十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

目錄

首診負(fù)責(zé)制度

三級(jí)醫(yī)師查房制度

會(huì)診制度

分級(jí)護(hù)理制度

值班及交接班制度

疑難病例討論制度

危重患者搶救制度

術(shù)前討論制度

死亡病例討論制度

查對(duì)制度

手術(shù)安全核查制度

手術(shù)分級(jí)管理制度

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

臨床“危(wei)險(xiǎn)值”報(bào)告制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

抗菌藥物分級(jí)管理制度

臨床用血審核制度

醫(yī)院信息安全管理制度

首診負(fù)責(zé)制度

L第一次接診的醫(yī)師或者科室為首診醫(yī)師或者首診科室，

首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等

工作負(fù)責(zé)。

2.首診醫(yī)師必須詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病史，進(jìn)行全面的體格檢查、必

要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。

3.對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或者提出處理意見(jiàn)；對(duì)診

斷尚未明確的患者應(yīng)在積極對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)

師或者有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

4.對(duì)急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)

施搶救，對(duì)非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或者多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)

院主管部門(mén)及時(shí)組織相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。

5.對(duì)危重癥患者需要檢查、住院或者轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)

陪同或者安排醫(yī)務(wù)人員陪同。

6.對(duì)需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排后再予

轉(zhuǎn)院。

7.首診醫(yī)生下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的

病情及需注意的事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。

8.首診醫(yī)師在處理患者時(shí)，特殊是急、危、重癥患者時(shí)，

有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定

權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推委或者拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

1.建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或者副主任醫(yī)

師或者高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查

房制度。

2.查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、影像資料、各

項(xiàng)相關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要

報(bào)告病情摘要，上級(jí)醫(yī)師查房要認(rèn)真檢查患者，分析病情，提

出明確的診治意見(jiàn)。

3.住院醫(yī)師查房：

2

3.1對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，對(duì)所

管患者耍進(jìn)行系統(tǒng)查房。

3.2對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患

者；急診入院患者要即將予以診治。

3.3重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的

患者；檢查輔助檢查報(bào)告單分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查

或者治療意見(jiàn)。

3.4核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，賦予必要的暫時(shí)醫(yī)囑；詢(xún)

問(wèn)、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。

3.5對(duì)急、危、重癥患者應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，并及時(shí)處

理，必要是要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者。

3.6主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)、飲食和環(huán)境等方

面的意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。

4.主治醫(yī)師查房：

4.1每日至少查房一次，新入院非急診患者，應(yīng)在24小時(shí)

內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，急診患者要及時(shí)查看患者，并提

出明確診治意見(jiàn)或者請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。

4.2對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者

進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。

4.3聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)，傾聽(tīng)患者的陳述，并仔

細(xì)檢查病歷。

4.4核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)價(jià)治療效果，根據(jù)病情變化及

時(shí)調(diào)整診療方案。

4.5認(rèn)真了解患者病情變化，并征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、

服務(wù)和飲食等的意見(jiàn)。

5.主任醫(yī)師（或者副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師）查房

5.1每周至少查房二次，新入院患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看

患者，并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)；對(duì)疑難重

癥患者要及時(shí)查房，提出明確的診治意見(jiàn)；按要求進(jìn)行教學(xué)查

房。

3

5.2重點(diǎn)要解決疑難重癥病例的問(wèn)題；審查對(duì)新入院、疑

難重癥患者的診斷和治療計(jì)劃。

5.3決定重大手術(shù)及特殊診療措施和方案。

5.4要定期抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)

師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)。

5.5決定患者出院或者轉(zhuǎn)院等。

會(huì)診制度

醫(yī)療會(huì)診包括：急會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)

診、院外會(huì)診等。會(huì)診目的要明確，會(huì)診意見(jiàn)要有明確的診

斷、治療、進(jìn)一步檢查和觀察內(nèi)容的意見(jiàn)。

1.急會(huì)診:可以電話(huà)或者書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室

在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署

會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間，并具體到分鐘。

2,科內(nèi)會(huì)診：原則上應(yīng)每周舉行一次，必要時(shí)暫時(shí)舉行，

原則上全科人員都要參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病

例、手術(shù)病例、浮現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例或者具有科研教學(xué)價(jià)值

