鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分級診療協(xié)議書

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分級診療協(xié)議書?甲方：[鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[院長姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名]身份證號碼：[具體號碼]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于甲方為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，具備一定的醫(yī)療服務(wù)能力，乙方因自身疾病需要接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方在分級診療過程中的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、分級診療服務(wù)內(nèi)容及范圍（一）服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供基礎(chǔ)醫(yī)療檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、心電圖等常規(guī)項目檢查，以初步評估乙方病情。2.根據(jù)乙方病情，甲方負(fù)責(zé)安排具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行診斷，并制定初步的診療方案。3.對于超出甲方診療能力范圍的疾病，甲方應(yīng)及時與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，協(xié)助乙方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，確保乙方能夠得到更專業(yè)的治療。4.在乙方轉(zhuǎn)診后，甲方應(yīng)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持溝通，及時了解乙方的治療進(jìn)展情況，并根據(jù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和后續(xù)跟蹤服務(wù)。（二）服務(wù)范圍1.本協(xié)議所涉及的醫(yī)療服務(wù)范圍限于乙方在甲方處就診期間以及轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)后的相關(guān)診療活動。2.乙方應(yīng)在甲方規(guī)定的時間內(nèi)完成各項檢查和治療，并按照醫(yī)囑按時服藥、定期復(fù)診。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家及地方相關(guān)規(guī)定收取乙方的診療費(fèi)用。在乙方病情復(fù)雜或超出甲方診療能力時，有權(quán)建議乙方轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對乙方的病情及診療信息享有知情權(quán)，并有權(quán)根據(jù)乙方的病情調(diào)整診療方案。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行診療服務(wù)，并如實告知乙方病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險等相關(guān)信息。按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷資料，不得泄露乙方的隱私信息。積極協(xié)助乙方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持密切溝通，確保乙方能夠順利轉(zhuǎn)診并得到及時治療。對乙方進(jìn)行定期回訪，了解乙方的康復(fù)情況，并給予必要的健康指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，并對診療方案提出疑問和建議。在病情需要時，有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步治療。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診療工作。按照甲方的要求按時進(jìn)行各項檢查和治療，按時服藥、定期復(fù)診，不得擅自中斷治療。按照國家及地方相關(guān)規(guī)定支付診療費(fèi)用。尊重甲方的醫(yī)務(wù)人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、診療費(fèi)用及支付方式（一）診療費(fèi)用1.甲方按照國家及地方相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取乙方的診療費(fèi)用，具體費(fèi)用明細(xì)如下：基礎(chǔ)醫(yī)療檢查費(fèi)用：[具體金額]元診療費(fèi)用：[具體金額]元其他費(fèi)用（如有）：[具體金額]元2.乙方轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)后的診療費(fèi)用，按照上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由乙方自行支付。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在就診時向甲方支付基礎(chǔ)醫(yī)療檢查費(fèi)用及診療費(fèi)用的預(yù)付款項，預(yù)付款項金額為[預(yù)付款金額]元。2.甲方在為乙方提供診療服務(wù)過程中，如發(fā)生額外的費(fèi)用支出，乙方應(yīng)在收到甲方通知后的[通知期限]個工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。3.乙方轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，應(yīng)及時將上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的費(fèi)用清單提供給甲方，甲方根據(jù)費(fèi)用清單與乙方進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。四、轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜（一）轉(zhuǎn)診條件1.乙方病情超出甲方診療能力范圍，需要更專業(yè)的診斷和治療。2.甲方經(jīng)過評估認(rèn)為乙方轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得更好的治療效果。（二）轉(zhuǎn)診流程1.甲方醫(yī)生在診斷過程中發(fā)現(xiàn)乙方病情需要轉(zhuǎn)診時，應(yīng)向乙方詳細(xì)說明轉(zhuǎn)診的必要性、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢及轉(zhuǎn)診流程等相關(guān)信息，并取得乙方的同意。2.甲方負(fù)責(zé)為乙方開具轉(zhuǎn)診證明，并協(xié)助乙方與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。3.乙方應(yīng)按照甲方的安排，及時前往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并將轉(zhuǎn)診證明及相關(guān)病歷資料提交給上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）轉(zhuǎn)診后的銜接1.上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收乙方后，應(yīng)及時對乙方進(jìn)行診斷和治療，并將治療進(jìn)展情況反饋給甲方。2.甲方應(yīng)根據(jù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋信息，為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和后續(xù)跟蹤服務(wù)，確保乙方能夠順利康復(fù)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方過錯導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并按照國家及地方相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.若甲方未妥善保管乙方的病歷資料，導(dǎo)致乙方隱私信息泄露的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。3.若甲方未按照規(guī)定協(xié)助乙方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，或在轉(zhuǎn)診過程中存在過錯，導(dǎo)致乙方未能及時得到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實向甲方告知病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或延誤治療的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.若乙方未按照甲方的要求按時進(jìn)行各項檢查和治療，按時服藥、定期復(fù)診，擅自中斷治療的，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。3.若乙方未按照本協(xié)議約定支付診療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付拖欠的費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。違約金按照未支付費(fèi)用金額的[違約金比例]計算。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效及期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為[協(xié)議期限]年，自[起始日期]至[結(jié)束日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則本協(xié)議自動延續(xù)[延續(xù)期限]年。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂相關(guān)協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前[解除通知期限]個工作日書面通知對方，并經(jīng)對方書面同意。（三）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（四）不可抗力本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。因不可抗力導(dǎo)致一方無