疾病 2第一章非傳染性疾病總論 2第一節(jié)非傳染性疾病關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)、宣教重點(diǎn)、防治要點(diǎn) 2第二節(jié)一般人群的健康管理 4第三節(jié)高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理 8第二章高血壓 11第一節(jié)高血壓關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)、宣教重點(diǎn)、防治要點(diǎn) 11第二節(jié)一般人群的健康管理 13第三節(jié)高血壓高風(fēng)險(xiǎn)人群 16第四節(jié)高血壓患者防治方案 18第三章糖尿病 29第一節(jié)糖尿病概況 29第二節(jié)糖尿病高危人群 31第三節(jié)、糖尿病患者的干預(yù)措施及評(píng)價(jià) 32第四章腫瘤 35第一節(jié)腫瘤概況 35第二節(jié)腫瘤高危人群 38第二節(jié)腫瘤的干預(yù)措施及考核評(píng)價(jià) 40第六章超重/肥胖健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn) 43第一節(jié)超重/肥胖關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)、宣教重點(diǎn)、防治要點(diǎn) 43第二節(jié)超重/肥胖一般人群 44第三節(jié)超重/肥胖高風(fēng)險(xiǎn)人群 46第四節(jié)肥胖患病人群 47第五章膽囊炎、膽石癥 52第一節(jié)膽囊炎、膽石癥關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)、宣教重點(diǎn)、防治要點(diǎn) 52第二節(jié)膽囊炎、膽石癥的一般人群 57第三節(jié)膽囊炎、膽石癥高風(fēng)險(xiǎn)人群 59第四節(jié)膽囊炎、膽石癥患者 61第一篇非傳染性疾病第一章非傳染性疾病總論第一節(jié)非傳染性疾病關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)、宣教重點(diǎn)、防治要點(diǎn)、關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)、非傳染性疾病定義非傳染性疾病(noncommunicabledisease,NCD，下簡(jiǎn)稱慢性病〕是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重消耗社會(huì)資源，危害人類健康的疾病，也是可預(yù)防、可控制的疾病〔心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等〕，研究證實(shí)，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動(dòng)、精神因素等有關(guān)。2、非傳染性疾病流行情況每年全球所發(fā)生的死亡中，有63%是由非傳染性疾病導(dǎo)致的，全球每年3600萬(wàn)人死于NCD，其中有1400萬(wàn)人死于70歲前，而這些早死多數(shù)是可以提前預(yù)防的，80%與NCD相關(guān)的死亡發(fā)生在像中國(guó)這樣的開展中國(guó)家。2021年8月份出版的?中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生開展報(bào)告ＮＯ.３?披露，慢性非傳染性疾病已成為影響居民健康的主要疾病，我國(guó)慢性病人數(shù)約為1.6億人，相當(dāng)于每10人中有1.3人患有經(jīng)醫(yī)生確診的慢性病〔不含隱性及沒(méi)確診病例〕，每年死于慢性病的人將近600萬(wàn)。3、非傳染性疾病危險(xiǎn)因素共同風(fēng)險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系：表1共同風(fēng)險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)因素高血壓冠心病腦卒中糖尿病慢性阻塞性肺疾病腫瘤血壓++++++++++++吸煙+++++++++++++*血糖+++++++++++**總膽固醇+++++++腰圍++++++++++++****吸煙與肺癌、肝癌、胃癌、食管癌關(guān)系密切，還與口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和宮頸癌有關(guān)聯(lián)。

**血糖與腫瘤有關(guān)，高血糖增加肝癌、膽囊癌、胃癌、呼吸道腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

***腰圍與結(jié)直腸癌、胰腺癌、絕經(jīng)期的乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、腎癌有關(guān)聯(lián)二、宣教重點(diǎn)慢性病的病因可分為可改變的危險(xiǎn)因素、不可改變的危險(xiǎn)因素和中間危險(xiǎn)因素?？砷L(zhǎng)期不健康的心理。慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群特征，慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：

①血壓水平為130-139/85-89mmHg；

②現(xiàn)在吸煙者；

③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；

④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；

⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

三、防治要點(diǎn)現(xiàn)階段慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)與管理重點(diǎn)包括：煙草使用、不合理膳食、身體活動(dòng)缺乏三種行為危險(xiǎn)因素；超重/肥胖、血壓升高、血糖升高和血脂異常四種指標(biāo)異常育鍛煉，保持身心愉悅是預(yù)防非傳染性疾病的關(guān)鍵。營(yíng)造健康生活方式支持環(huán)境，促進(jìn)全民健康生活方式培養(yǎng)，降低人群慢性病危險(xiǎn)因素水平，預(yù)防慢性病的發(fā)生和開展。第二節(jié)一般人群的健康管理一、目標(biāo)通過(guò)政策倡導(dǎo)、環(huán)境建設(shè)、技術(shù)支持、健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)的開展，營(yíng)造健康生活方式支持環(huán)境，促進(jìn)全民健康生活方式培養(yǎng)，降低人群慢性病危險(xiǎn)因素水平，預(yù)防慢性病的發(fā)生和開展。

二、內(nèi)容和方法

1.健康生活方式行動(dòng)根據(jù)?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全民健康生活方式行動(dòng)的通知?精神，開展全民健康生活方式行動(dòng)。

〔1〕政府倡導(dǎo)與推動(dòng)。充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)示范和政府相關(guān)部門的作用，積極推進(jìn)各類活動(dòng)開展，促進(jìn)有利于全民健康生活方式行動(dòng)的政策、策略和措施的出臺(tái)。

〔2〕創(chuàng)造支持環(huán)境。營(yíng)造有利于健康的生活環(huán)境和工作環(huán)境。參考?全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)立工作指導(dǎo)方案〔試行〕?〔衛(wèi)辦疾控函〔2021〕825號(hào)〕，積極開展健康生活方式示范社區(qū)、單位、食堂/餐廳等示范創(chuàng)立活動(dòng)。鼓勵(lì)相關(guān)企業(yè)和團(tuán)體參與健康生活方式行動(dòng)，形成全社會(huì)支持、參與健康生活方式行動(dòng)的環(huán)境和氣氛。

〔3〕普及健康知識(shí)。根據(jù)不同人群特點(diǎn)，充分利用電視、播送、報(bào)紙、期刊及網(wǎng)絡(luò)等群眾喜聞樂(lè)見和易于接受的方式，普及健康生活方式的有關(guān)知識(shí)。積極發(fā)動(dòng)社區(qū)、工作單位和學(xué)校等開展健康教育行動(dòng)。

〔4〕開發(fā)和推廣適宜技術(shù)。開發(fā)和推廣簡(jiǎn)便易行適用于個(gè)人、家庭和集體單位的支持工具，支持社區(qū)、學(xué)校、單位和公共場(chǎng)所開展控?zé)?、合理膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等健康生活方式活動(dòng)；相關(guān)部門積極為個(gè)人、家庭和集體人群提供咨詢和有關(guān)技術(shù)效勞。

2.煙草控制

〔1〕加強(qiáng)政策倡導(dǎo)，促進(jìn)出臺(tái)室內(nèi)公共場(chǎng)所和工作場(chǎng)所禁止吸煙法律、法規(guī)和制度，禁止煙草廣告、促銷和贊助制度等。

〔2〕采取多種手段，開展系統(tǒng)的煙草危害宣傳與健康教育，改變社會(huì)敬煙送煙的陋習(xí)，提高人群煙草危害知識(shí)水平。

〔3〕開展吸煙人群戒煙指導(dǎo)和干預(yù)，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)生對(duì)病人的戒煙教育。

〔4〕指導(dǎo)醫(yī)院、學(xué)校、政府機(jī)關(guān)、公共場(chǎng)所、社區(qū)、家庭創(chuàng)立無(wú)煙環(huán)境。

〔5〕加強(qiáng)對(duì)青少年、婦女、公務(wù)員、醫(yī)務(wù)人員等重點(diǎn)人群的健康教育和管理，重點(diǎn)預(yù)防青少年吸第一支煙、醫(yī)務(wù)人員和婦女吸煙。

3.合理膳食

〔1〕制訂和落實(shí)合理膳食的支持性政策。落實(shí)?營(yíng)養(yǎng)改善工作管理方法?和?食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽管理標(biāo)準(zhǔn)?，促進(jìn)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)午餐、餐飲業(yè)健康膳食宣傳等相關(guān)制度的制訂和實(shí)施。

〔2〕建設(shè)有利于合理膳食的支持環(huán)境。引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低鹽、低脂食品；餐飲行業(yè)研制健康食譜；專業(yè)技術(shù)部門開發(fā)合理膳食的支持工具和技術(shù)，并進(jìn)行推廣。

〔3〕開展合理膳食有關(guān)的健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。推廣和普及?中國(guó)居民膳食指南?〔2007版〕，多途徑宣傳合理膳食的知識(shí)和技能，推廣合理膳食支持工具。針對(duì)不同人群，如慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群和患者開展合理膳食指導(dǎo)。

4.身體活動(dòng)促進(jìn)

〔1〕政策倡導(dǎo)與支持性環(huán)境建設(shè)。宣傳和推進(jìn)?全民健身?xiàng)l例?；建設(shè)居民方便、可及和平安的健身設(shè)施環(huán)境；出臺(tái)鼓勵(lì)步行或騎車出行的交通政策、單位職工參加身體活動(dòng)和鍛煉的政策〔如工間操制度〕；培養(yǎng)健身指導(dǎo)員以指導(dǎo)公眾健身。