的病例等進(jìn)行全科會(huì)診討論。會(huì)診由科主任或者總住院醫(yī)師

負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以

及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，達(dá)到明確診斷治療意見(jiàn),

提高科室人員業(yè)務(wù)水平的目的。

3.科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科

協(xié)助診療者，需行科室間會(huì)診；科室間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，

填寫(xiě)會(huì)診單，明確會(huì)診目的和要求，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后送交被

邀請(qǐng)科室；應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行

會(huì)診；會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意

見(jiàn)，會(huì)診后要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，有明確的診治意見(jiàn)。

4.全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公

共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或者某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院

會(huì)診。

4

全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療管理部門(mén)允許后舉

行。

會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘耍、會(huì)診目的和擬邀

請(qǐng)的人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)管理部門(mén)，由其通知有相關(guān)科室人員參

加。

會(huì)診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門(mén)或者申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi),

業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或者管理部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，

應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并

將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

5.院外會(huì)診：邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或者派本院醫(yī)師到外院

會(huì)診，須按照衛(wèi)生部有相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6.全院病例點(diǎn)評(píng)：選擇性地對(duì)全院搶救、死亡、糾紛等典

型病例進(jìn)行學(xué)術(shù)型、回顧性、借鑒性的總結(jié)、分析和討論，由

副院長(zhǎng)主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療服務(wù)管理委

員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

分級(jí)護(hù)理制度

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和(或者)自

理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別?？煞譃樘丶?jí)護(hù)理、一級(jí)

護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。其中特級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為

紅色，一級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為黃色、二級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為綠色、三級(jí)護(hù)

理可不設(shè)顏色標(biāo)識(shí)。

L符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：

(1)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

(2)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶

救的患者；

(3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大面積燒傷

的患者。

特級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：

(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

5

(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口

腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

(5)保持患者的舒適和功能體位；

(6)實(shí)施床旁交接班。

2,符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：

(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

(2)病情不穩(wěn)定或者隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

(3)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

(4)自理能力重度依賴(lài)的患者。

一級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：

(1)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口

腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3.符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：

(1)病情趨于穩(wěn)定或者未明確診斷前，仍需觀察，且自理

能力輕度依賴(lài)的患者；

(2)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；

(3)病情穩(wěn)定或者處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的

患者。

二級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：

(1)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4.符合以下情況之一，可確定為三級(jí)護(hù)理：

6

病情穩(wěn)定或者處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或

者無(wú)需依賴(lài)的患者。

三級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：

(1)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體

征；

'⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

(4)對(duì)患者提供適宜的照應(yīng)和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

值班及交接班制度

1.病區(qū)值班需有一線(xiàn)、二線(xiàn)和三線(xiàn)值班人員。

2.一線(xiàn)值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或者主治

醫(yī)師。

3.二線(xiàn)值班人員為高年資主治醫(yī)師(筆者認(rèn)為至少主治醫(yī)

師五年以上)或者副主任醫(yī)師。

4.三是值班人員為主任醫(yī)師或者高年資的副主任醫(yī)師或者

科主任。

5.實(shí)習(xí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)值班。

6.病區(qū)實(shí)行24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交

接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作，對(duì)急、危、重癥患者，必須做到床旁交接班。值班醫(yī)師應(yīng)

將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待

清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。每日晨

會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并

向主管醫(yī)師告知疑難重危患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

7.一線(xiàn)和二線(xiàn)值班醫(yī)師：夜間必須在值班室留宿，不得擅

自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)即將前往診治。如

有急救搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去

向及聯(lián)系方法。三線(xiàn)值班醫(yī)師可不住病房，但須保持通訊通

暢，并保證能及時(shí)到達(dá)指定位置，切實(shí)履行職責(zé)。

8.值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”：即值班醫(yī)師不得坐門(mén)診、

做手術(shù)(急診手術(shù)除外)和離開(kāi)病房教學(xué)等，特殊情況值班醫(yī)

7

師不在病房時(shí).（如急診手術(shù)等），在病區(qū)有患者需要及時(shí)處理

時(shí)，應(yīng)有備班醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行處理。

9.值班醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨

時(shí)情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施的

記錄。一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到艱難或者疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)

