個(gè)人承擔(dān)傷者費(fèi)用協(xié)議書

個(gè)人承擔(dān)傷者費(fèi)用協(xié)議書?甲方（承擔(dān)費(fèi)用方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（傷者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于[事故發(fā)生的簡要經(jīng)過及背景情況說明]，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就甲方承擔(dān)乙方因[事故具體情況]所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的甲乙雙方確認(rèn)，乙方因[事故具體情況]受到身體傷害，產(chǎn)生了一系列醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失。為妥善解決乙方因本次事故遭受的經(jīng)濟(jì)困難，甲方自愿承擔(dān)乙方因本次事故產(chǎn)生的部分或全部合理費(fèi)用，以保障乙方能夠得到及時(shí)有效的救治和補(bǔ)償，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，簽訂本協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，確保協(xié)議的順利履行。二、費(fèi)用承擔(dān)范圍及標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療費(fèi)用1.甲方承擔(dān)乙方因本次事故所產(chǎn)生的在[指定醫(yī)院名稱]及其他經(jīng)雙方認(rèn)可的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等全部醫(yī)療費(fèi)用。但乙方應(yīng)確保所提供的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)真實(shí)、合法、有效，且與本次事故的治療直接相關(guān)。2.對于乙方因本次事故需要進(jìn)行后續(xù)治療所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，甲方亦承擔(dān)相應(yīng)支付責(zé)任。后續(xù)治療費(fèi)用的承擔(dān)以實(shí)際發(fā)生且有正規(guī)醫(yī)療票據(jù)為依據(jù)，在費(fèi)用發(fā)生后，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供相關(guān)票據(jù)及明細(xì)清單，甲方在收到后[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核并支付。（二）護(hù)理費(fèi)用1.根據(jù)乙方的實(shí)際護(hù)理需求及病情，甲方承擔(dān)乙方在住院期間及出院后因需要專人護(hù)理所產(chǎn)生的費(fèi)用。護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)赝燃墑e護(hù)理服務(wù)的市場價(jià)格確定，經(jīng)雙方協(xié)商，每日護(hù)理費(fèi)用為人民幣[X]元。2.乙方如需聘請護(hù)工進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)選擇具有合法資質(zhì)的護(hù)工服務(wù)機(jī)構(gòu)，并確保護(hù)工服務(wù)費(fèi)用合理、合規(guī)。甲方有權(quán)對乙方聘請護(hù)工的情況進(jìn)行核實(shí)，對于不合理的護(hù)理費(fèi)用支出，甲方有權(quán)拒絕承擔(dān)。（三）誤工費(fèi)若乙方因本次事故導(dǎo)致無法正常工作，甲方承擔(dān)乙方因誤工而減少的收入損失。誤工費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按照乙方事故發(fā)生前三個(gè)月的平均工資收入計(jì)算，若乙方收入不穩(wěn)定或無法提供收入證明的，則按照當(dāng)?shù)赝袠I(yè)平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。誤工期限根據(jù)乙方的實(shí)際病情及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休假證明確定，但最長不超過[X]天。（四）營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生建議，甲方承擔(dān)乙方必要的營養(yǎng)費(fèi)。營養(yǎng)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)按照每日人民幣[X]元計(jì)算，支付期限為[X]天。乙方應(yīng)向甲方提供醫(yī)生開具的關(guān)于營養(yǎng)費(fèi)的書面建議，作為甲方支付營養(yǎng)費(fèi)的依據(jù)。（五）交通費(fèi)甲方承擔(dān)乙方因就醫(yī)、復(fù)查等與本次事故治療相關(guān)的交通費(fèi)用。交通費(fèi)用的支付應(yīng)以實(shí)際發(fā)生的正規(guī)交通票據(jù)為憑，包括公交車票、出租車發(fā)票、地鐵票等。乙方應(yīng)妥善保存相關(guān)票據(jù)，并在每次發(fā)生交通費(fèi)用后及時(shí)向甲方提供票據(jù)原件及行程明細(xì)，甲方在審核后按照實(shí)際金額進(jìn)行支付。三、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付第一期費(fèi)用人民幣[X]元，作為乙方的前期治療費(fèi)用及部分護(hù)理費(fèi)用等。該款項(xiàng)主要用于乙方在協(xié)議簽訂后的緊急治療及護(hù)理支出。2.