〔2〕開展身體活動(dòng)健康教育活動(dòng)。編制并多途徑宣傳和普及身體活動(dòng)關(guān)鍵信息。

〔3〕開展身體活動(dòng)健康促進(jìn)活動(dòng)。在單位、學(xué)校、社區(qū)等不同場(chǎng)所，開展形式多樣、參與性強(qiáng)的群眾健身活動(dòng)。5．廣泛開展健康教育與健康促進(jìn)工作

〔1〕工程縣〔市、區(qū)〕設(shè)置固定宣傳專欄，廣泛開展高血壓等慢性病預(yù)防宣傳教育。

〔2〕每年為基層衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)提供健康教育宣傳資料和核心信息，到達(dá)宣傳教育相關(guān)數(shù)量要求。

〔3〕社區(qū)居委會(huì)〔村委會(huì)〕為居民開展健康講座和咨詢，設(shè)立高血壓等慢性病綜合防控知識(shí)宣傳欄，發(fā)放相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識(shí)和理念。

〔4〕工程縣〔市、區(qū)〕學(xué)校為學(xué)生開設(shè)高血壓等慢性病相關(guān)健康教育課。利用幼兒園家長(zhǎng)會(huì)等形式，舉辦高血壓核心知識(shí)、合理膳食、控鹽、科學(xué)運(yùn)動(dòng)等知識(shí)講座。〔5〕工程縣〔市、區(qū)〕政府組織社會(huì)各界積極支持并參與全國(guó)高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、世界無(wú)煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動(dòng)日等宣傳日活動(dòng)?！?〕工程縣〔市、區(qū)〕廣泛開展群眾性健身活動(dòng)，機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校積極建設(shè)群眾健身環(huán)境，落實(shí)工作場(chǎng)所工間操健身制度，實(shí)施全國(guó)億萬(wàn)學(xué)生陽(yáng)光體育運(yùn)動(dòng)。三、考核和評(píng)價(jià)

具體見下表2。表2一般人群健康管理各級(jí)考核指標(biāo)考核

機(jī)構(gòu)考核

對(duì)象內(nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)含義及要求上級(jí)疾

控機(jī)構(gòu)下級(jí)疾

控機(jī)構(gòu)指標(biāo)含義及要求政策倡導(dǎo)情況有政策倡導(dǎo)的內(nèi)容清單，實(shí)施方案和工作記錄健康教育和健康促進(jìn)資料準(zhǔn)備情況有自主開發(fā)或選用權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦的慢性病危險(xiǎn)

因素控制健康教育資料和工具，內(nèi)容覆蓋慢性

病危險(xiǎn)因素控制的各個(gè)方面健康日活動(dòng)結(jié)合無(wú)煙日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿

病日等健康日開展相關(guān)健康教育活動(dòng)健康教育和健

康促進(jìn)活動(dòng)全年有3種以上途徑的健康教育和促進(jìn)活動(dòng)

活動(dòng)覆蓋控?zé)煛⒑侠砩攀澈瓦m當(dāng)運(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)因

素控制的各個(gè)方面健康生活方式

示范創(chuàng)立情況省、地級(jí)開展相應(yīng)級(jí)別的3種以上的示范社區(qū)、

示范單位和示范食堂〔餐廳〕創(chuàng)立評(píng)估與總結(jié)有年度健康教育和健康促進(jìn)工作評(píng)估與總結(jié)報(bào)告效果評(píng)估控?zé)熤笜?biāo)控鹽指標(biāo)人均每日食鹽攝入量身體活動(dòng)指標(biāo)城鄉(xiāng)居民經(jīng)常參加體育鍛煉的比例血壓、血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)35歲以上成人血壓、血糖知曉率：指在35歲以

上成年人中，知道自己血壓、血糖所處水平的人

所占的百分比衛(wèi)生行

政部門

委托機(jī)

構(gòu)醫(yī)院健康教育

和促進(jìn)活

動(dòng)院內(nèi)健康生活

方式知識(shí)宣傳有3種以上宣傳形式個(gè)體化健康生

活方式指導(dǎo)對(duì)在相關(guān)科室就診者開展個(gè)體化健康生活方式

指導(dǎo)健康日活動(dòng)結(jié)合無(wú)煙日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿

病日、腫瘤宣傳周、世界COPD日、世界哮喘日

等健康日開展相關(guān)健康教育活動(dòng)創(chuàng)立無(wú)煙醫(yī)院無(wú)煙醫(yī)院覆蓋率=達(dá)標(biāo)無(wú)煙醫(yī)院數(shù)/轄區(qū)醫(yī)院

總數(shù)〔一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)〕×100%縣級(jí)疾

控機(jī)構(gòu)

〔或醫(yī)院〕基層

醫(yī)療

衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)健康教育

和促進(jìn)活

動(dòng)機(jī)構(gòu)內(nèi)健康

生活方式知識(shí)

宣傳有3種以上宣傳形式個(gè)體化健康生

活方式指導(dǎo)對(duì)就診者開展個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo)健康日活動(dòng)結(jié)合無(wú)煙日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿

病日等健康日開展相關(guān)健康教育活動(dòng)工作總結(jié)有轄區(qū)健康促進(jìn)活開工作總結(jié)，包括活動(dòng)場(chǎng)次、

資料和工具發(fā)放、人群覆蓋、效果評(píng)估等內(nèi)容第三節(jié)高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理

一、目標(biāo)積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過(guò)健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。

二、內(nèi)容和方法

1.高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)現(xiàn)〔1〕創(chuàng)造方便發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的條件和政策環(huán)境，宣傳高風(fēng)險(xiǎn)人群早期發(fā)現(xiàn)的重要性和方法，鼓勵(lì)在家庭、社區(qū)、單位、公共場(chǎng)所提供便利條件，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群?！?〕醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過(guò)日常診療、健康檔案建立、單位職工和社區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、大型人群研究工程等途徑發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群。

〔3〕慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群特征。

慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：

①血壓水平為130-139/85-89mmHg；

②現(xiàn)在吸煙者；

③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；

④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；

⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

2.高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康管理。為防止或延緩高風(fēng)險(xiǎn)人群開展為慢性病患者，高風(fēng)險(xiǎn)人群需要加強(qiáng)健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，不斷調(diào)整生活方式干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。針對(duì)具有任何1項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者，可以通過(guò)公眾群體的健康管理〔可參考“危險(xiǎn)因素控制〞相關(guān)內(nèi)容〕，促進(jìn)其對(duì)自身進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和生活方式自我調(diào)整；針對(duì)具有3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者，應(yīng)當(dāng)納入個(gè)體健康管理范圍。

〔1〕動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素指標(biāo)變化。

對(duì)于血壓在130-139/85-89mmHg之間者，每半年測(cè)量血壓一次；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm，每季度測(cè)量體重及腰圍一次；空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L，每年測(cè)血糖一次；血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L，每年測(cè)量一次。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)健康教育等方式指導(dǎo)具有任何1項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者按照上述要求主動(dòng)監(jiān)測(cè)自身指標(biāo)變化情況。對(duì)具有3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其納入管理，定期隨訪其指標(biāo)變化情況。此外，對(duì)于吸煙者，每半年詢問(wèn)一次吸煙情況。對(duì)伴有多種危險(xiǎn)因素和同時(shí)伴有其他慢性病的患者，監(jiān)測(cè)頻率還需加強(qiáng)。

〔2〕生活方式自我調(diào)整和強(qiáng)化干預(yù)。對(duì)具有任何1項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者通過(guò)健康教育，促進(jìn)其對(duì)自身的生活方式進(jìn)行自我調(diào)整。對(duì)具有3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其開展強(qiáng)化干預(yù)。干預(yù)的內(nèi)容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當(dāng)活動(dòng)、緩解心理壓力、防止過(guò)量飲酒等。強(qiáng)化生活方式干預(yù)需要堅(jiān)持以下原那么：

①?gòu)?qiáng)度適中，循序漸進(jìn)：需針對(duì)個(gè)體情況，醫(yī)患共商，確定干預(yù)可能到達(dá)的階段性目標(biāo)。

②長(zhǎng)期堅(jiān)持，形成習(xí)慣：長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的生活方式，逐步形成習(xí)慣，才能取得良好的效果。

③親友互助，強(qiáng)化習(xí)慣：強(qiáng)化干預(yù)需要家人和朋友的配合。首先，親友的配合為實(shí)現(xiàn)戒煙、合理膳食等行為提供支持；其次，親友的支持有助于增進(jìn)感情，使家庭和睦社會(huì)和諧；第三，高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的家人甚至是同事往往具有相似的行為習(xí)慣，共同培養(yǎng)健康生活方式有助于親友的健康。

④同伴共勉，提高信心和技能：發(fā)揮同伴教育的作用，充分運(yùn)用“自我管理〞技能。如參加“興趣俱樂(lè)部〞等，有助于同伴間交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心，長(zhǎng)期堅(jiān)持，降低本錢。強(qiáng)化生活方式干預(yù)需遵循以下步驟：

①確定個(gè)體存在的危險(xiǎn)因素和所處水平，了解其知識(shí)、態(tài)度和行為改變狀況。

②分析控制各種危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防慢性病作用的大小，提出循證醫(yī)學(xué)建議。

③結(jié)合實(shí)際情況，綜合考慮各種危險(xiǎn)因素控制的難度和可行性，制訂危險(xiǎn)因素控制優(yōu)先順序、階段目標(biāo)和干預(yù)方案。

④創(chuàng)造方便的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、咨詢和隨訪管理的支持性環(huán)境；鼓勵(lì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體爭(zhēng)取親友、同事的配合，積極參與有關(guān)活動(dòng)組織。

