十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

二、三級(jí)查房制度

三、會(huì)診制度

四、分級(jí)護(hù)理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對(duì)制度

十一、手術(shù)安全核查制度

十二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

十四、危急值報(bào)告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

首診負(fù)責(zé)制度，是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹“一

切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接

診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負(fù)責(zé)制要求:

（一）各級(jí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)接診病人認(rèn)真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)

范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。

（二）病人無(wú)論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。

（三）危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)途中

病情變化。

（四）病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？?/p>

時(shí)，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？迫藛T會(huì)診，

在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。有爭(zhēng)議者，提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)。通過(guò)查房及時(shí)了解

病人的病情變化，進(jìn)一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效

果；通過(guò)查房可以檢查醫(yī)療護(hù)理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及

時(shí)糾止。各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)帥查房制度，要求自上而下逐級(jí)嚴(yán)

格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴(yán)肅認(rèn)真，查房時(shí)不得接私事

電話，不得談?wù)撆c查房無(wú)關(guān)的話題。

（一）住院醫(yī)師查房制度

1、對(duì)所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一

次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加

巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時(shí)處理。

2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)

行情況和化驗(yàn)報(bào)告單分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。

4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、

診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

5、加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)

行醫(yī)囑，按時(shí)服藥、臥床休息、適宜活動(dòng)、飲食要求等。

6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例，

及時(shí)做好查房記錄。

（二）主治醫(yī)師查房制度

1、每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接下

級(jí)醫(yī)師或護(hù)士報(bào)告應(yīng)隨時(shí)到場(chǎng)重點(diǎn)查房。

2、對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)

方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。

3、對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院

醫(yī)帥邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行

晚查房。

4、對(duì)新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)

檢查和討論，必要時(shí)報(bào)告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。

5、對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房,

結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

6、檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療迸度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療

效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。

7、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的

發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并

簽字。

8、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

9、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管

理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

（三）主任（副主任）醫(yī)師查房制度

1、每周查房2次以上，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、

實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。

2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重

大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)

踐，不斷提高醫(yī)療水平。

4、利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

5、聽取醫(yī)帥、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解

決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

三、會(huì)診制度

會(huì)診既是一種對(duì)疑難病例的集體性檢診活動(dòng)，又是一項(xiàng)技術(shù)協(xié)

作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展，更重要的

是有利于保證診療計(jì)劃的正確性。因此，會(huì)診制度是住院診療質(zhì)量的

有效的把關(guān)制度。

會(huì)診形式分科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和急診會(huì)診，醫(yī)院應(yīng)

根據(jù)病情和會(huì)診目的以及醫(yī)院實(shí)際技術(shù)能力來(lái)決定會(huì)診的形式。

（一）科間會(huì)診

住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)

科間會(huì)診。

1、科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。

2、會(huì)診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、

初步診斷，會(huì)診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會(huì)診時(shí)間和病情摘要及會(huì)診目的。

3、應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診

任務(wù)，同時(shí)寫好會(huì)診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師如遇芻己解決不了的疑難病例，

應(yīng)及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師前來(lái)會(huì)診。

4、邀請(qǐng)科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師的診療意見，如有不同

意見，由科主任決定是否再會(huì)診或討論等事宜。

（二）院內(nèi)會(huì)診

復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診。院內(nèi)

會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。

1、會(huì)診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告科內(nèi)會(huì)診情況，提出院內(nèi)會(huì)診

的理由和目的，計(jì)劃邀請(qǐng)人員名單和會(huì)診時(shí)間。

2、醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)報(bào)告，按確定的會(huì)診時(shí)間、

地點(diǎn)、通知有關(guān)人員參加。

3、申請(qǐng)科室應(yīng)整理會(huì)診病例的病情摘要，在會(huì)診前一天分送給

應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會(huì)診人員作好準(zhǔn)備。

4、院內(nèi)會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持，院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處主任酌情參

加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。

5、院內(nèi)會(huì)診應(yīng)由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，會(huì)診意見不統(tǒng)一時(shí)，由主

