青年急性心肌梗死診斷和治療專家建議2025

青年急性心肌梗死診斷和治療專家建議2025主講人：XXX2025.5CATALOGUE目錄01.流行病學(xué)與危險因素病因分析02.診斷策略03.治療方案04.預(yù)后與隨訪05.01流行病學(xué)與危險因素2001—2010年，美國30~50歲人群約100萬人因AMI入院，45歲以下人群AMI發(fā)生率為4%~10%。2007—2012年中國人群每10萬人中AMI住院率從55.8人次增加至73.3人次，增幅約31.2%，年齡<55歲人群中增長最為顯著。發(fā)病率增長趨勢美國1995—2014年，35~54歲患者占AMI患者總數(shù)的30%，青年AMI患者入院比例從1995—1999年的27%增加到2010—2014年的32%。30~34歲男性AMI的10年發(fā)病率為12.9/1000，35~44歲女性發(fā)病率為5.2/1000。地域與性別差異青年AMI患者中男性占比高達80%，女性接受血運重建和規(guī)范化藥物治療比例低于男性，出院后全因死亡率也明顯高于男性。具有早發(fā)冠狀動脈疾病家族史的健康人群中常合并脂蛋白（a）水平升高。高危人群特征流行病學(xué)現(xiàn)狀02病因分析動脈粥樣硬化導(dǎo)致的斑塊破裂或斑塊侵蝕是最常見病因，約占青年AMI的90%。冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起部分或完全冠脈血栓和/或微血栓形成，從而減少心肌血流并引起心肌缺血。01斑塊破裂與侵蝕傳統(tǒng)危險因素普遍存在于青年AMI人群中，如男性、高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥和冠狀動脈疾病家族史。吸煙與青年AMI發(fā)病率呈劑量效應(yīng)關(guān)系，80%的青年AMI患者體重超重。02傳統(tǒng)危險因素影響青年動脈粥樣硬化性AMI患者除傳統(tǒng)危險因素外，需明確是否有家族性高膽固醇血癥，并額外檢測血清脂蛋白（a）含量。低社會經(jīng)濟地位，即低收入和（或）低教育水平在青年動脈粥樣硬化性AMI進展中具有重要作用。03新興危險因素動脈粥樣硬化性病因冠狀動脈痙攣綜合征冠狀動脈痙攣是青年AMI患者相對少見但非常重要的病因，也是冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的亞類之一。該綜合征表現(xiàn)為各種原因所致的心外膜冠狀動脈痙攣，引起血管不完全性或完全性閉塞，從而導(dǎo)致一過性心肌缺血，并伴有心絞痛或等同癥狀以及心電圖的改變，持續(xù)和難治性冠狀動脈痙攣最終導(dǎo)致心肌壞死。自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）SCAD又稱特發(fā)性冠狀動脈夾層，是指與動脈粥樣硬化無關(guān)，也非創(chuàng)傷性或醫(yī)源性因素所致的心外膜冠狀動脈夾層。SCAD導(dǎo)致AMI最主要機制為冠狀動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管破裂出血形成壁內(nèi)血腫，或內(nèi)膜撕裂后形成大的夾層壓迫冠狀動脈，影響真腔前向血流引發(fā)心肌缺血。其他非動脈粥樣硬化性病因還包括高凝狀態(tài)、冠狀動脈栓塞性疾病、自身免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病、藥物誘發(fā)的冠狀動脈閉塞等。冠狀動脈瘤和冠狀動脈畸形導(dǎo)致的青年AMI多為個案報道，缺乏規(guī)范系統(tǒng)的臨床研究證據(jù)。非動脈粥樣硬化性病因03診斷策略典型癥狀識別缺血性胸痛是青年AMI最常見的癥狀，但女性更易表現(xiàn)為其他非典型癥狀，包括呼吸短促、心悸和疲勞等。青年AMI患者常表現(xiàn)為突發(fā)的胸痛、胸悶、呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐等，癥狀持續(xù)時間較長，且休息或含服硝酸甘油后不能緩解。PART01體格檢查要點體格檢查時需注意血壓、心率、心律等生命體征的變化，觀察有無心力衰竭、休克等并發(fā)癥的體征。部分患者可出現(xiàn)心界擴大、心音低鈍、奔馬律、肺部啰音等，提示心功能受損。PART02初步診斷流程院前管理：疑似ACS患者應(yīng)優(yōu)先通過急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）轉(zhuǎn)運，EMS人員需在10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)ECG并解讀。急診科需在10分鐘內(nèi)完成ECG，并立即檢測hs-cTn。