⑤結(jié)合經(jīng)常性的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，適時(shí)調(diào)整干預(yù)策略和措施?！?〕應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果?；ヂ?lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的深度融合，充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進(jìn)預(yù)約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)效勞應(yīng)用，提供優(yōu)質(zhì)、便捷醫(yī)療衛(wèi)生效勞?！?〕控制其他并存的疾病或危險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體在監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素、生活方式自我調(diào)整和強(qiáng)化干預(yù)〔包括控?zé)煛车耐瑫r(shí)，尚需加強(qiáng)對(duì)體重、血糖和血脂等指標(biāo)控制。三、考核和評(píng)價(jià)

具體見下表3。表3高危人群各級(jí)考核指標(biāo)考核

機(jī)構(gòu)考核

對(duì)象內(nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)含義及要求上級(jí)疾

控機(jī)構(gòu)下級(jí)疾

控機(jī)構(gòu)工作方案和實(shí)施方案有無(wú)包含高風(fēng)險(xiǎn)人群判定標(biāo)準(zhǔn)、高風(fēng)險(xiǎn)人群

的發(fā)現(xiàn)、健康教育、危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和強(qiáng)

化生活方式干預(yù)方案推廣適宜技術(shù)適宜技術(shù)是否推廣有推廣方案和推廣工作記錄群體水平健康教育工作記錄有無(wú)有針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群開展健康教育的工

作記錄支持環(huán)境建設(shè)有無(wú)方便體重、血壓、血糖等指標(biāo)監(jiān)測(cè)的政

策環(huán)境、設(shè)備和人財(cái)物力配置評(píng)估和總結(jié)有無(wú)包括督導(dǎo)評(píng)估工作開展情況及年度工

作總結(jié)，后者除工作開展情況外，應(yīng)當(dāng)

有高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)現(xiàn)率〔數(shù)〕和管理率〔數(shù)〕

等效果指標(biāo)衛(wèi)生行

政部門

委托機(jī)

構(gòu)醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)和生活方式指導(dǎo)院內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)和管理知識(shí)宣傳有3種以上宣傳形式高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體健康生活方式指導(dǎo)對(duì)本院就診的所有慢性病高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體

開展個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo)縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)〔或醫(yī)院〕基層醫(yī)

療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)方案及方案制訂有無(wú)包括轄區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的發(fā)現(xiàn)和管理工

作方案和實(shí)施方案健康教育和促進(jìn)活動(dòng)機(jī)構(gòu)內(nèi)健康生活方式知識(shí)宣傳有3種以上宣傳形式個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo)對(duì)就診的所有高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體開展個(gè)體化

健康生活方式指導(dǎo)效果評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)率=發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體數(shù)/高風(fēng)

險(xiǎn)個(gè)體總數(shù)×100%高風(fēng)險(xiǎn)人群管理管理率=標(biāo)準(zhǔn)化管理人數(shù)/高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體總數(shù)×100%第二章高血壓第一節(jié)高血壓關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)、宣教重點(diǎn)、防治要點(diǎn)一、關(guān)鍵知識(shí) 1、高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，SBP≥140mmHg和〔或〕DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。2、高血壓流行情況我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率的明顯上升趨勢(shì)。根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，按2006年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估算目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5在我國(guó)高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓〔占90%〕，輕度高血壓占60%以上。3、高血壓危險(xiǎn)因素如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：

①血壓高值〔收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg〕；

②超重或肥胖，和〔或〕腹型肥胖：

超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm〔2.7尺〕，女≥85cm〔2.6尺〕為腹型肥胖；

③高血壓家族史〔一、二級(jí)親屬〕；

④長(zhǎng)期膳食高鹽；

⑤長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml〕；

⑥年齡≥55歲。二、高血壓宣教重點(diǎn)①高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。②高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。③我國(guó)人群監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險(xiǎn)因素，每年300萬(wàn)例心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。三、高血壓防治要點(diǎn)我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素：①高鈉、低鉀膳食，人群中，鈉鹽〔氯化鈉〕攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)；②超重和肥胖身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。人群中體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕與血壓水平呈正相關(guān)，BMI每增加3kg/m2，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性增加50%，女性增加57%。③飲酒過(guò)量飲酒也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高；④精神緊張長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加；⑤其他危險(xiǎn)因素，高血壓發(fā)病的其他危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)等。除了高血壓外，心血管病危險(xiǎn)因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病和肥胖等。減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入、控制體重、戒煙限酒、體育運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓力，保持心理平衡能夠有效地控制血壓、保持正常血壓；對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療的目的是，通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。第二節(jié)一般人群的健康管理一、目標(biāo)通過(guò)政策倡導(dǎo)、環(huán)境建設(shè)、技術(shù)支持、健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)的開展，營(yíng)造健康生活方式支持環(huán)境，促進(jìn)全民健康生活方式培養(yǎng)，降低人群慢性病危險(xiǎn)因素水平，預(yù)防慢性病的發(fā)生和開展。二、研究對(duì)象轄區(qū)內(nèi)所有居民。三、干預(yù)和考核1、干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容見表2表2一般人群干預(yù)措施內(nèi)容目標(biāo)措施對(duì)象實(shí)施單位體育運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：等量，每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右1.運(yùn)動(dòng)的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、太極拳等均可。一般人群社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〕、社區(qū)衛(wèi)生效勞站〔村衛(wèi)生室〕2.應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可通過(guò)心率來(lái)反映，可參考脈率公式。3.目標(biāo)對(duì)象為沒(méi)有嚴(yán)重心血管病的患者。合理膳食營(yíng)養(yǎng)均衡1.食用油，包括植物油〔素油〕每人＜25g/d。2.少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。3.其他動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過(guò)50～100g/d。4.多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d。5.每人每周可吃蛋類5個(gè)。6.適量豆制品或魚類，奶類每日250g?？刂企w重BMI＜24kgm/m2，腰圍：男性＜90cm，女性＜85cm1.減少總的食物攝入量。2.增加足夠的活動(dòng)量。3.肥胖者假設(shè)非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。戒煙徹底戒煙，防止被動(dòng)吸煙1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處。2.為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。3.戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。4.公共場(chǎng)所禁煙，防止被動(dòng)吸煙。限制飲酒每天白酒＜50ml或葡萄酒＜100ml或啤酒＜300ml1.宣傳過(guò)量飲酒的危害，過(guò)量飲酒易患高血壓。2.高血壓患者不提倡飲酒。3.酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物。減輕精神壓力，保持心理平衡過(guò)度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格，社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。2、考核，考核內(nèi)容見表3表3一般人群各級(jí)考核指標(biāo)考核

機(jī)構(gòu)考核

對(duì)象內(nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)含義及要求社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〕社區(qū)衛(wèi)生效勞站〔村衛(wèi)生室〕指標(biāo)含義及要求政策倡導(dǎo)情況有政策倡導(dǎo)的內(nèi)容清單，實(shí)施方案和工作記錄健康教育和健康促進(jìn)資料準(zhǔn)備情況有自主開發(fā)或選用權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦的慢性病危險(xiǎn)

因素控制健康教育資料和工具，內(nèi)容覆蓋慢性

病危險(xiǎn)因素控制的各個(gè)方面健康日活動(dòng)結(jié)合無(wú)煙日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日等健康日開展相關(guān)健康教育活動(dòng)健康教育和健

康促進(jìn)活動(dòng)全年有3種以上途徑的健康教育和促進(jìn)活動(dòng)

活動(dòng)覆蓋控?zé)?、合理膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)因

素控制的各個(gè)方面健康生活方式

示范創(chuàng)立情況省、地級(jí)開展相應(yīng)級(jí)別的3種以上的示范社區(qū)、示范單位和示范食堂〔餐廳〕創(chuàng)立評(píng)估與總結(jié)有年度健康教育和健康促進(jìn)工作評(píng)估與總結(jié)報(bào)告效果評(píng)估控?zé)熤笜?biāo)控鹽指標(biāo)人均每日食鹽攝入量身體活動(dòng)指標(biāo)城鄉(xiāng)居民經(jīng)常參加體育鍛煉的比例血壓、血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)35歲以上成人血壓、血糖知曉率：指在35歲以上成年人中，知道自己血壓、血糖所處水平的人所占的百分比第三節(jié)高血壓高風(fēng)險(xiǎn)人群

一、目標(biāo)積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過(guò)健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。

二、研究對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民、三、干預(yù)和考核1、干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容見表4表4高危人群干預(yù)措施內(nèi)容目標(biāo)措施對(duì)象實(shí)施單位體育運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：等量，每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右1.運(yùn)動(dòng)的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、太極拳等均可。高危人群社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〕、社區(qū)衛(wèi)生效勞站〔村衛(wèi)生室〕2.應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可通過(guò)心率來(lái)反映，可參考脈率公式。3.目標(biāo)對(duì)象為沒(méi)有嚴(yán)重心血管病的患者。合理膳食營(yíng)養(yǎng)均衡1.食用油，包括植物油〔素油〕每人＜25g/d。2.少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。3.其他動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過(guò)50～100g/d。4.多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d。5.每人每周可吃蛋類5個(gè)。6.適量豆制品或魚類，奶類每日250g?？刂企w重BMI＜24kgm/m2，腰圍：男性＜90cm，女性＜85cm1.減少總的食物攝入量。2.增加足夠的活動(dòng)量。3.肥胖者假設(shè)非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。戒煙徹底戒煙，防止被動(dòng)吸煙1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處。2.為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。3.戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。4.公共場(chǎng)所禁煙，防止被動(dòng)吸煙。限制飲酒每天白酒＜50ml或葡萄酒＜100ml或啤酒＜300ml1.宣傳過(guò)量飲酒的危害，過(guò)量飲酒易患高血壓。2.高血壓患者不提倡飲酒。3.酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物。減輕精神壓力，保持心理平衡過(guò)度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格，社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。2、考核，考核內(nèi)容見表5表5高危人群各級(jí)考核指標(biāo)縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)〔或醫(yī)院〕基層醫(yī)