持人做出診療決策。

6、申請(qǐng)科應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會(huì)診記錄，記錄應(yīng)另面專記歸入病

歷存檔，包括參加人員名單、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及會(huì)診人員發(fā)表的

意見和會(huì)診意見結(jié)論。

（三）院外會(huì)診

院外會(huì)診對(duì)象為本院不能解決的疑難病例。院外會(huì)診必須按照衛(wèi)

生部第42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》實(shí)施。

院外會(huì)診由科主任申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確

定會(huì)診時(shí)間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會(huì)

診。

1、科主任在提出院外會(huì)診申請(qǐng)前，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行較全面的檢診,

審查相關(guān)檢查是否完成，并分析檢查結(jié)果，明確院外會(huì)診的目的,綜

合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診的基礎(chǔ)上考慮申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

會(huì)診申請(qǐng)單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項(xiàng)目、診斷、

床號(hào)、會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會(huì)診目的，

科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單上簽名。

2、會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡(jiǎn)要

報(bào)告病歷，提出需要解決的問題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對(duì)會(huì)診病例進(jìn)行檢

診，提出會(huì)診意見，并在病歷中記錄，必要時(shí)可根據(jù)邀請(qǐng)醫(yī)院要求，

向病人家屬反饋會(huì)診意見。

3、會(huì)診醫(yī)師意見如無(wú)特殊理由，應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合分析

作出診療決策。

4、病情較輕的病人，必要時(shí)可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外

會(huì)診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

（四）急診會(huì)診

急診會(huì)診是指病情發(fā)生緊急變化時(shí)的會(huì)診。急診會(huì)診由經(jīng)管住院

醫(yī)師直接申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明"急”字，特別緊急時(shí)可用電話邀請(qǐng),

急診會(huì)診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，院內(nèi)急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)

師1（）分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室），特殊情況不能前往時(shí)，應(yīng)報(bào)告科主任進(jìn)

行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。

急診會(huì)診記錄應(yīng)及時(shí)在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救

結(jié)束后及時(shí)整理記錄，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負(fù)責(zé)。

四、分級(jí)護(hù)理制度

一、分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身

體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為

四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

二、確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自

理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

三、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患

者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

四、分級(jí)護(hù)理原則

（一）特級(jí)護(hù)理

1、具有以下情況的患者，可以確定特級(jí)護(hù)理：

（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

（2）重癥監(jiān)撲患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。

（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

（4）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。

（5）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命

體征的患者。

（6）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2、護(hù)理要求：

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔擴(kuò)1

理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

（5）保持患者的舒適和功能體位。

（6）實(shí)施床旁交接班。

（二）一級(jí)護(hù)理

1、具有以下情況的患者，可以確定一級(jí)護(hù)理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2、護(hù)理要求：

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)

理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級(jí)護(hù)理

1、具有以下情況的患者，可以確定二級(jí)護(hù)理：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。

（2）生活部分自理的患者。

2、護(hù)理要求：

（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級(jí)護(hù)理

1、具有以下情況的患者，可以確定三級(jí)護(hù)理

病情穩(wěn)定，生活完全能夠自理的康復(fù)期患者。

2、護(hù)理要求：

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情、測(cè)量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑.正確實(shí)施治療、給藥措施。

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

五、值班和交接班制度

醫(yī)師交接班：

（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，并建立交

班簿。

（二）值班醫(yī)帥每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)帥交辦的醫(yī)療

工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（三）各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)記入交班

簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)

療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（四）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向上級(jí)醫(yī)師和病室

全體人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)理交接班：

（一）病房護(hù)理人員實(shí)行三班輪流值班。值班人員必須堅(jiān)守崗位,

履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。

（二）每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到科室，閱

讀治療交班本及危重病人、新病人、手術(shù)病人記錄。

（三）交班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，按要求寫好各

項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交班，

必要時(shí)到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準(zhǔn)備。在接班者未

接清楚之前，交班者不得離開崗位。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行十不交不接，確保護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、安全、