請(qǐng)示二線(xiàn)值班醫(yī)生，二線(xiàn)值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線(xiàn)醫(yī)

生不能解決的艱難，應(yīng)請(qǐng)三線(xiàn)值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需要

主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。

遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或

者醫(yī)療管理部門(mén)。

疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不

佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織討論。

討論會(huì)有科主任或者主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召

集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，及早明確診斷，提出診療

方案。

主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出

病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

主管醫(yī)師應(yīng)做好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病

例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、支持人及參加人員

發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或者結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記隸中。

危重患者搶救制度

制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)危重患者搶

救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者

的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)偶爾特殊情況，由值班

醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救時(shí)間應(yīng)由科主任、醫(yī)療管理部門(mén)或者院領(lǐng)

導(dǎo)

8

負(fù)責(zé)組織。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或者隨

從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或者書(shū)面告知病危并簽

字。在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確

保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合,

口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述

一遍。

在搶救過(guò)程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

未能及時(shí)記錄的，有關(guān)義務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好，操作規(guī)范。急救用

品必須實(shí)行“五定”，即

定數(shù)量、定地點(diǎn)、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維

修。

’術(shù)前討論制度

術(shù)前討論對(duì)象：《手術(shù)分級(jí)管理制度》中二級(jí)或者以上

擇期手術(shù)者；NNISH級(jí)或者以上擇期手術(shù)者；診斷不明的擇

期探查手術(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)；外院醫(yī)師來(lái)本院參加手術(shù)者;

可能導(dǎo)致毀容或者致殘的手術(shù)；已有或者潛在醫(yī)療糾紛者；

新開(kāi)展手術(shù)；器官或者肢體切除。

術(shù)前討論會(huì)：術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生

參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方

式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生危（wei）險(xiǎn)、意外、并

發(fā)癥及其預(yù)防措施，是否履行了手術(shù)知情允許書(shū)簽字手續(xù)（

主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字），術(shù)前準(zhǔn)備工作完成情況及術(shù)后注

意事項(xiàng)，對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科

室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科等有關(guān)科室人員會(huì)診，

并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。討論情況記入病歷。

死亡病例討論制度

1.死亡病例，普通情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論，特殊病例

（例如，存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢

病例，待尸檢報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

9

2.死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)的其

他科室人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)派人參加。

3.死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、

死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發(fā)言該按低年資醫(yī)

師到高年資醫(yī)師的順序進(jìn)行（倒序發(fā)言）。

4.死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診

斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

5.討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死匕討論專(zhuān)用記錄本中，包括討

論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、討論發(fā)言和

綜合總結(jié)意見(jiàn)等，并將形成一致意見(jiàn)摘要記入病歷中。

查對(duì)制度

查對(duì)制度要求在操作前、操作中、操作后進(jìn)行查對(duì)：

1.任何診療行為都要查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)

（門(mén)診號(hào)）。

2,使用藥品、器械或者耗材還要查對(duì)品名、劑量或者規(guī)格、

數(shù)量、質(zhì)量情況、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)、使用時(shí)間、使用方

法及其濃度或者數(shù)量等。

3.手術(shù)等有創(chuàng)診療還要查對(duì)檢查項(xiàng)目、檢查目的、編號(hào)和

注意事項(xiàng)落實(shí)情況。

4.在配血、取血和輸血等環(huán)節(jié)必須執(zhí)行雙查雙簽制度，查

對(duì)相關(guān)內(nèi)容。

5.醫(yī)療標(biāo)本處理時(shí)還要查對(duì)標(biāo)本來(lái)源單位、編號(hào)、固定

液、種類(lèi)、切片數(shù)量等。

6.其他還需要查對(duì)的內(nèi)容。

手術(shù)安全核查制度

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手

10

術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等

內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2.本制度合用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)

行。

3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便

核查。

4.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或者麻醉醫(yī)師主持，三方共同

執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

5.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

5.1麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》挨次核對(duì)患

者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情允許情況、手

術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)

備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)

前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

5.2手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)

容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師

和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

5.3患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用

物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，

確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

5.4三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟挨次進(jìn)行，每一步核查

無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

7.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或者手術(shù)醫(yī)師根據(jù)