療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)方案及方案制訂有無(wú)包括轄區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的發(fā)現(xiàn)和管理工

作方案和實(shí)施方案健康教育和促進(jìn)活動(dòng)機(jī)構(gòu)內(nèi)健康生活方式知識(shí)宣傳有3種以上宣傳形式個(gè)體化健康生活方式指導(dǎo)對(duì)就診的所有高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體開展個(gè)體化

健康生活方式指導(dǎo)效果評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)率=發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體數(shù)/高風(fēng)

險(xiǎn)個(gè)體總數(shù)×100%高風(fēng)險(xiǎn)人群管理管理率=標(biāo)準(zhǔn)化管理人數(shù)/高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體總數(shù)×100%第四節(jié)高血壓患者防治方案一、目標(biāo)早起發(fā)現(xiàn)高血壓患者，對(duì)高血壓患者健康教育、隨訪，保證高血壓患者血壓處于正常水平，最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；65歲及以上老年人的SBP應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者治療宜個(gè)體化。一般可以將血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為＜140/90mmHg。對(duì)急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。二、研究對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者三、干預(yù)和考核〔一〕、干預(yù)1、制訂高血壓早期發(fā)現(xiàn)和管理工作方案2、初診高血壓診斷性評(píng)估治療隨訪圖1基層高血壓患者分級(jí)管理流程圖〔1〕診斷高血壓并分級(jí)高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，SBP≥140mmHg和〔或〕DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)〔表1〕診室血壓測(cè)量的步驟

●要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測(cè)量

●選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子血壓計(jì)，大多數(shù)的成年人使用氣囊長(zhǎng)22～26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶

●測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平

●以柯氏音第Ⅰ音和第Ⅴ音(消失音)確定SBP和DBP水平。連續(xù)測(cè)量2次，每次至少間隔1～2分鐘，假設(shè)2次測(cè)量結(jié)果差異比擬大〔5mmHg以上〕，應(yīng)再次測(cè)量

●首診時(shí)要測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓

●對(duì)疑似有體位性低血壓，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓

●在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率表6血壓水平分類和定義分類SBP〔mmHg〕DBP〔mmHg〕正常血壓＜120和＜80正常高值血壓120～139和〔或〕80～89高血壓≥140和〔或〕≥90h1級(jí)高血壓〔輕度〕140～159和〔或〕90～992級(jí)高血壓〔中度〕160～179和〔或〕100～1093級(jí)高血壓〔重度〕≥180和〔或〕≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)表7高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)

高血壓2級(jí)

高血壓3級(jí)

高血壓無(wú)低危中危高危1～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危注：1級(jí)高血壓：SBP140～159mmHg和〔或〕DBP90～99mmHg，2級(jí)高血壓：SBP160～179mmHg和〔或〕DBP100～109mmHg，3級(jí)高血壓：SBP≥180mmHg和〔或〕DBP≥110mmHg表8影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴臨床疾患高血壓〔1～3級(jí)〕·左心室肥厚·腦血管病·男性＞55歲；女性＞65歲心電圖：Sokolow-Lyon＞38mm或腦出血，缺血性腦卒中，·吸煙Cornell＞2440mm·ms；超聲心動(dòng)圖LVMI：短暫性腦缺血發(fā)作·糖耐量受損〔餐后2小時(shí)血糖7.8～11.0mmol/L〕和男≥125g/m2，女≥120g/m2·心臟疾病〔或〕空腹血糖受損〔6.1～6.9mmol/L〕·頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊心肌梗死史，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血·血脂異常·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度≥12m/s運(yùn)重建史，慢性心力衰竭TC≥5.7mmol/L〔220mg/dl〕或·踝/臂血壓指數(shù)＜0.9·腎臟疾病LDL-C＞3.3mmol/L〔130mg/dl〕或·eGFR降低〔eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2〕糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐：HDL-C＜1.0mmol/L〔40mg/dl〕或血清肌酐輕度升高：男性≥133μmol/L〔1.5mg/dl〕，·早發(fā)心血管病家族史〔一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性、男性115～133μmol/L〔1.3～1.5mg/dl〕，女性≥124μmol/L〔1.4mg/dl〕，＜55歲，女性＜65歲〕女性107～124μmol/L〔1.2～1.4mg/dl〕蛋白尿〔≥300mg/24h〕·腹型肥胖〔腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm·微量白蛋白尿：30～300mg/24h或·外周血管疾病或肥胖〔BMI≥28kg/m2〕白蛋白/肌酐比：≥30mg/g〔3.5mg/·視網(wǎng)膜病變·血同型半胱氨酸升高〔≥10μmol/L〕mmol〕出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L〔126mg/dl〕，餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L〔200mg/dl〕，糖化血紅蛋白≥6.5%注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率〔2〕診斷性評(píng)估包括以下三方面：①確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素。②判斷高血壓的病因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓。③尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)度，以指導(dǎo)診斷與治療。表9高血壓患者病史問(wèn)診內(nèi)容族史詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史②病程患高血壓的時(shí)間，血壓最高水平，是否接受過(guò)降壓治療及其療效與不良反響③病癥及既往史目前及既往有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、性功能異常和腎臟疾病等病癥及治療情況。④有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的病癥例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無(wú)肌無(wú)力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無(wú)陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗等提示嗜鉻細(xì)胞瘤⑤生活方式膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體重變化等情況⑥藥物引起的高血壓是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、麻黃堿類滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。⑦心理社會(huì)因素包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無(wú)精神創(chuàng)傷史〔3〕高血壓非藥物治療表10高血壓非藥物治療措施及效果內(nèi)容目標(biāo)措施收縮壓下降范圍減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步

降至＜6g1.日常生活中食鹽主要來(lái)源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應(yīng)盡量少用上述食品。

2.建議在烹調(diào)時(shí)盡可能用量具〔如鹽勺〕稱量加用的食鹽。

3.用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。2～8mmHg體育運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：等量，每周

3～5次，每次持續(xù)30

分鐘左右1.運(yùn)動(dòng)的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、太極拳等均可。

2.應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可通過(guò)心率來(lái)反映，可參考脈率公式。

3.目標(biāo)對(duì)象為沒(méi)有嚴(yán)重心血管病的患者。4～9mmHg合理膳食營(yíng)養(yǎng)均衡1.食用油，包括植物油〔素油〕每人＜25g/d。

2.少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。

3.其他動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過(guò)50～100g/d。

4.多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d。

5.每人每周可吃蛋類5個(gè)。

6.適量豆制品或魚類，奶類每日250g。8～14mmHg控制體重BMI＜24kgm/m2，腰

圍：男性＜90cm，女

性＜85cm1.減少總的食物攝入量。

2.增加足夠的活動(dòng)量。

3.肥胖者假設(shè)非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。5～20mmHg/減重10kg戒煙徹底戒煙，防止被動(dòng)

吸煙1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處。

2.為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。

3.戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。

4.公共場(chǎng)所禁煙，防止被動(dòng)吸煙。限制飲酒每天白酒＜50ml或

葡萄酒＜100ml或啤

酒＜300ml1.宣傳過(guò)量飲酒的危害，過(guò)量飲酒易患高血壓。

2.高血壓患者不提倡飲酒。

3.酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物。2～4mmHg減輕精神壓力，保持心理平衡過(guò)度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格，社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療?！?〕高血壓藥物治療A降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后血壓仍≥140/90mmHg時(shí)，再開始降壓藥物治療。B降壓藥物應(yīng)用的根本原那么降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原那么，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化。

a小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。

b優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1次/天給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，那么需每天2～3次給藥，以到達(dá)平穩(wěn)控制血壓。

c聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反響，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為到達(dá)目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療，或用固定配比復(fù)方制劑。

d個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物。表11常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)證禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證二氫吡啶類CCB老年高血壓，周圍血管病，單純高血壓，穩(wěn)定性心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快速型心律失常，心力衰竭非二氫吡啶類CCB心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性快速心律失常二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭ACEI心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房顫抖預(yù)防，頸動(dòng)脈粥樣硬化，非糖尿病腎病，糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代謝綜合征妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房顫抖預(yù)防，ACEI引起的咳嗽，代謝綜合征妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭，老年高血壓，高齡老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠襻利尿劑腎功能不全，心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭，心肌梗死后腎衰竭，高血鉀β受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘慢性阻塞性肺病，周圍血管病，糖耐量低減，運(yùn)發(fā)動(dòng)α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓心力衰竭ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