局效。

六、疑難病例討論制度

凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治

療效果差的病例、以及罕見病例、估計(jì)在治療或手術(shù)方面難度大的病

例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對(duì)疑難病例盡早明確診

斷，提出治療方案，臨床科室應(yīng)根據(jù)收治病種的特點(diǎn)，擬定應(yīng)進(jìn)行疑

難病例討論的原則標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地落實(shí)疑難病例討論制度，對(duì)疑難

病例的診療質(zhì)量實(shí)行集體把關(guān)。

（一）凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或

主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時(shí)間，通知有關(guān)人

員參加。

（二）疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)

師參加。

（三）需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處派員

參加。

（四）疑難病例討論由科主任主持，討論時(shí)，經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告

病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點(diǎn)及需要解決的問題，

討論的意見由科主任小結(jié)并決策。

（五）疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁(yè)全部歸入病歷存檔。

七、急危重患者搶救制度

（一）搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)由科主任

或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工

協(xié)作。

（二）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，

應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、

清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄開醫(yī)囑及護(hù)理執(zhí)行時(shí)間。

（三）醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可

執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

（四）搶救時(shí)使用的藥物安甑，輸液輸血空瓶等用后要集中放在

一起，以便搶救完成后查對(duì)。

（五）搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊

清潔。

（六）新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)處或總值

班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一

份貼在病歷上。

（七）危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。

八、術(shù)前討論制度

根據(jù)江西省《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施細(xì)則，我院規(guī)定中等以上

的手術(shù)（手術(shù)分類中二類以上手術(shù)），再次手術(shù)或新引進(jìn)的、新開展

的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主

持。

討論時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無(wú)手術(shù)禁忌癥、

術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的

意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬

溝通。

九、死亡病例討論制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)死亡病例的管理，按江西省《病歷書寫基

本規(guī)范》要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，特作如下規(guī)定：

（一）對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行死亡討論，并在病人死亡后一周

內(nèi)完成。

（二）病人入院不足24小時(shí)死亡者，應(yīng)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡

記錄和死亡討論記錄。

（三）要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討

論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。

（四）討論情況如實(shí)準(zhǔn)確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。

（五）重點(diǎn)討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護(hù)理

是否符合常規(guī)；（4）應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；（5）今后努力的方向。

（六）內(nèi)容：包括入院日期、死亡時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、

死亡診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄者、參加人員、討論意見

等。

十、查對(duì)制度

醫(yī)生查對(duì)：

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)。

2、手術(shù)前與巡回護(hù)士一起查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、

手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。

3、應(yīng)查對(duì)各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單的姓名、性別、年齡、床號(hào)，有

無(wú)遺漏丟失等。

護(hù)理查對(duì)：

1、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行'‘三查八對(duì)"：擺藥后查；服藥、注射、處

置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用的藥品、劑量、

濃度、時(shí)間、用法、有效期。

2、班班查對(duì)，每天總查對(duì)電腦一次。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批

號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前應(yīng)注意詢問有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限藥品時(shí)要經(jīng)

常反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變化，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多

種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀

察，保證安全。

手術(shù)室：

1、接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名

稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉

用藥。

3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對(duì)名稱、消毒日期。

4、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷

料和器械數(shù)。

藥房：

四查十對(duì)：

1、查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；

2、查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽（有效期）；

3、查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；

4、查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

供應(yīng)室：

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。

4、發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對(duì)數(shù)量、失效日期。

注射室：

“三查八對(duì)

接注射單、藥品時(shí)查；注射、處置前查；注射、處置后查。

對(duì)姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

十一、手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手

術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和

患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工

作。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其也有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身，分識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核

查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，二方共同執(zhí)行并

逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身

份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部

位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道

建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、

體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）

手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備

情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)

手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等

內(nèi)容。

(4)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤

后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表珞。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)帥或手術(shù)醫(yī)帥根據(jù)情況需

要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患

者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全

核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施

情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院和各級(jí)醫(yī)師的手

術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資料，制定本制度。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下