情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)

師共同核查。

8.住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住

院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)

安全核查制度的第一責(zé)任人。

手術(shù)分級(jí)管理制度

手術(shù)分級(jí)：根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，

將手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低

的簡(jiǎn)單小型手術(shù)；二級(jí)手術(shù)：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技

術(shù)難度不大的中型手術(shù)；三級(jí)手術(shù)：有一定技術(shù)難度和較大風(fēng)

險(xiǎn)的中型手術(shù)及普通大型手術(shù)；四級(jí)手術(shù)：疑難重癥及有一定

技術(shù)難度和較大風(fēng)險(xiǎn)的大型手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多

科聯(lián)合手術(shù)。

手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理：所有手術(shù)醫(yī)師均依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格，且在合法的執(zhí)'也地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)，即住

院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。

住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一級(jí)手術(shù)的術(shù)者，二、三級(jí)手術(shù)的助手；主治

醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的匡助下，可擔(dān)當(dāng)

三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，四級(jí)手術(shù)的助手；副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三級(jí)手

術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的匡助下，可擔(dān)當(dāng)四級(jí)手術(shù)的術(shù)者；主

任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四級(jí)手術(shù)的術(shù)者。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級(jí)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級(jí)管理是提高

醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益的重要措施，但

目前我國(guó)尚無(wú)全面的、系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級(jí)管理體系。

2022年衛(wèi)生部出臺(tái)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法，二級(jí)醫(yī)院

重點(diǎn)開(kāi)展二、三級(jí)手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級(jí)甲等醫(yī)院

如具備必要的條件（包括場(chǎng)地、人員、設(shè)備等），經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生

行政部門(mén)批準(zhǔn)后，可以開(kāi)展部份四級(jí)手術(shù)。登記有重癥醫(yī)學(xué)科

診療科目的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，如開(kāi)展與其診療科目相適應(yīng)的

四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后

方可開(kāi)展。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

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1.新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入手續(xù)后方可

實(shí)施。

2.實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)

表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)

策，科室主任審閱并簽字允許后報(bào)送醫(yī)療管理部門(mén)。

3.醫(yī)療管理部門(mén)要及時(shí)組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意

見(jiàn)，報(bào)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施

4.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)組織專(zhuān)

家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程

中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由醫(yī)療管理部門(mén)

負(fù)責(zé)。

5.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)組織專(zhuān)

家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程

中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由醫(yī)療管理部門(mén)

負(fù)責(zé)。

6.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定的例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總

結(jié)，并向醫(yī)療管理部門(mén)提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療管理部門(mén)召開(kāi)相關(guān)

專(zhuān)家會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面召開(kāi)。

7.科室主任應(yīng)直接參預(yù)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科

室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施

中可能浮現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，作好記錄。

臨床“危（wei）險(xiǎn)值”報(bào)告制度

1.“危（wei）險(xiǎn)值”的定義

“危（wei）險(xiǎn)值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)或者檢查結(jié)果

浮現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危（wei）險(xiǎn)的邊緣狀

態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)或者檢查信息，迅速賦予患

者有效的干預(yù)措施或者治療，就可能拯救患者生命，否則就

有可能浮現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

2.“危（wei）險(xiǎn)值”報(bào)告制度的目的：

13

2.1“危（wei）險(xiǎn)值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危

（wei）險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人

意外發(fā)生，浮現(xiàn)嚴(yán)重后果。

2.2“危（wei）險(xiǎn)值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增

強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理

論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參預(yù)臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)

臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

2.3醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的

診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、

及時(shí)的診療服務(wù)。

3.“危（wei）險(xiǎn)值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍

3.1心電檢查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命

性心律失常、心室撲動(dòng)、顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、多源性、RonT

型室性早搏、頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)、預(yù)激綜合征伴快

速心室率心房顫動(dòng)、心室率＞180bpm的心動(dòng)過(guò)速、W0房室傳

導(dǎo)阻滯、心室率V40bpni的心動(dòng)過(guò)緩、大于2秒的心室停搏。

3.2醫(yī)學(xué)影像檢查

3.2.1CT檢查：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出

血的急性期、硬膜下/外血腫、腦疝、急性腦積水、顱腦CT

掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或者

全腦干范圍或者以上），腦出血或者腦梗塞復(fù)查CT,出血或

者梗塞程度加重，與近期片對(duì)照超過(guò)1596以上、腹腔臟器破

裂、急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎、急性出血壞死性

胰腺炎、液、氣胸，特別是張力性氣胸、CT疑有動(dòng)脈瘤'肺

動(dòng)脈栓塞者。

3.2.2超聲檢查：急診外傷或者行超聲介入治療后見(jiàn)腹腔

積液，疑似肝臟、脾臟或者腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重

病人，急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者，考慮急

性壞死性胰腺炎，懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血，大量心包

積液合并心包填塞，超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者有動(dòng)脈瘤，急性動(dòng)靜

脈血栓形成。

3.2.3X光檢查

氣管、支氣管異物，液、氣胸，特別是張力性氣胸，肺栓

塞、肺梗死，食道異物，消化道穿孔、急性腸梗阻或者腸梗阻

程度較前明顯加重者，急性腹痛患者有其它異常X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)。

3.2.4內(nèi)鏡檢查

食管或者胃底重度靜脈曲張和/或者明顯出血點(diǎn)和/或者

紅色征陽(yáng)性和/或者活動(dòng)性出血，胃血管畸形、消化性潰瘍引

起消化道出血，巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血），上消

化道異物（引起穿孔、出血）。

3.2.5檢驗(yàn)“危（wei）險(xiǎn)值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值

檢驗(yàn)項(xiàng)目生命警戒低值生命警戒高值

成人空腹血糖2.8mmol/L20nimol/L

血清鉀3.Ommol/L6.5mniol/L

血清鈉110nwol/L160mmol/L

血氯80mmol/L120mmol/L

TC0215mm31/L35mmol/L

PH：6.87.8

血?dú)釶C02:10mmHg130mmHg

p02：55mmHg

白細(xì)胞1.5X109/L50.0X109/L

血紅蛋白60g/L250g/L

血小板30XI09/L600X109/L

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血凝時(shí)間8杪20秒

INR0.52.5

FIB1.0g/L10.Og/L

APTT20秒70秒

微生物血培養(yǎng)陽(yáng)性；腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性；大便沙門(mén)氏菌或者志賀氏菌陽(yáng)性；霍亂弧菌陽(yáng)性；

致

病性大腸桿菌陽(yáng)性

備注:PLT、WBC、Hb值血液病結(jié)果第一次以后除外。血液病及放、化療患者

4.“危（wei）險(xiǎn)值”報(bào)告程序

4.1門(mén)診病人“危（wei）險(xiǎn)值”報(bào)告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)門(mén)

診患者檢驗(yàn)或者檢查浮現(xiàn)“危（wei）險(xiǎn)值”情況，應(yīng)及時(shí)通

知急診科護(hù)士站，護(hù)士及時(shí)登記并通知醫(yī)生和病員服務(wù)站，

由病員服務(wù)站協(xié)助醫(yī)生及時(shí)通知病人或者家屬取報(bào)告，醫(yī)生

在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生或

者科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢

等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。若門(mén)診醫(yī)生一時(shí)

無(wú)法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向急診科、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，白日8

小時(shí)工作時(shí)間外向總值班報(bào)告。必要時(shí)保衛(wèi)科應(yīng)匡助尋覓該

病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施

記錄在門(mén)診病歷中。

4.2住院病人“危（wei）險(xiǎn)值”報(bào)告程序

4.2.1醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)住院病人“危（wei）險(xiǎn)值”情況時(shí)，

檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否

正常'，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有

誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，

才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，即將電話(huà)通知病區(qū)護(hù)士站”

危（wei）險(xiǎn)值”結(jié)果，

16

病區(qū)接電話(huà)者及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生及本科室負(fù)責(zé)人，并做好“危

急值”詳細(xì)登記。

4.2.2臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危（wei）險(xiǎn)值”報(bào)告電話(huà)