〔5〕患者的管理：被檢出的高血壓和糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)化管理，有效控制血壓，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。表12社區(qū)高血壓分級(jí)管理內(nèi)容工程一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低?；颊咧形；颊吒呶?、很高危患者建立健康檔案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療〔初診者〕可隨訪觀察3個(gè)月，血壓仍≥140/90mmHg即開始藥物治療隨訪觀察1個(gè)月，血壓仍≥140/90mmHg即開始藥物治療立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定，隨訪測(cè)血壓3周1次2周1次1周1次血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后，常規(guī)隨訪測(cè)血?3個(gè)月1次2個(gè)月1次1個(gè)月1次,測(cè)BMI、腰圍2年1次1年1次6個(gè)月1次檢測(cè)血脂4年1次2年1次1年1次檢測(cè)血糖4年1次2年1次1年1次檢測(cè)尿常規(guī)4年1次2年1次1年1次檢測(cè)腎功能4年1次2年1次1年1次心電圖檢查4年1次2年1次1年1次眼底檢查選做選做選做超聲心動(dòng)圖檢查選做選做選做注：隨訪監(jiān)測(cè)記錄說(shuō)明：①血壓監(jiān)測(cè)：醫(yī)院、社區(qū)站〔中心〕測(cè)量或患者自測(cè)血壓均可；血壓不穩(wěn)定者增加隨訪和測(cè)壓次數(shù)；鼓勵(lì)患者自測(cè)血壓。②其他檢測(cè)工程：社區(qū)站〔中心〕或醫(yī)院檢測(cè)均可。助檢測(cè)的頻率為根本要求，根據(jù)需要可增加監(jiān)測(cè)次數(shù)

圖3社區(qū)高血壓操作流程圖〔二〕、考核，考核內(nèi)容見表13表13高血壓人群考核指標(biāo)考核

機(jī)構(gòu)考核

對(duì)象內(nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)含義及要求社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生效勞站、村衛(wèi)生室工作方案與

實(shí)施方案有無(wú)有轄區(qū)慢性病患者篩查和管理方案及實(shí)施方案轄區(qū)健康教

育和健康促

進(jìn)活動(dòng)機(jī)構(gòu)內(nèi)健康教育有3種形式以上轄區(qū)健康教育有3種形式以上環(huán)境支持有支持血壓和血糖監(jiān)測(cè)的環(huán)境；組建高

血壓、糖尿病等病友俱樂(lè)部效果指標(biāo)知曉率知曉率=知曉自己患某病的人數(shù)/轄區(qū)

該病估計(jì)患者數(shù)×100%管理率管理率=某病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者

數(shù)/轄區(qū)該病估計(jì)患者數(shù)×100%標(biāo)準(zhǔn)管理率標(biāo)準(zhǔn)管理率=發(fā)現(xiàn)并納入標(biāo)準(zhǔn)管理的患

者數(shù)/轄區(qū)估計(jì)的患者總數(shù)×100%控制率管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％評(píng)估與總結(jié)有無(wú)有機(jī)構(gòu)工作評(píng)估和總結(jié)報(bào)告注：血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg,即收縮壓和舒

壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。第三章糖尿病糖尿病概況一、糖尿病的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)1、糖尿病主要分為1型糖尿病和2型糖尿病，1型糖尿病占比約10%，多因遺傳因素或者基因缺陷的原因造成；2型糖尿病占比約90%，多因后天的飲食、生活習(xí)慣、環(huán)境等因素有關(guān)。所以人群中主要防治2型糖尿病。2、2型糖尿病約占糖尿病病人總數(shù)的90%，發(fā)病年齡多數(shù)在35歲以后。起病緩慢、隱匿，局部病人是在健康檢查或檢查其他疾病時(shí)才發(fā)現(xiàn)的。3、2型糖尿病病人中約60%是體重超重或肥胖。長(zhǎng)期的過(guò)量飲食，攝取高熱量，體重逐漸增加，以至肥胖，肥胖后導(dǎo)致胰島素抵抗，血糖升高。

4、2型糖尿病多數(shù)病人在飲食控制及口服降糖藥治療后可穩(wěn)定控制血糖；但仍有一些病人，尤其是非常胖的病人需要外源胰島素控制血糖。5、糖尿病死亡者有一半以上是心腦血管所致，10%是腎病變所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10～20倍。6、臨床數(shù)據(jù)顯示，糖尿病發(fā)病后10年左右，將有30%～40%的患者至少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥，且并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，藥物治療很難逆轉(zhuǎn)，因此強(qiáng)調(diào)盡早預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。才能提高糖尿病病人生活質(zhì)量。二、糖尿病的宣教重點(diǎn)1、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或者社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕的候診區(qū)、診室、咨詢臺(tái)等處放置預(yù)防糖尿病的宣傳手冊(cè)和指南供居民閱讀。2、播放音像資料。音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機(jī)構(gòu)正常應(yīng)診的時(shí)間內(nèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場(chǎng)所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)播放。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于6種。3、開展轄區(qū)健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)〔設(shè)置宣傳欄、公眾健康咨詢活動(dòng)、健康知識(shí)講座等形式〕，提高慢性病患者健康生活方式行為能力和自我管理的知識(shí)和技能。每個(gè)機(jī)構(gòu)每2個(gè)月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生效勞站每?jī)蓚€(gè)月至少舉辦1次健康知識(shí)講座。三、糖尿病的防治要點(diǎn)健康的生活方式能夠有效地控制血糖處于正常水平、從而降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率，主要包括膳食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療和糖尿病患者血糖自我監(jiān)測(cè)。1、維持合理體重。BMI〔體重指數(shù)〕和腰圍要處于正常值范圍。2、膳食治療。平時(shí)飲食要少油、少鹽、清淡飲食；多吃蔬菜、水果和全麥?zhǔn)澄?，其多含的膳食纖維對(duì)身體有益，同時(shí)要戒煙限酒。3、運(yùn)動(dòng)治療。運(yùn)動(dòng)鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸福感，而且對(duì)糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。4、養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。平時(shí)要早睡早起，不熬夜，培養(yǎng)活潑的生活方式，如增加日常身體活動(dòng)，減少靜坐時(shí)間。5、藥物治療。對(duì)于在檢查中發(fā)現(xiàn)血糖異常的患者，經(jīng)過(guò)屢次測(cè)量血糖高于正常值的要及時(shí)給予藥物干預(yù)治療，以進(jìn)一步延緩或控制血糖的水平。6、積極控制糖尿病患者的并發(fā)癥。做好轄區(qū)居民糖尿病及其所致并發(fā)癥的預(yù)防和控制工作。7、對(duì)于被檢出糖尿病的患者，要納入標(biāo)準(zhǔn)化管理，要讓患者每隔一段時(shí)間自測(cè)血糖來(lái)查看血糖水平，然后開展有效預(yù)防措施控制糖尿病患者病情開展并減少并發(fā)癥的發(fā)生。第二節(jié)糖尿病高危人群一、糖尿病重點(diǎn)人群依據(jù)據(jù)?中國(guó)糖尿病防治指南?，總結(jié)得出的以下八大人群應(yīng)列為糖尿病重點(diǎn)篩查對(duì)象：1、年齡≥45歲，體重≥正常體重的115%或體重指數(shù)〔BMI〕≥25者，以往曾有血糖異常的病史。2、有糖尿病家族史者。3、血脂異常的人。高密度脂蛋白膽固醇低于0.91毫摩爾/升，或者甘油三酯大于2.75毫摩爾/升。4、以往有糖耐量受損〔IGT〕或空腹血糖受損〔IFG〕者。5、年齡大于30歲的孕婦，曾患妊娠糖尿病的婦女，曾分娩過(guò)4千克以上巨大兒的女性，患有多囊卵巢綜合征的女性。6、常年不參加體力勞動(dòng)的人。7、使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等藥物的人。8、有高血壓或心腦血管病的病人。二、如何發(fā)現(xiàn)糖尿病的重點(diǎn)人群1、通過(guò)篩查

符合糖尿病高危人群的社區(qū)居民每年應(yīng)至少測(cè)量1次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，它是診斷糖尿病的依據(jù)。目前的標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖≥7.0毫摩/升〔126毫克/分升〕和〔或〕餐后2小時(shí)血糖≥11.1毫摩/升〔200毫克/分升〕，即可診斷為糖尿病?！?〕出現(xiàn)糖尿病病癥①過(guò)度口渴②過(guò)度饑餓③頻尿(夜間起床上廁所3次或以上)④原因不明的體重驟降⑤疲勞(尤其在用餐后)、感覺(jué)煩躁⑥傷口無(wú)法愈合或愈合緩慢、經(jīng)常受感染或感染病癥遲遲不愈腿抽筋(常見于未經(jīng)診斷的糖尿病惡化，大多數(shù)發(fā)生在夜間)〔2〕口服葡萄糖耐量試驗(yàn)〔OGTT試驗(yàn)〕當(dāng)患者空腹或餐后血糖比健康人稍高，但還沒(méi)到達(dá)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就需要進(jìn)一步做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，來(lái)確定究竟是糖調(diào)節(jié)受損還是糖尿病。第三節(jié)、糖尿病患者的干預(yù)措施及評(píng)價(jià)一、糖尿病患者的干預(yù)措施尿病是全球常見疾病,也是一種生活方式疾病。糖尿病可以防治，前提是盡早確定糖尿病危險(xiǎn)人群，早期進(jìn)行管理、教育和治療，而且要醫(yī)患聯(lián)手。健康的行為生活方式、定期監(jiān)測(cè)和按醫(yī)囑科學(xué)用藥對(duì)于糖尿病的防治同等重要,所以患者的自我管理意識(shí)特別重要。糖尿病相關(guān)知識(shí)是病人對(duì)自身病情監(jiān)測(cè)的根底,態(tài)度和行為在一定程度上決定病情控制的好壞，自我管理又是建立在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。我中心努力通過(guò)對(duì)糖尿病患者及糖尿病高危人群進(jìn)行非藥物干預(yù)活動(dòng),有效改變患者不良行為和心理，改變不良的生活習(xí)慣,建立健康的生活方式，從而降低糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素水平,控制病情,減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕病人醫(yī)療和生活負(fù)擔(dān),提高病人生活質(zhì)量。為此，針對(duì)糖尿病特點(diǎn)實(shí)施了五項(xiàng)糖尿病干預(yù)方案：1、飲食干預(yù)：根據(jù)病人生活習(xí)慣、工作方式等為病人開“飲食處方〞。2、運(yùn)動(dòng)干預(yù)：根據(jù)病人身體情況為病人開出“運(yùn)動(dòng)處方〞；3、藥物干預(yù)：向病人宣傳藥物作用、進(jìn)食與服藥的關(guān)系等；4、知識(shí)教育：定期邀請(qǐng)患者及家屬來(lái)院聽取知識(shí)講座，解答病人疑問(wèn)；5、跟蹤隨訪：對(duì)體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進(jìn)行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對(duì)病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予積極治療。二、糖尿病患者的干預(yù)措施的考核評(píng)價(jià)表5糖尿病人群各級(jí)考核指標(biāo)考核