統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

（一）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種

手術(shù)。

（二）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大

的各種手術(shù)。

（三）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等

的各種手術(shù)。

（四）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的

各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的

年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得

碩士學(xué)位，曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得

碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上

者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)帥：從事主治醫(yī)帥崗位工作3年以內(nèi)。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。

（三）副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：

1、低年資住院醫(yī)師（工作3年以內(nèi)）：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步

參加并熟練掌握I級(jí)手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：熟練掌握I級(jí)手術(shù),

在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行H級(jí)手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以內(nèi)）：掌握H級(jí)手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：熟練掌握H級(jí)手術(shù),

在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行in級(jí)手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：掌握III級(jí)手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：熟練掌握HI級(jí)手

術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行或經(jīng)授權(quán)后單獨(dú)完成部分IV級(jí)手術(shù)。

7、主任醫(yī)師：熟練完成IV級(jí)手術(shù)，可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定開展新的

手術(shù)。

8、具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的進(jìn)修醫(yī)師、臨床研究生的手術(shù)范圍同住院醫(yī)

師，但必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況手術(shù)

的審批權(quán)限。

（一）常規(guī)手術(shù)

1、四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年度副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批

手術(shù)通知單，按醫(yī)院審批程序?qū)徟鷪?bào)告。

2、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通

知單。

3、二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)

通知單。

4、一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通

知單。

（二）資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管科的規(guī)定，需

要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管

科，或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格

準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)級(jí)別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具

有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院

院長(zhǎng)簽發(fā)通知單。

（三）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何

級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，或組織院內(nèi)或院外專家會(huì)診，科主任簽

字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)

審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（四）急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手

術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)

責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施

手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需要緊急搶救生命的情況下，

在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違

背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為

合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手

術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、毀損手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討

論，必要時(shí)組織院內(nèi)或院外專家會(huì)診，填寫《重大、特殊、高風(fēng)險(xiǎn)手

術(shù)審批報(bào)告單》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處備案后，提交

業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。

2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局審

批。必要時(shí)由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)

審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)

項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。

（六）特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的；

2、可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

3、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的；

4、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

5、大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，必要時(shí)組織專家院內(nèi)或院外會(huì)診，科

主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后,

手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

（七）外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)時(shí)，必須按《執(zhí)業(yè)

醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)c外

出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

十三、新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理，鼓勵(lì)各臨床、醫(yī)

技科室開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)規(guī)范醫(yī)療行為保證醫(yī)療安全制定本制

度。

（一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具

有發(fā)展前景且在我院尚未開展和使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段稱

為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

（二）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：

1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各

項(xiàng)規(guī)章制度的規(guī)定。

2、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全

性、創(chuàng)新性和效益性。

3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使月的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療

儀器生產(chǎn)醫(yī)院許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)醫(yī)院許可證》、《醫(yī)療儀器

產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本醫(yī)院印章的復(fù)印件備

查，使用資質(zhì)證件不齊全的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。

4、擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》

《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》

并提供加蓋本醫(yī)院印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊的藥品

開展新項(xiàng)目一律不準(zhǔn)進(jìn)入。

（三）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序：

1、申報(bào)者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)

職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員必須認(rèn)真書寫《新技術(shù)、新業(yè)

務(wù)申請(qǐng)書》經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)處。

2、醫(yī)務(wù)處對(duì)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》，進(jìn)行審核合格后報(bào)

請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療委員會(huì)審核評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后報(bào)請(qǐng)醫(yī)院

審批。

3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)科審批后由

財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向物價(jià)科申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施，醫(yī)保報(bào)

銷與否由縣醫(yī)保中心上報(bào)上級(jí)醫(yī)?？茖徟?。

4、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療委員會(huì)認(rèn)定醫(yī)務(wù)處各案后，申請(qǐng)科室即可按

申報(bào)項(xiàng)目開展工作，各有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)助新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開

展不得以任何理由相互推諉。

（四）可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源：

國(guó)內(nèi)開展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，

保障條件及經(jīng)費(fèi)預(yù)期結(jié)果與效益等。

（五）督查措施：

1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤

銷項(xiàng)目須經(jīng)技術(shù)委員會(huì)審核同意，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