PART03臨床表現(xiàn)與初步評估01心肌肌鈣蛋白（cTn）是診斷AMI的重要標志物，高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測更為敏感，可早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷。肌酸激酶同工酶（CK-MB）也可作為輔助診斷指標，但其特異性不如cTn。心肌標志物檢測02冠狀動脈造影是診斷AMI的“金標準”，可明確冠狀動脈病變的部位、程度和范圍。心臟超聲可評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，檢測有無心肌運動異常、室壁瘤、心包積液等并發(fā)癥。影像學(xué)檢查方法03對于懷疑冠狀動脈痙攣綜合征的患者，可在有足夠安全預(yù)防措施的情況下，謹慎考慮采用麥角新堿或乙酰膽堿行激發(fā)試驗來明確診斷。對于SCAD患者，冠狀動脈造影可顯示冠狀動脈夾層的特征性表現(xiàn)，如造影劑外溢、雙腔征等。特殊檢查技術(shù)實驗室檢查與影像學(xué)檢查青年AMI患者癥狀不典型，易被誤診為其他疾病，如胃腸道疾病、肺部疾病等。部分患者心電圖表現(xiàn)不典型，需動態(tài)監(jiān)測ECG變化。診斷難點01需與主動脈夾層、氣胸、肺栓塞、心包炎、心肌炎等疾病進行鑒別診斷。對于冠狀動脈非阻塞性心肌梗死患者，需仔細排查是否存在冠狀動脈痙攣綜合征、SCAD等非動脈粥樣硬化性病因。鑒別診斷疾病02診斷難點與鑒別診斷04治療方案他汀類藥物治療建議所有ACS患者使用高強度他汀類藥物治療，并可選擇同時開始使用依折麥布。對于已使用最大耐受劑量他汀類藥物且低密度脂蛋白膽固醇水平仍≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，建議使用非他汀類降脂藥物。03抗凝治療對于接受PCI的患者，推薦使用比伐盧定或普通肝素。對于溶栓治療的患者，推薦使用普通肝素或低分子量肝素。02抗血小板治療所有ACS患者應(yīng)立即給予阿司匹林負荷劑量（162~325mg），維持劑量75~100mg/天。優(yōu)先選擇替格瑞洛（負荷劑量180mg，維持90mgbid）或普拉格雷（負荷劑量60mg，維持10mgqd），較氯吡格雷顯著降低缺血事件風(fēng)險。01藥物治療PCI治療策略直接PCI（PPCI）是STEMI的首選策略，目標FMC至球囊擴張時間≤90分鐘。若預(yù)計延遲>120分鐘，優(yōu)先溶栓后轉(zhuǎn)運PCI。溶栓治療時機溶栓治療適用于無PCI條件且癥狀<12小時者，推薦替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA）。溶栓后需立即轉(zhuǎn)運至PCI中心，2~24小時內(nèi)完成冠脈造影。完全血運重建策略血流動力學(xué)穩(wěn)定者，非罪犯血管嚴重狹窄（≥70%）建議同期或分期PCI，降低遠期MACE風(fēng)險。對于NSTE-ACS合并多支血管疾病的患者，選擇血運重建方法（即冠狀動脈旁路移植術(shù)與多支血管PCI）應(yīng)基于冠狀動脈疾病的復(fù)雜性和合并癥情況。再灌注治療心源性休克的處理對于ACS合并心源性休克的患者，建議對罪犯血管進行緊急血運重建。基于一項試驗，在部分急性心肌梗死相關(guān)心源性休克的患者中，合理使用微軸流泵可以減少死亡風(fēng)險。并發(fā)癥管理對于合并急性或慢性貧血且無活動性出血的ACS患者，通過紅細胞輸注將血紅蛋白維持在10g/dL可能合理。出院后，二級預(yù)防至關(guān)重要，建議調(diào)整或起始降脂治療后4~8周進行空腹血脂檢查。心理干預(yù)與康復(fù)青年AMI患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，需進行心理干預(yù)。建議患者接受心臟康復(fù)治療，對于無法或不愿意參加心臟康復(fù)治療的患者，可以選擇居家康復(fù)計劃。其他治療05預(yù)后與隨訪長期預(yù)后主要關(guān)注全因死亡率、心血管死亡率、再次住院率、心肌梗死后心絞痛發(fā)生率等。青年AMI患者具有高復(fù)發(fā)率和高死亡率特征，嚴重影響公共健康。01長期預(yù)后指標短期預(yù)后主要關(guān)注住院期間的死亡率、心力衰竭發(fā)生率、再梗死率等。青年AMI患者住院期間死亡率相對較低，但心力衰竭和再梗死的發(fā)生率仍較高。短期預(yù)后指標02預(yù)后影響因素包括冠狀動脈病變的復(fù)雜程度、治療是否及時和規(guī)范、危險因素控制情況、患者的心理狀態(tài)等。青年AMI患者中，非動脈粥樣硬化性病因?qū)е碌腁MI預(yù)后相對較差。預(yù)后影響因素03預(yù)后評估指標隨訪時間安排出院后第1個月、3個月、6個月、1年進行隨訪，之后每年至少隨訪1次。對于高?；颊?，隨訪頻率可適當增加。隨訪內(nèi)容與重點隨訪內(nèi)容包括癥狀評估、體格檢查、心電圖檢查、心肌