機(jī)構(gòu)考核

對(duì)象內(nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)含義及要求社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生效勞站、村衛(wèi)生室工作方案與

實(shí)施方案有無(wú)有轄區(qū)慢性病患者篩查和管理方案及實(shí)施方案轄區(qū)健康教

育和健康促

進(jìn)活動(dòng)機(jī)構(gòu)內(nèi)健康教育有3種形式以上轄區(qū)健康教育有3種形式以上環(huán)境支持有支持血壓和血糖監(jiān)測(cè)的環(huán)境；組建高

血壓、糖尿病等病友俱樂(lè)部效果指標(biāo)知曉率知曉率=知曉自己患某病的人數(shù)/轄區(qū)

該病估計(jì)患者數(shù)×100%管理率管理率=某病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者

數(shù)/轄區(qū)該病估計(jì)患者數(shù)×100%標(biāo)準(zhǔn)管理率標(biāo)準(zhǔn)管理率=發(fā)現(xiàn)并納入標(biāo)準(zhǔn)管理的患

者數(shù)/轄區(qū)估計(jì)的患者總數(shù)×100%控制率管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)的35歲及以上的2型糖尿病患者人數(shù)/已管理的35歲及以上的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。評(píng)估與總結(jié)有無(wú)有機(jī)構(gòu)工作評(píng)估和總結(jié)報(bào)告注：空腹血壓達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol。三、糖尿病患者的效勞要求1、2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)

衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。4、發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理效勞。5、加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者愿意接受效勞。6、每次提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。四、工作指標(biāo)1、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理35歲及以上的2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上的2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。

注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上的2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)指通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省〔區(qū)、市〕或全國(guó)近期35歲及以上2型糖尿病患病率指標(biāo)按照當(dāng)?shù)厝丝跇?gòu)成比標(biāo)化后進(jìn)行估算。

2、糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的35歲及以上的2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)已管理的35歲及以上的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

3、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)的35歲及以上的2型糖尿病患者人數(shù)/已管理的35歲及以上的2型糖尿病患者人×100％。