2、醫(yī)務(wù)處每半年對(duì)開展的新項(xiàng)目例行檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)

人每半年向醫(yī)務(wù)處書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。

3、對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向?qū)W術(shù)委員會(huì)

詳細(xì)說(shuō)明原因。學(xué)術(shù)委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提

出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見。

4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存

好，新項(xiàng)目驗(yàn)收后應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處存檔備案。

十四、臨床輔助檢查"危急值”報(bào)告與處理制度

為加強(qiáng)對(duì)臨床輔助檢查"危急值”的管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)

告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，保證病人的

醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、‘‘危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢

查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果

臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或

治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生

命，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

二、各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)”危急值''后，應(yīng)立即報(bào)告患

者所在臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救

病人生命，保障醫(yī)療安全。

四、具體操作流程：

（一）當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢

查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立

即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患

者所在臨床科室，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄

檢查日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)

查結(jié)果、臨床科室聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）報(bào)告人、備

注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。

（二）臨床科室接到"危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值

班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6

小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的"危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的

診治措施。

（三）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果

與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢

進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)

重新向臨床科室報(bào)告"危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查報(bào)告與

接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。

五、“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等

科的急危重癥患者。

六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、特檢科、輸血科、病理科、

放射科、功能科等醫(yī)技科室。

十五、病歷管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)

療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資

料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、

竊取病歷。

二、醫(yī)院設(shè)置病案科，負(fù)責(zé)全院病案（急診、住院）的收集、整

理和保管工作。醫(yī)院為所有患者建立并保存病歷。

三、有適宜的病歷編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔

案唯一及永久性的編號(hào)。

四、醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷C醫(yī)

院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為

提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

五、患者出院時(shí)，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管

理人員在出院后5工作日內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的

完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時(shí)要做好疾病與

手術(shù)名稱的分類審核，并保證其準(zhǔn)確性，依序整理裝訂病歷，按住院

號(hào)排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。

六、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控

人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。借閱病案要

辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷，不得涂改、

轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院

外單位一般不予外借。院外單位持借閱人單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn),

可以摘錄病史。

七、有病歷的安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或

提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l

例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場(chǎng)所供

相關(guān)科人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。住院病歷、急診留觀病歷、醫(yī)療活

動(dòng)或復(fù)印等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管，到

病案室復(fù)印。

八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議

等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的

患者病歷。

九、住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存（門診病歷至少保存15年），

住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華

人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令

第84號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年）、《衛(wèi)生部辦公

廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）

38號(hào)）、《江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）》（贛衛(wèi)醫(yī)

政字（2012）129號(hào)），并結(jié)合2011-2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專

項(xiàng)整治活動(dòng)的開展，制定本院抗菌藥物分級(jí)管理制度。

一、抗菌藥物分級(jí)管理

根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為

三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下:

（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有

效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效,

對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1、具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2、需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

二、抗菌藥物處方權(quán)限管理

醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的

抗菌藥物處方權(quán)。

（一）主任醫(yī)師、部分副主任醫(yī)師及科主任經(jīng)特殊使用級(jí)抗菌藥

物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核后獲得非限制、限制和特殊使用級(jí)抗菌藥物處

方權(quán)；

（二）部分副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師經(jīng)考核后獲得非限制和限制使

用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；

（三）住院醫(yī)師經(jīng)考核后獲得非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。

（四）藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授于抗菌藥物調(diào)劑資格。

三、嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不

得在門診使用。

四、抗菌藥物越級(jí)使用管理

住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或部分副主任醫(yī)師在值班或急診時(shí)因搶救生

命垂危的患者等緊急情況，經(jīng)取得相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)的上級(jí)醫(yī)師同