后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或者標(biāo)本的采

集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢。結(jié)果超出許可范圍內(nèi),

檢查（驗(yàn)）科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危（wei）險(xiǎn)值”，

并在報(bào)告單上注明“己復(fù)查”。并及時(shí)將報(bào)告臨床科室。管

床醫(yī)生或者值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)即將報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或者科

主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。

4.2.3值班醫(yī)生或者主管醫(yī)生需4-6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄

接收到的“危（wei）險(xiǎn)值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。護(hù)士站接

電話(huà)者負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。

4.3體檢科室“危（wei）險(xiǎn)值”報(bào)告程序

醫(yī)技科室檢出“危（wei）險(xiǎn)值”后，即將打電話(huà)向體檢

科室相關(guān)人員或者主任報(bào)告。體檢科室接到“危（wei）險(xiǎn)

值”報(bào)告后，需即將通知病人速來(lái)醫(yī)院接受緊急診治，并匡

助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行賦予該病

人必要的診治。體檢科室負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。

醫(yī)護(hù)人員接到患者的“危（wei）險(xiǎn)值”結(jié)果電話(huà)通知時(shí)，

必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。

4.4登記管理

“危（wei）險(xiǎn)值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），

誰(shuí)記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（

驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危（wei）險(xiǎn)值”處理的過(guò)

程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。

5.要求

凡相關(guān)科室每月對(duì)本制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查、總結(jié)，有持

續(xù)改進(jìn)措施。職能部門(mén)定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

17

1.總則

1.1為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維

護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

1.2病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符

號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住

院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

1.3本規(guī)定合用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

1.4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病

歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

1.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理

部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療

機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

1.6醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止

以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

2.病歷的建立

2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制

度，為同一患者建立惟一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用

標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門(mén)（急）診病歷

和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。

2.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷

書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子

病歷基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。

2.3住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、

入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書(shū)、麻醉允許

書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、

麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病

重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知

情允許書(shū)、特殊檢查（特殊治療）允許書(shū)、會(huì)診記錄、病危

（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資

18

料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記

錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書(shū)、麻醉允許書(shū)、麻

醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記

錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記

錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情允許書(shū)、特

殊檢查（特殊治療）允許書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、

病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)

囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

3.病歷的保管

3.1門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有

門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，經(jīng)

患者或者其法定代理人允許，其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)

構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

3.2門(mén)（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢

驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

3.3門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收

到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入

門(mén)（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)

（急）診病歷歸檔。

3.4條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因

醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病

區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院

患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院

病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人

員統(tǒng)一保存、管理。

3.5條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改

病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

4.病歷的借閱與復(fù)制

4.1除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生

行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管

19

理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅

自查閱患者病歷。

4.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借

閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)允許并辦理

相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)即將歸還，借閱病歷

應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診

醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷

資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

4.3.1患者本人或者其委托代理人；

4.3.2死亡患者法定繼承人或者其代理人。

4.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理

復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)

證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

4.4.1申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

4.4.2申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人

的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料

和授權(quán)委托書(shū)；

4.4.3申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死

亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法

定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

4.4.4申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供

患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證

明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法

定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

4.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病

歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)允許書(shū)、

麻醉允許書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記

錄、出院記錄、輸血治療知情允許書(shū)、特殊檢查（特殊治療）

允許書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢

查資料等病歷資料。

20

4.6公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療

事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、

醫(yī)療保險(xiǎn)審核或者仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查

閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部份或者全部病歷：

4.6.1該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技

術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；

4.6.2經(jīng)辦人本人有效身份證明；

4.6.3經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法

機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要

求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同

意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、

死亡患者法定繼承人或者其代理人允許的法定證明材料。合同

或者法律另有規(guī)定的除外。第

4.7按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)

范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已

完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新

完成部份進(jìn)行復(fù)制。

4.8醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者

專(zhuān)（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員，在

規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)

人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)

雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

4.9醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

5.病歷的封存與啟封

5.1依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代

理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確

認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)

當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代

理人拒絕或者拋卻實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)

21

公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制

件。

05.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

5.3條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病

歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚

未完成，需要封存病歷時(shí);可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)

師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部份進(jìn)行封存。

5.4開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

6.病歷的保存

6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)

紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。

6.2門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者

最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者

最后一次住院出院之日起不少于30年。

6.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)