注：空腹血壓達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol第四章腫瘤第一節(jié)腫瘤概況一、腫瘤的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)1、腫瘤組織無(wú)論在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱為異型性。異型性是腫瘤異常分化在形態(tài)上的表現(xiàn)。異型性小，說(shuō)明分化程度高，異型性大，說(shuō)明分化程度低。區(qū)別這種異型性的大小是診斷腫瘤，確定其良、惡性的主要組織學(xué)依據(jù)。良性腫瘤細(xì)胞的異型性不明顯，一般與其來(lái)源組織相似。惡性腫瘤常具有明顯的異型性。2、腫瘤在本質(zhì)上是基因病。各種環(huán)境的和遺傳的致癌因素以協(xié)同或序貫的方式引起DNA損害，從而激活原癌基因和〔或〕滅活腫瘤抑制基因，加上凋亡調(diào)節(jié)基因和〔或〕DNA修復(fù)基因的改變，繼而引起表達(dá)水平的異常，使靶細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化。3、腫瘤早期出現(xiàn)的全身病癥一般比擬輕微、局限;假設(shè)能在出現(xiàn)早期病癥時(shí)引起注意，即可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，及時(shí)進(jìn)行治療。4、腫瘤是由人體內(nèi)正常細(xì)胞演變而來(lái)的。正常細(xì)胞變?yōu)榘┘?xì)胞后，就像一匹脫韁的野馬，人體無(wú)法約束它，產(chǎn)生所謂的“異常增長(zhǎng)〞。異常增長(zhǎng)是相對(duì)于細(xì)胞的正常增生而言的。人體細(xì)胞有一個(gè)生長(zhǎng)、繁殖、衰老、死亡的過(guò)程。老化的細(xì)胞死亡后就會(huì)有新生的細(xì)胞取代它，以維持機(jī)體組織和器官的正常功能。可見，人體絕大局部細(xì)胞都可以增生。但是這種正常細(xì)胞的增生是有限度的，而癌細(xì)胞的增生那么是無(wú)止境的。正是由于這種惡性增生，使人體大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被消耗。同時(shí)，癌細(xì)胞還能釋放出多種毒素，使人體產(chǎn)生一系列病癥。5、惡性腫瘤從組織學(xué)上可以分為兩類：〔1〕、一類由上皮細(xì)胞發(fā)生惡變的稱為癌，如肺上皮細(xì)胞發(fā)生惡變就形成腫癌，胃上皮細(xì)胞發(fā)生惡變就形成胃癌等等;〔2〕、另一類由間葉組織發(fā)生惡變的稱為肉瘤，如平滑肌肉瘤，纖維肉瘤等。人們對(duì)癌聽得較多，而對(duì)肉瘤聽得較少，這與癌癥病人遠(yuǎn)比肉瘤病人多有關(guān)。臨床上癌與肉瘤之比大約為9:1。惡性腫瘤又稱癌癥，多是由生活環(huán)境中的化學(xué)致癌因素〔多環(huán)芳烴、亞硝胺等〕、物理致癌因素〔離子輻射、熱輻射等〕、病毒和細(xì)菌致癌因素、遺傳因素以及與生活方式、飲食、心理壓力都有關(guān)系。白血病、精原細(xì)胞瘤等，雖稱為“病〞或“瘤〞，實(shí)際上都是惡性腫瘤。二、腫瘤的宣教重點(diǎn)1、癌癥是可以預(yù)防的。絕大局部人患癌癥是由環(huán)境因素引起的，其中最重要的因素是吸煙、膳食和相關(guān)因素，以及工作環(huán)境和其他地方性的致癌因素。人們是否會(huì)患癌癥取決于暴露于這些環(huán)境因素的強(qiáng)度以及個(gè)體的敏感性〔遺傳和非遺傳因素〕，因此，如果人們能不吸煙，選擇適宜的膳食、從事適度的體力活動(dòng)，以及盡量減少對(duì)不良環(huán)境因素的暴露，就有很大可能防止癌癥的發(fā)生，因此，就人群而言，大局部癌癥都是可以預(yù)防的。2、惡性腫瘤能夠治療，而且通過(guò)合理的綜合治療，許多惡性腫瘤的治療效果令人非常滿意。在現(xiàn)實(shí)生活中談癌色變，認(rèn)為惡性腫瘤是"不治之癥"的觀念仍相當(dāng)普遍。造成這種現(xiàn)狀的原因有：〔1〕、舊的觀念仍殘存在人們心中，因此給癌癥冠以"不治之癥"；〔2〕、由于惡性腫瘤的治療難度較大，人們往往把"難治"與"不治"等同起來(lái)；由于惡性腫瘤開展很快，早期發(fā)現(xiàn)較困難，待確診后，一些原本有效的治療方法已不能完全發(fā)揮作用，甚至失去作用，往往造成"治而無(wú)效"的現(xiàn)象；〔3〕、長(zhǎng)期以來(lái)人們對(duì)惡性腫瘤懷有恐懼心理，即使已發(fā)現(xiàn)某些腫瘤的可疑征兆，也不愿往這方面想，有意回避醫(yī)療檢查，最終導(dǎo)致延誤病情，治之晚矣。像這種"諱疾忌醫(yī)"的情況常有發(fā)生，主要由于衛(wèi)生宣傳工作還不夠，沒(méi)能把防治癌癥的根本知識(shí)及目前診治技術(shù)進(jìn)展的信息及時(shí)地以通俗易懂的形式告訴給廣闊群眾；如此種種原因，使得癌癥、惡性腫瘤是不治之癥"的說(shuō)法存在至今。所以要加強(qiáng)對(duì)腫瘤的正確宣教，讓人們正確認(rèn)識(shí)腫瘤非常重要。三、腫瘤的防治要點(diǎn)1、目前認(rèn)為，人們?nèi)缒茏龅?三早"，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。其治療效果是令人滿意的。所以建議人們每年體檢一次，這樣可以防范腫瘤于未然。2、切斷不良生活方式與癌的通道。預(yù)防生活方式癌，就必須要切斷不良生活方式與癌的通道，具體而言有如下預(yù)防措施；常吃新鮮蔬菜和水果。不新鮮的食品中多含有亞硝酸鹽〔腌制品常含此種化學(xué)成分〕，在胃腸道內(nèi)易轉(zhuǎn)化為強(qiáng)烈致癌物亞硝胺，這是一種肯定會(huì)致癌的物質(zhì)。而新鮮蔬菜和水果中富含的維生素C，可以抑制亞硝胺在人體內(nèi)的合成；同時(shí)水果中的果膠、黃酮等物質(zhì)還具有防癌的作用。3、改變不良的生活習(xí)慣可預(yù)防致癌。某些癌癥與人類不良的生活方式或是生活中的行為有關(guān)。醫(yī)學(xué)界之所以提出“生活方式癌〞這個(gè)概念，就是提醒人們要保持自己良好生活方式，摒棄不良的生活習(xí)慣。4、為了預(yù)防腫瘤的產(chǎn)生，有肝炎病史的，特別是HBSAG、HCV陽(yáng)性的，每年可通過(guò)查AFP、B超可早期發(fā)現(xiàn)；患有慢性結(jié)腸炎、息肉的每半年查一次大便潛血，每年做一次結(jié)腸鏡；有萎縮性胃炎的每半年查一次大便潛血，做一次胃鏡復(fù)查；吸煙的病人每年做一次胸透，如遇咳血，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診；凡有癌癥家族史的人們應(yīng)定期到醫(yī)院體檢。這樣可以有效減少患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院根據(jù)我國(guó)的情況，提出以下十大病癥，作為引起人們對(duì)癌癥注意的警號(hào)：1.身體任何部位，如乳腺、頸部或腹部的腫塊，尤其是逐漸增大的。2.身體任何部位，如舌頭、頰粘膜、皮膚等處沒(méi)有外傷而發(fā)生的潰瘍，特別是經(jīng)久不愈者。3.中年以上的婦女出現(xiàn)不規(guī)那么陰道流血或分泌物〔俗稱白帶增多〕。4.進(jìn)食時(shí)胸骨后悶脹、灼痛、異物感或進(jìn)行性加重的吞咽不順。5.久治不愈的干咳或痰中帶血。6.長(zhǎng)期消化不良、進(jìn)行性食欲減退、消瘦又未找出明確原因者。7.大便習(xí)慣改變，或有便血。8.鼻塞、鼻衄、單側(cè)頭痛或伴有復(fù)視。9.黑痣突然增大或有破潰、出血、原有的毛發(fā)脫落。10.無(wú)痛性血尿。事實(shí)說(shuō)明，1/3癌癥可以預(yù)防，1/3癌癥如能及早診斷，那么可能治愈，合理而有效的姑息治療可使剩余1/3癌癥病人的生存質(zhì)量得到改善。第二節(jié)腫瘤高危人群一、患腫瘤的重點(diǎn)人群腫瘤的重點(diǎn)人群在流行病學(xué)范圍內(nèi)，指那些有發(fā)生腫瘤的高度危險(xiǎn)的人群。也就是說(shuō)在腫瘤的高危人群中發(fā)生腫瘤的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群。一般來(lái)講，腫瘤的重點(diǎn)人群可包括以下幾組人群：1、老年人群：盡管腫瘤可能發(fā)生在任何年齡，但腫瘤發(fā)病頂峰在50歲以后，腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增大。65歲的老年人患腫瘤的時(shí)機(jī)是25歲年輕人的50多倍。50歲以上的老年人患腫瘤的時(shí)機(jī)是25歲年輕人的50多倍。50歲以上的老年人中，1/5到1/10的疾病是腫瘤。因此，50歲以上的老年人中及“準(zhǔn)老年人〞，應(yīng)視為腫瘤危險(xiǎn)人群。定期體檢可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。2、接觸致癌物質(zhì)的人群：這主要是職業(yè)腫瘤，如放射線工作者、鈾礦及反響堆工作人員、石棉工人等。在致癌物質(zhì)環(huán)境中工作的人假設(shè)吸煙、飲酒，勢(shì)必加重致癌物質(zhì)的刺激。這一組人一定要定期檢查，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，必要時(shí)可調(diào)換工種及工作。3、遺傳因素造成的高危人群：腫瘤是個(gè)體遺傳基因錯(cuò)亂與環(huán)境中致癌物質(zhì)相互作用的結(jié)果。某些腫瘤有家族聚集性和遺傳易感性，就是說(shuō)有腫瘤家族史中的人比一般人患腫瘤的時(shí)機(jī)要高。對(duì)于有遺傳基因和患腫瘤家族史的人，要積極進(jìn)行預(yù)防腫瘤的宣傳，落實(shí)預(yù)防措施，定期檢查，及早處理與腫瘤有關(guān)的疾病。4、治療后的腫瘤患者：如果沒(méi)有得到根治，腫瘤還會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，腫瘤患者中相當(dāng)一局部患有重復(fù)癌，而且腫瘤患者身上還可能存在許多癌前病變，不斷惡變出現(xiàn)新的病灶。因此，對(duì)腫瘤患者必須予以根治，進(jìn)行綜合治療消滅亞臨床病灶，制止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。治療后要定期復(fù)查隨診，以便早期發(fā)現(xiàn)新的病灶或另一種腫瘤。5、有癌前病變的患者：腫瘤發(fā)病之前，可能發(fā)生某種良性疾病，最終在致癌因素作用下變?yōu)槟[瘤。應(yīng)當(dāng)了解和防治這些癌前病變，制止癌前病變的演繹。預(yù)防腫瘤在臨床上應(yīng)當(dāng)重視這一組人群，因?yàn)樗麄冎杏幸痪植靠赡軙?huì)成為腫瘤患者。二、如何發(fā)現(xiàn)腫瘤重點(diǎn)人群“癌癥〞對(duì)于大家來(lái)說(shuō)，是一個(gè)可怕的字眼，它意味著恐懼、甚至死亡，會(huì)使人們喪失對(duì)生活的信心，但是隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷開展，癌癥已經(jīng)不再是一道不可攻克的難關(guān)。只要做好早期預(yù)防，盡早識(shí)別“癌癥〞的信號(hào)，還是可以擺脫陰影的。要早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，首先應(yīng)重視身體的微小變化，因?yàn)椋缙谀[瘤常常缺乏明顯的病癥，而這些變化很可能是發(fā)現(xiàn)癌癥的重要線索。世界衛(wèi)生組織曾提出“八大警號(hào)〞作為人們考慮腫瘤早期征兆和發(fā)現(xiàn)腫瘤的參考。1、身體任何部位的硬結(jié)或腫塊，例如乳房、皮膚及舌部發(fā)現(xiàn)的硬結(jié)，腹部的腫塊，尤其是形態(tài)不規(guī)那么，說(shuō)明不光滑者，可能逐漸增大者，應(yīng)尤為注意(如乳腺癌、舌癌、皮膚癌、肝癌可出現(xiàn)以上病癥)2、疣或痣有明顯變化(如惡性黑色素瘤)；3、持續(xù)性消化不正常，可伴有進(jìn)行性消瘦，食欲差(如胃癌、肝癌)；4、持續(xù)性聲音嘶啞(如肺癌、喉癌)、干咳(如肺癌)及吞咽困難(如食管癌、胃癌、咽癌)，進(jìn)食后胸骨后灼熱、疼痛、異物感，可能會(huì)進(jìn)行性加重(如食管癌、胃癌、咽癌)；5、月經(jīng)不正常，大出血、月經(jīng)期外出血，陰道分泌物異常、增多，尤其是中老年女性(如卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌)；6、鼻、耳、膀胱或腸道不明原因的出血，(如鼻咽癌、膀胱癌、腎癌、前列腺癌、大腸癌)；7、傷口持續(xù)不愈合，尤其是沒(méi)有外傷而自行發(fā)生的傷口，腫脹持續(xù)不消退(如皮膚癌、口腔癌、睪丸癌)；8、原因不明的體重減輕：近期體重持續(xù)下降，是多數(shù)腫瘤患者的常見病癥(如肝癌、胰腺癌、肺癌、食管癌、胃癌)。

然而，許多腫瘤出現(xiàn)病癥時(shí)，已經(jīng)是中晚期了，如何在身體還沒(méi)有病癥時(shí)就發(fā)現(xiàn)腫瘤呢？定期體檢是的早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的重要途徑。體檢常常先于癌癥病癥數(shù)月到數(shù)年。第二節(jié)腫瘤的干預(yù)措施及考核評(píng)價(jià)一、腫瘤的干預(yù)措施1、積極開展宣傳，普及防癌常識(shí)，做好普查和自我檢查。加強(qiáng)群眾性的防癌常識(shí)普及宣傳工作，便人們對(duì)腫瘤有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，了解腫瘤的發(fā)病原因和致癌因素，掌握常見腫瘤的早期征象和警號(hào)及其發(fā)生開展規(guī)律，對(duì)腫瘤高發(fā)區(qū)的群眾及腫瘤高危人群應(yīng)開展有組織、有方案地防癌普查工作，實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)群眾進(jìn)行經(jīng)常性的自我檢查。假設(shè)發(fā)現(xiàn)有可疑情況應(yīng)及早就醫(yī)。2、改良生活習(xí)慣，改善周圍環(huán)境，努力消除或防止致癌因素。在我們每個(gè)人日常生活中常常會(huì)有意無(wú)意地接觸到一些可能引起腫瘤的危險(xiǎn)因素，所以注意培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣及生活方式是非常重要的。如飲食多樣化，不偏食，多吃維生素含量豐富的食物，多吃新鮮蔬菜和水果，控制脂肪的攝人，不吸煙，不嗜酒，不吃霉變食物，少吃或不吃腋制或熏烤的食物，不吃過(guò)燙飲食，不暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生，不吃被污染的不潔食物，防止接觸生活中有毒有害物質(zhì)，注意廚房通風(fēng)等。3、積極防治癌前病變。有不少惡性腫瘤很可能是在一些慢性疾患或良性腫瘤的根底上經(jīng)過(guò)某些致癌因素的刺激而引起的。盡管癌前病變不一定都會(huì)演變成癌，但及時(shí)合理的治療這些病變對(duì)預(yù)防腫瘤的發(fā)生有著十分重要的意義。4、培養(yǎng)和調(diào)動(dòng)自身的抗癌能力。機(jī)體內(nèi)在因素在腫瘤的發(fā)生上起著重要的作用，為維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與平衡，我們應(yīng)注意培養(yǎng)樂(lè)觀主義精神，保持心理健康，增強(qiáng)防癌抗癌意識(shí)，加強(qiáng)身體素質(zhì)的鍛煉，注意個(gè)人防護(hù)和保健，勞逸結(jié)合，提高自身的免疫功能和抗病能力。二、腫瘤的考核評(píng)價(jià)1、定性指標(biāo)〔1〕、有腫瘤登記技術(shù)和實(shí)施方案?！?〕、有相關(guān)工作方案、規(guī)定和實(shí)施細(xì)那么?！?〕、有技術(shù)培訓(xùn)方案和實(shí)施方案。〔4〕、落實(shí)人員配置和根底設(shè)備?！?〕、覆蓋所轄全部戶籍人口和轄區(qū)有腫瘤診斷能力的二級(jí)以上醫(yī)院?！?〕、有相關(guān)腫瘤登記流程和考核措施?！?〕、及時(shí)發(fā)布和利用數(shù)據(jù)。2、定量指標(biāo)〔1〕、上報(bào)醫(yī)療單位登記報(bào)告漏報(bào)率<5%。數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤率<2%。人員培訓(xùn)合格率≥95%；〔2〕、病理診斷率>66%；DCO%<12%；0.6<死亡/發(fā)病比〔MI比例〕<0.8；〔3〕、原發(fā)部位不明<2%?！?〕、定期開展隨訪工作，隨訪率>80%。〔5〕、數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)率≥95%。五、質(zhì)量控制