意后，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級(jí)使用抗

菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗

菌藥物的必要手續(xù)，且應(yīng)做好相關(guān)病歷記錄。

十七、臨床用血審核制度

一、臨床用血申請(qǐng)審核

（一）、同一患者一天（24h）申請(qǐng)備血量少于800毫升（紅細(xì)胞

4單位）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出

申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

（二）、同一患者一天（24h）申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫

升（紅細(xì)胞4-8單位）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方

可備血。

（三）、同一患者一天（24h）申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升

（紅細(xì)胞8單位）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的

醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，方可備血。

（四）、以上第一、二、三條規(guī)程不適用于急救用血，急救用血

先用血后按規(guī)程補(bǔ)辦手續(xù)。

二、輸血前檢查審核

輸血前必須對(duì)患者進(jìn)行輸血前檢查包括血型、血常規(guī)（血色素）、

轉(zhuǎn)氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等檢測(cè)，陽(yáng)性結(jié)果必須記

錄并告知患者家屬。

三、臨床輸血核對(duì)審核

（一）、取血者與發(fā)血者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“雙查雙簽”制度，輸血申

請(qǐng)單和交叉配血報(bào)告單共同認(rèn)真查對(duì)科別、姓名、住院號(hào)、血型、

血液成分、血量、輸血日期、交叉配血結(jié)果和血液質(zhì)量，以確保

輸血安全。

（二）、護(hù)理治療室核對(duì)：輸血前要嚴(yán)格核對(duì)，護(hù)理治療室由兩

名醫(yī)護(hù)人員對(duì)交叉配血報(bào)告單和血標(biāo)簽上的內(nèi)容逐一仔細(xì)核

對(duì)，檢查血袋有無(wú)：1.標(biāo)簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏

血；3.血液中有明顯凝塊；4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.血漿中

有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒：6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞

的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.紅細(xì)胞層呈紫紅色。

（三）、床邊核對(duì)：輸血實(shí)施前，確認(rèn)受血者，由兩名醫(yī)護(hù)人員

拿受血者病歷到病人床邊面對(duì)受血者，核查受血者姓名、住院號(hào)、

病區(qū)、床號(hào)、血型：包括檢驗(yàn)科原始血型和輸血科復(fù)查血型既輸

血前檢查中的血型、若病人有腕帶時(shí)認(rèn)真核對(duì)腕帶信息等資料，

詢問并讓受血者或家屬回答相關(guān)問題，以確認(rèn)受血者并雙簽全

名，以示負(fù)責(zé)。

（四）、使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器。

（五）、嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無(wú)菌操作程序。

（六）、從輸血科取走的血液，因強(qiáng)烈震蕩、破損、污染、放置

時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成的浪費(fèi)應(yīng)由用血科室負(fù)責(zé)。

（七）、輸血后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)

單》，并與血袋、輸血器具于24小時(shí)內(nèi)一并送回輸血科，以便

進(jìn)行輸血療效觀察和登記。

（八）、為了保證輸血安全，防止意外事故發(fā)生，血液從輸血科

取走后，一律不能再退回輸血科。

（九）、輸血科要及時(shí)清理已配血標(biāo)本并將當(dāng)天己發(fā)出血液的獻(xiàn)

血者標(biāo)本，放在規(guī)定的試管架上，置2℃-6℃冰箱保留7天以

便查對(duì)。

十八、信息安全管理制度

一、總則

切實(shí)保障全院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的安全，根據(jù)國(guó)家及地方法規(guī)、JCI標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)院設(shè)

施管理與安全標(biāo)準(zhǔn)，制定本安全管理制度。

1、本安全管理制度適用于本院信息系統(tǒng)管理。

2、本安全管理制度由網(wǎng)絡(luò)科負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。當(dāng)存在本院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及計(jì)算

機(jī)機(jī)房的安全威脅時(shí)，網(wǎng)絡(luò)科主任負(fù)責(zé)及時(shí)上報(bào)行政總值班或分管副院長(zhǎng)，設(shè)備

科、后勤部和保安部配合采取相應(yīng)措施。

3、每3年對(duì)本制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可重新修訂本安全制度

二、網(wǎng)絡(luò)科員工安全職責(zé)

1、網(wǎng)絡(luò)科員工應(yīng)當(dāng)熟悉計(jì)算機(jī)軟、硬件的相美業(yè)務(wù)知識(shí)和防火防盜安全規(guī)

