上海協(xié)愛醫(yī)院住院協(xié)議書

上海協(xié)愛醫(yī)院住院協(xié)議書?甲方（患者或患者家屬）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方：上海協(xié)愛醫(yī)院地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因自身健康原因需要在乙方醫(yī)院進行住院治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、住院服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供符合國家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的住院醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、護理、康復(fù)指導(dǎo)等。具體服務(wù)項目將根據(jù)甲方的病情和治療需要，由乙方醫(yī)療團隊制定個性化的治療方案，并按照方案實施相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。2.服務(wù)期限自甲方辦理住院手續(xù)之日起，至乙方認(rèn)為甲方達到出院標(biāo)準(zhǔn)并辦理出院手續(xù)之日止。預(yù)計住院時長為______天，但實際住院時間可能因病情變化等因素而有所不同。3.病房及設(shè)施乙方將為甲方安排合適的病房，病房應(yīng)具備基本的生活設(shè)施，如床鋪、桌椅、獨立衛(wèi)生間等，以保障甲方在住院期間的基本生活需求。病房環(huán)境應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，定期進行清潔和消毒，確保甲方的住院環(huán)境舒適、安全。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、預(yù)后情況等相關(guān)醫(yī)療信息，乙方應(yīng)及時、準(zhǔn)確地向甲方提供。有權(quán)自主選擇治療方案，但需在乙方專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，并對自己的選擇負責(zé)。有權(quán)要求乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如有不滿意之處，有權(quán)提出意見和建議。在病情允許的情況下，有權(quán)自由活動，但應(yīng)遵守乙方醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和醫(yī)護人員的指導(dǎo)。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報，否則因隱瞞信息導(dǎo)致的不良后果由甲方自行承擔(dān)。積極配合乙方的治療，按照醫(yī)囑按時服藥、接受檢查和治療，遵守乙方醫(yī)院的作息時間和病房管理制度。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用，如有特殊情況需要緩交或減免費用，應(yīng)提前與乙方協(xié)商并達成一致。在住院期間妥善保管自己的財物，如有遺失或損壞，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但乙方有義務(wù)協(xié)助甲方尋找或提供必要的幫助。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情和治療需要，制定合理的治療方案，并要求甲方配合實施。有權(quán)按照國家規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費用，如甲方未按時支付費用，乙方有權(quán)暫停相關(guān)治療措施，但應(yīng)提前告知甲方。有權(quán)對甲方的病情進行觀察和診斷，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案，但調(diào)整后的方案應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)范和甲方的利益。有權(quán)要求甲方遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，對違反規(guī)定的行為進行勸阻和制止，如甲方不聽從勸阻，乙方有權(quán)采取必要的措施維護醫(yī)院的正常秩序。2.義務(wù)配備專業(yè)的醫(yī)療團隊，包括醫(yī)生、護士等，為甲方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療團隊?wèi)?yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德。對甲方的病情進行全面、準(zhǔn)確的診斷和評估，制定科學(xué)合理的治療方案，并向甲方詳細說明治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險和預(yù)期效果。為甲方提供安全、舒適的住院環(huán)境，定期對病房及設(shè)施進行檢查和維護，確保甲方的人身安全和正常生活。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強對醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)控和管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障甲方的醫(yī)療安全。尊重甲方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)，保護甲方的個人信息和醫(yī)療資料不被泄露。未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方披露甲方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細1.住院費：包括床位費、護理費、診療費等，具體收費標(biāo)準(zhǔn)按照上海市物價部門核準(zhǔn)的價格執(zhí)行，預(yù)計住院期間的住院費為______元。2.檢查費：根據(jù)甲方的病情需要進行的各項檢查費用，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等，具體費用以實際發(fā)生為準(zhǔn)。3.治療費：針對甲方病情進行的治療費用，如藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等，具體費用根據(jù)治療項目和使用的藥品、材料等確定，以實際發(fā)生為準(zhǔn)。4.藥品費：甲方住院期間使用的各類藥品費用，藥品價格按照國家規(guī)定的零售價執(zhí)行，以實際發(fā)生為準(zhǔn)。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在辦理住院手續(xù)時，向乙方預(yù)交醫(yī)療費用______元。預(yù)交費用不足以支付實際發(fā)生的醫(yī)療費用時，甲方應(yīng)在接到乙方通知后的______個工作日內(nèi)補足費用。2.甲方出院時，乙方應(yīng)根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行結(jié)算，多退少補。甲方應(yīng)在出院結(jié)算后的______個工作日內(nèi)結(jié)清全部醫(yī)療費用。3.若甲方選擇醫(yī)保報銷，應(yīng)按照上海市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。乙方有義務(wù)協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報銷事宜，醫(yī)保報銷后的剩余費用由甲方按照本協(xié)議約定支付給乙方。四、醫(yī)療風(fēng)險告知1.乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，可能存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，如手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、病情惡化等。乙方將在治療前向甲方或其家屬詳細說明治療方案的風(fēng)險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并由甲方或其家屬簽署《醫(yī)療風(fēng)險知情同意書》。2.盡管乙方將盡最大努力降低醫(yī)療風(fēng)險，但由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和個體差異，仍有可能出現(xiàn)無法預(yù)見、避免或克服的醫(yī)療意外情況。若發(fā)生醫(yī)療意外，乙方將積極采取合理的救治措施，但不承擔(dān)因醫(yī)療意外導(dǎo)致的一切后果。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的治療，并要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或違反醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等；造成甲方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費；造成甲方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、死亡賠償金以及死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費等。3.若一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金______元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方的損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的