療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)后，所保管的病歷可以由省級(jí)

衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部

門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

7.附則

7.1本規(guī)定由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。

7.2本規(guī)定自2022年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國(guó)家中

醫(yī)藥管理局于2002年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)（2002）193號(hào)）同時(shí)廢止。

抗菌藥物分級(jí)管理制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物

臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥合使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保

證醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）和《重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分

2

級(jí)管理目錄（2022年版）》特制定我院抗菌藥物分級(jí)管理

制度。

1、本院目錄根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因

素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊

使用級(jí)。

二、本院目錄是抗菌藥物分級(jí)管理的最低要求。各科室可

根據(jù)本科室具體情況將“非限制使用級(jí)”品種提升為“限制使

用級(jí)”，或者將“限制使用級(jí)”品種提升為“特殊使用級(jí)”以

加強(qiáng)管理，但不得下調(diào)抗菌藥物管理級(jí)別。

三、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限分級(jí)管理，建立

培訓(xùn)、考核和權(quán)限授予機(jī)制，有效控制限制級(jí)和特殊級(jí)抗菌藥

物使用。

（一）我院按以下原則授予抗菌藥物使用權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師

均具有非限制使用級(jí)抗菌藥物處方資格。主治級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)

職稱(chēng)醫(yī)師具有限制使用級(jí)抗菌藥物處方資格。副高級(jí)以上專(zhuān)業(yè)

技術(shù)職稱(chēng)醫(yī)師具有特殊使用級(jí)抗菌藥物處方資格；無(wú)副高以上

專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開(kāi)具處方或者醫(yī)

囑。

（二）醫(yī)務(wù)科要定期組織對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床

應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核，合格者方可獲得相應(yīng)的處

方和調(diào)配權(quán)限。

（三）嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗

菌藥物不得在門(mén)診使用。住院病人使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)

當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)

人員會(huì)診允許后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。特殊使用

級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾

病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有

高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或者具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技

術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

23

（四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)

使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并

應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

四、使用《目錄》以外的抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)有充分的循

證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使用前應(yīng)當(dāng)按抗菌藥物品規(guī)填寫(xiě)《重慶市醫(yī)療機(jī)

構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表》，并報(bào)藥劑科，由藥劑科向衛(wèi)計(jì)

委申報(bào)。

臨床用血審核制度

為加強(qiáng)臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血

法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)

范》等國(guó)家法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審

核制度。

一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕

不必要的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血科醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)

癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成份

輸血和自體輸血等。

三、血液科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯

血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)

單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期

前送交輸血科備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次超過(guò)2000毫升時(shí)要履行

報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫(xiě)《臨床輸血審批單》，并經(jīng)科主

任簽名允許后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，緊急情況下可先電話(huà)報(bào)醫(yī)務(wù)

科，事后補(bǔ)辦手續(xù)，審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮?/p>

六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或者家屬說(shuō)明輸

同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者

或者家屬的允許，并在《輸血治療允許書(shū)》上簽字?！遁斞?/p>

治療允許

24

書(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字得無(wú)自主意識(shí)患者得緊急輸血，應(yīng)報(bào)

醫(yī)務(wù)科允許備案并記入病歷。

七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血

得雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、門(mén)急診/病

室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血得

外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)

簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)

確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到息者

床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門(mén)急診/病室、床

號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符合，再次核對(duì)血液后，月符

合標(biāo)準(zhǔn)得輸血器進(jìn)行輸血。

九、輸血過(guò)程種應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注

速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如浮現(xiàn)異常情況

應(yīng)及時(shí)處理，通知輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。

十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)即將通知輸血

科，并逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸

血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

醫(yī)院信息安全管理制度

為加強(qiáng)我院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計(jì)算機(jī)設(shè)

備及網(wǎng)絡(luò)的工作效率，保障醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行，特

制定本管理規(guī)定。具體內(nèi)容如下：

第一章計(jì)算機(jī)安全管理

1.醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操

作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或者蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟

硬件。

2.未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，

則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。

3.計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進(jìn)行。

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4,計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得

使用。

5.醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入

互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申

請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算

機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。

6.醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或者懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)即

將斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)

采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

7.醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)