智齒拔除協(xié)議書

智齒拔除協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有智齒拔除需求，乙方具備相應的醫(yī)療服務資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方智齒拔除事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.智齒情況甲方經(jīng)口腔檢查，確定需要拔除的智齒為：[詳細描述智齒位置，如上下頜左側(cè)/右側(cè)第幾磨牙]，該智齒存在[闡述智齒具體問題，如阻生、反復發(fā)炎、齲齒等情況]。2.拔除服務內(nèi)容乙方為甲方提供智齒拔除手術服務，包括但不限于手術前的口腔檢查、診斷，制定個性化的拔除方案，實施智齒拔除手術操作，術中使用符合醫(yī)療標準的器械和材料，術后的創(chuàng)口處理、消炎、止痛治療以及必要的術后復查指導等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解智齒拔除手術的詳細過程、風險、注意事項等相關信息。有權要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定提供服務。在手術過程中，如因乙方過錯導致甲方人身損害或其他不良后果，有權要求乙方承擔相應責任。2.義務如實向乙方告知自身健康狀況、過敏史、疾病史等與手術相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方要求，在手術前進行必要的檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等，確保身體狀況適合手術，并支付相關檢查費用。按照本協(xié)議約定支付智齒拔除手術及相關服務費用。嚴格遵守乙方的手術安排和術后醫(yī)囑，配合乙方進行手術及術后恢復治療。手術過程中如有不適或異常情況，應及時告知乙方醫(yī)護人員。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實告知與手術相關的信息，并有權拒絕為未如實告知重要信息的甲方進行手術。按照本協(xié)議約定收取智齒拔除手術及相關服務費用。在合理范圍內(nèi)，根據(jù)甲方的具體情況和醫(yī)療需要，調(diào)整手術方案，但應提前告知甲方并取得其同意。2.義務具備開展智齒拔除手術所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術人員，確保手術操作符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。向甲方詳細說明智齒拔除手術的過程、風險、注意事項等相關信息，保障甲方的知情權。制定科學合理的手術方案，并確保手術過程中嚴格執(zhí)行該方案，保障手術安全和質(zhì)量。配備齊全、合格的手術設備和藥品，確保手術順利進行。術后對甲方進行必要的回訪和指導，及時了解甲方的恢復情況，解答甲方的疑問。對甲方的個人信息和醫(yī)療資料嚴格保密，不得泄露給無關第三方。三、費用及支付方式1.費用明細本次智齒拔除手術及相關服務費用總計為人民幣[x]元，其中包括：手術費[x]元、術前檢查費[x]元、術后消炎治療費[x]元、藥品費[x]元等（如有其他項目，可逐一列舉）。2.支付方式甲方應在簽署本協(xié)議后的[x]個工作日內(nèi)，向乙方支付定金人民幣[x]元；在手術前[x]天，支付剩余款項人民幣[x]元。乙方收到款項后應向甲方出具合法有效的收費憑證。四、手術時間及地點1.手術時間雙方約定于[具體日期]為甲方進行智齒拔除手術，如因特殊情況需要變更手術時間，乙方應提前[x]天通知甲方，并協(xié)商確定新的手術時間。2.手術地點手術在乙方醫(yī)療機構的[具體科室及手術室名稱]進行。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務費用及違約金，同時甲方應承擔乙方為本次手術已投入的合理成本。若甲方未如實告知乙方與手術相關的重要信息，導致手術出現(xiàn)不良后果或增加手術風險的，甲方應自行承擔相應責任，乙方不承擔由此產(chǎn)生的額外損失，但乙方存在過錯的除外。若甲方未按照乙方術后醫(yī)囑配合治療或擅自中斷治療，影響手術效果或?qū)е聜谟喜涣嫉葐栴}，甲方應自行承擔責任，乙方有權根據(jù)實際情況要求甲方繼續(xù)接受治療或支付相應的后續(xù)治療費用。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的服務內(nèi)容、標準和要求為甲方提供服務，應承擔違約責任，按照服務費用的[x%]向甲方支付違約金。若因乙方過錯給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應按照相關法律法規(guī)的規(guī)定承擔賠償責任。若乙方未按照約定的手術時間為甲方進行手術，每逾期一小時，應按照服務費用的[x‰]向甲方支付違約金。逾期超過[x]小時的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費用，同時乙方應按照服務費用的[x%]向甲方支付違約金。因不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致手術時間延誤的除外，但乙方應及時通知甲方并提供相關證明。若乙方泄露甲方的個人信息或醫(yī)療資料，應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、醫(yī)療風險及意外情況處理1.醫(yī)療風險智齒拔除手術雖為常見的口腔外科手術，但仍存在一定的醫(yī)療風險，如出血、感染、腫脹、疼痛、下唇麻木、鄰牙損傷、牙槽骨骨折、干槽癥等。乙方在手術前已向甲方充分說明上述風險，甲方對此表示理解并愿意承擔相應風險。2.意外情況處理在手術過程中，如因意外情況導致手術無法按照原計劃進行，乙方應及時采取合理的補救措施，并將情況如實告知甲方。如因意外情況給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應按照相關法律法規(guī)的規(guī)定承擔賠償責任，但乙方已盡到合理注意義務且無過錯的除外。術后若出現(xiàn)并發(fā)癥等意外情況，甲方應及時前往乙方處復診，乙方應積極進行處理。如因甲方未及時復診導致病情延誤或加重的，甲方應自行承擔責任。若因乙方處理不當導致甲方損害后果擴大的，乙方應承擔相應責任。七、保密條款雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。八、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。