1.質(zhì)量控制貫穿腫瘤登記報(bào)告工作的全過(guò)程。

2.腫瘤登記報(bào)告和管理單位應(yīng)當(dāng)按照自身特點(diǎn)，就工作的各方面、各環(huán)節(jié)制訂標(biāo)準(zhǔn),明確質(zhì)量控制要求，定期召開腫瘤登記工作會(huì)議，分析資料質(zhì)量，通報(bào)工作情況，部署今后工作重點(diǎn)。逐級(jí)組織腫瘤登記培訓(xùn)班，對(duì)登記點(diǎn)進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查，及時(shí)審核轄區(qū)登記點(diǎn)?報(bào)告卡?填寫ICD編碼質(zhì)量和上報(bào)的腫瘤登記數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

3.省級(jí)及以上單位每年至少組織一次，地、縣級(jí)單位每季度至少組織一次轄區(qū)內(nèi)督導(dǎo)、質(zhì)控和培訓(xùn)，并將情況報(bào)上級(jí)相關(guān)單位。

4.建立內(nèi)部質(zhì)控制度，指定專人負(fù)責(zé)腫瘤登記報(bào)告資料的質(zhì)量管理工作。每年至少進(jìn)行一次漏報(bào)調(diào)查工作。

5.質(zhì)控指標(biāo)

〔1〕統(tǒng)一“發(fā)病〞、“偶發(fā)〞診斷、分類與編碼、死亡證明等標(biāo)準(zhǔn)或定義，評(píng)價(jià)可比性。

〔2〕通過(guò)數(shù)據(jù)溯源、獨(dú)立病例的發(fā)現(xiàn)、歷史數(shù)據(jù)方法、死亡/發(fā)病比、死亡醫(yī)學(xué)證明書〔DCN〕、只有死亡證明〔DCO〕的病例、組織學(xué)診斷確認(rèn)的比例、病例的來(lái)源數(shù)與報(bào)告單位數(shù)等，評(píng)價(jià)轄區(qū)目標(biāo)人群發(fā)病病例發(fā)現(xiàn)的程度和數(shù)據(jù)的完整性。

〔3〕引用病理診斷率〔HV%〕和DCO%評(píng)價(jià)年齡/出生日期、性別/部位、部位/組織學(xué)、部位/組織學(xué)/年齡、原發(fā)部位不詳或未特指的病例占登記病例的百分比、年齡不明所占的百分比、再摘錄與再編碼等內(nèi)部一致性。六、考核和評(píng)價(jià)

第六章超重/肥胖健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)超重/肥胖關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)、宣教重點(diǎn)、防治要點(diǎn)一、超重/肥胖關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)〔一〕、超重/肥胖定義肥胖〔obesity〕：由于體內(nèi)脂肪的體積和〔或〕脂肪細(xì)胞數(shù)量的增加導(dǎo)致的體重增加，或體脂占體重的百分比異常增高，并在某些局部過(guò)多沉積脂肪，通常用BMI進(jìn)行判定，BMI≥28kg/m2為肥胖；超重〔overweight〕：介于正常和肥胖間的身體狀態(tài)。通常以24≤BMI<28kg/m2作為判斷標(biāo)準(zhǔn)；兒童肥胖〔childhoodobesity〕：WHO推薦以身高標(biāo)準(zhǔn)體重法對(duì)兒童肥胖進(jìn)行判定，同等身高、營(yíng)養(yǎng)良好的兒童體重為標(biāo)準(zhǔn)體重〔100%〕，±10%標(biāo)準(zhǔn)體重的范圍為正常。>15%為超重，>20%為輕度肥胖，>30%為中度肥胖，>50%為重度肥胖?！捕?、超重/肥胖流行情況切重和肥胖已成為全球性的問(wèn)題。盡管社會(huì)各處旦，界和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了大量艱苦卓絕的努力，其發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測(cè)至2021年，全球成人約有23億超重，7億肥胖。2021-2021年間，英國(guó)有11，740位患者因肥胖就診，是2006—2007年間的3倍。同時(shí)，其發(fā)病人群也日趨年輕化，在2～15歲的兒童中，約有3／10是超重或者肥胖近二十年來(lái)，我國(guó)超重/肥胖的患病率逐年增長(zhǎng)，呈流行態(tài)勢(shì)。中國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查〔ChinaHealthandNutritionSurvey，CHNS〕的數(shù)據(jù)顯示，從1993年至2021年的17年間，成年人超重/肥胖的患病率從13.4％增加至26.4％，總體呈線性增長(zhǎng)；成年人腹型肥胖的患病率從18.6％增長(zhǎng)至37.4％，平均年增長(zhǎng)1.1％，顯著高于超重/肥胖的增長(zhǎng)速度。肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代謝性疾病和腫瘤的潛在危險(xiǎn)因素。二、宣教重點(diǎn)如今，肥胖是全球性的健康問(wèn)題。肥胖可以引發(fā)多種相關(guān)疾病，如高血壓，冠心病、腦血管疾病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、女性月經(jīng)不調(diào)、睡眠呼

吸暫停綜合征等，還可增加患惡性腫瘤的幾率。肥胖相關(guān)的代謝紊亂如高血糖、高甘油三酯血癥和高血壓等嚴(yán)重影響人們的健康及生活質(zhì)量，因此，肥胖的治療需得到重視。減輕體重可以改善有肥胖相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素及合并癥的患者的健康狀況。三、防治要點(diǎn)就治療而言,減重既是治療的目的之一,又是一種重要的治療手段。一方面,超重及肥胖人群往往出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥如高血壓、糖代謝異常、血脂異常等,因此不僅需要關(guān)注體重的變化,也需要對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行合理的治療;另一方面,減重本身對(duì)減輕慢性并發(fā)癥、改善預(yù)后往往產(chǎn)生良好的療效。肥胖及超重并有任意一項(xiàng)并發(fā)癥(糖尿病或糖尿病前期、高血壓、脂代謝紊亂等)的患者,都必須減重。盡管體重減少3%~5%即可明顯減少臨床心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),?2021版聯(lián)合指南?還是建議盡量在6個(gè)月內(nèi)減少基線體重的5%~10%,對(duì)于降壓、改善血脂等效果更好。一旦發(fā)現(xiàn)超重但未開展其他并發(fā)癥,應(yīng)時(shí)常檢測(cè)體重,并及時(shí)調(diào)整飲食、增加鍛煉,防止體重進(jìn)一步增加而成為肥胖人群。第二節(jié)超重/肥胖一般人群

一、目標(biāo)通過(guò)對(duì)一般人群進(jìn)行健康教育等干預(yù)措施來(lái)降低轄區(qū)人群的超重/肥胖的發(fā)生率，從而降低以超重/肥胖為根底的其他疾病的發(fā)病率，提高轄區(qū)居民健康水平。二、研究對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住人口三、干預(yù)和評(píng)價(jià)〔一〕、干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容見表14表14一般人群干預(yù)措施內(nèi)容目標(biāo)措施對(duì)象實(shí)施單位體育運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：等量，每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右1.運(yùn)動(dòng)的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、太極拳等均可。一般人群社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〕、社區(qū)衛(wèi)生效勞站〔村衛(wèi)生室〕2.應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可通過(guò)心率來(lái)反映，可參考脈率公式。3.目標(biāo)對(duì)象為沒(méi)有嚴(yán)重心血管病的患者。合理膳食營(yíng)養(yǎng)均衡1.食用油，包括植物油〔素油〕每人＜25g/d。2.少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。3.其他動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過(guò)50～100g/d。4.多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d。5.每人每周可吃蛋類5個(gè)。6.適量豆制品或魚類，奶類每日250g。控制體重BMI＜24kgm/m2，腰圍：男性＜90cm，女性＜85cm