定，掌握防火器材的操作使用方法，做好本崗位的防火防盜工作。

2、每3個(gè)月檢查計(jì)算機(jī)軟、硬件的狀態(tài)，使之保持完好。

3、安全培訓(xùn)：網(wǎng)絡(luò)科新員工應(yīng)參加全院崗前培訓(xùn)，并通過(guò)消防知識(shí)的培訓(xùn)

后，方可上崗作業(yè)。網(wǎng)絡(luò)科員工應(yīng)當(dāng)完成年度安全培訓(xùn)。

4、安全操作規(guī)定：

（1）維護(hù)帶電設(shè)備時(shí)應(yīng)拔掉電源，確認(rèn)處于無(wú)電狀態(tài)，并釋放手上靜電。

（2）帶電測(cè)試電腦時(shí)，不得接觸內(nèi)部電線。

（3）進(jìn)入醫(yī)療區(qū)域維修時(shí)，應(yīng)帶好相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備，維修結(jié)束后注意進(jìn)行

消毒處理。

（4）維修時(shí)防止利器刺傷。如被刺傷應(yīng)妥善處理。

5、安全管理規(guī)定：

（1）遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守勞動(dòng)紀(jì)律。

（2）做好應(yīng)急值班工作。保證應(yīng)急電話暢通，應(yīng)答及時(shí)。

（3）保持計(jì)算機(jī)室清潔無(wú)塵，機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙。

（4）保持工作環(huán)境整潔，不亂丟雜物，及時(shí)清理工作臺(tái)上的磁盤和書籍等

物品。

（5）正確操作、使用各類計(jì)算機(jī)設(shè)備，杜絕不必要的設(shè)備損壞。

（6）保持?jǐn)?shù)據(jù)的安全和保密。查詢數(shù)據(jù)原則上由責(zé)任部門執(zhí)行，任何非程

序查詢必須由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)同意并簽字。特殊數(shù)據(jù)查詢遵循醫(yī)務(wù)科批復(fù)流程。

（7）禁止無(wú)關(guān)閑雜人員進(jìn)入中心機(jī)房。

（8）下班前關(guān)閉辦公用電腦、電源。

6、巡查與報(bào)告：

（1）每天巡視機(jī)厲，檢查服務(wù)微性能并簽名。

（2）每月巡視交奧機(jī)房，檢查交換機(jī)房環(huán)境。

（3）節(jié)假日，值班人員負(fù)責(zé)本院計(jì)算機(jī)安全評(píng)估。遇有災(zāi)害性天氣或特殊

情況，加強(qiáng)防范。

（4）在檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患要及時(shí)報(bào)告科主任，科主任根據(jù)問題嚴(yán)重性上報(bào)

分管院長(zhǎng)。

三、終端用戶安全職責(zé)

1、連入網(wǎng)絡(luò)的各科室和個(gè)人辦公工作站必須嚴(yán)格執(zhí)行安全保密制度，并對(duì)

所提供的信息負(fù)責(zé)。不得利用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)從事違反國(guó)家法律、法規(guī)、泄露至院

機(jī)密的活動(dòng)。

2、任何科室和個(gè)人不得在本院聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)上制作、查閱、復(fù)制和傳播危害

國(guó)家安全、有礙社會(huì)治安和有傷風(fēng)化的信息和淫啰、色情資料。

3、不允許在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行干擾網(wǎng)絡(luò)用戶、破壞網(wǎng)絡(luò)服務(wù)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的活動(dòng)。

4、除網(wǎng)絡(luò)管理科外其他科室或個(gè)人不得以任何方式試圖登陸網(wǎng)絡(luò)服務(wù)曙和

網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)等設(shè)備進(jìn)行修改、設(shè)置、刪除等操作；不得盜竊、破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。

5、不得利用各種網(wǎng)絡(luò)設(shè)備或軟件技術(shù)從事賬號(hào)及密碼的偵聽、盜用活動(dòng)，

該活