對于后續(xù)產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，甲方應(yīng)在收到乙方提供的符合本協(xié)議約定的有效票據(jù)及明細(xì)清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。若審核無誤，甲方應(yīng)在審核通過后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________3.若乙方因特殊情況急需資金用于治療，可提前向甲方提出書面申請，甲方在核實(shí)情況后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)提前支付部分費(fèi)用，但該提前支付的費(fèi)用應(yīng)在后續(xù)結(jié)算時(shí)予以扣除。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次事故治療相關(guān)的真實(shí)、完整、有效的各類票據(jù)及證明材料，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、病歷、護(hù)理合同、交通票據(jù)等，以便甲方進(jìn)行審核及支付。對乙方的治療過程及費(fèi)用支出情況進(jìn)行監(jiān)督和核實(shí)，若發(fā)現(xiàn)乙方存在不合理的費(fèi)用支出或故意隱瞞、虛報(bào)費(fèi)用等行為，甲方有權(quán)拒絕承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用，并要求乙方返還已支付的不合理部分費(fèi)用。在支付各項(xiàng)費(fèi)用前，有權(quán)對乙方提供的費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)證據(jù)進(jìn)行審核，對于不符合本協(xié)議約定或不合理的費(fèi)用，有權(quán)提出異議并要求乙方作出合理解釋或補(bǔ)充相關(guān)證明材料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的費(fèi)用承擔(dān)范圍、標(biāo)準(zhǔn)及支付方式和時(shí)間，及時(shí)、足額地向乙方支付各項(xiàng)費(fèi)用，確保乙方能夠得到及時(shí)有效的救治和補(bǔ)償。尊重乙方的治療意愿和選擇，但對于乙方要求進(jìn)行的明顯不合理或不必要的治療項(xiàng)目，甲方有權(quán)提出合理建議并拒絕承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。若因甲方原因未能按時(shí)支付費(fèi)用，導(dǎo)致乙方的治療受到影響或產(chǎn)生其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定，要求甲方及時(shí)支付各項(xiàng)費(fèi)用，以保障自身的合法權(quán)益和正常治療需求。在接受治療過程中，有權(quán)根據(jù)自身病情及醫(yī)生建議，選擇合適的治療方案和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但應(yīng)確保所選擇的治療方案和醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合本協(xié)議約定及法律法規(guī)規(guī)定。有權(quán)要求甲方對支付費(fèi)用的具體情況進(jìn)行說明，并在認(rèn)為甲方支付行為存在不合理之處時(shí)，與甲方進(jìn)行溝通協(xié)商解決。2.義務(wù)積極配合治療，遵循醫(yī)生的治療建議，按時(shí)接受檢查、治療和服藥，不得故意拖延治療或拒絕合理的治療方案，否則由此導(dǎo)致的費(fèi)用增加或病情加重等后果，由乙方自行承擔(dān)。如實(shí)向甲方提供與本次事故治療相關(guān)的各類信息和材料，包括但不限于受傷情況、治療過程、費(fèi)用支出明細(xì)等，確保所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得隱瞞或虛報(bào)任何情況。若乙方故意隱瞞或虛報(bào)信息，導(dǎo)致甲方支付了不合理費(fèi)用的，乙方應(yīng)全額返還甲方已支付的該部分費(fèi)用，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。在治療過程中，如因乙方自身原因需要轉(zhuǎn)院或更換治療方案的，應(yīng)提前通知甲方，并經(jīng)甲方書面同意。未經(jīng)甲方同意擅自轉(zhuǎn)院或更換治療方案所產(chǎn)生的額外費(fèi)用，甲方有權(quán)拒絕承擔(dān)。妥善保管因本次事故產(chǎn)生的各類票據(jù)及相關(guān)證明材料，并按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方提供，以便甲方進(jìn)行審核和支付。若因乙方保管不善導(dǎo)致票據(jù)丟失或損壞，影響甲方支付費(fèi)用的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付費(fèi)用及相應(yīng)違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或虛報(bào)費(fèi)用、擅自更改治療方案、拒絕提供相關(guān)證明材料等，甲方有權(quán)暫停支付費(fèi)用，并要求乙方返還已支付的不合理費(fèi)用。乙方應(yīng)按照甲方要求的時(shí)間和金額返還不合理費(fèi)用，否則每逾期一日，應(yīng)按照應(yīng)返還金額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的原因?qū)е乱环綗o法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對方并提供相關(guān)證明。在不可抗力事件結(jié)束后，雙方應(yīng)協(xié)商確定繼續(xù)履行協(xié)議的方式和時(shí)間。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行期間