患者費用減免協(xié)議書

患者費用減免協(xié)議書?甲方（減免方）：姓名：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（患者方）：姓名：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因[具體疾病名稱]等原因，導致經(jīng)濟困難，無法承擔全部醫(yī)療費用。甲方基于人道主義精神，愿意為乙方提供一定的費用減免。經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療服務內容甲方為乙方提供針對[具體疾病名稱]的診斷、治療、護理等一系列醫(yī)療服務。具體包括但不限于門診診療、住院治療、手術操作、藥物使用、醫(yī)療器械檢查與治療等。甲方應按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標準，為乙方提供專業(yè)、優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務。2.減免費用范圍本次減免費用涵蓋乙方在甲方醫(yī)療機構接受治療期間所產(chǎn)生的部分醫(yī)療費用，具體如下：掛號費：減免金額為人民幣[X]元。檢查費：包括但不限于[列舉各項檢查項目]，減免比例為[X]%，減免金額共計人民幣[X]元。治療費：如[列舉各項治療項目]，減免金額為人民幣[X]元。藥費：針對乙方治療所使用的[列舉主要藥品名稱]，減免金額為人民幣[X]元。以上減免費用總計人民幣[X]元。二、雙方權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實提供個人身份信息、病情狀況、經(jīng)濟收入等相關資料，以便甲方評估乙方是否符合費用減免條件。在乙方未按照協(xié)議約定履行義務時，有權暫?；蚪K止費用減免，并要求乙方支付已減免費用中不符合減免條件或乙方違約導致不應減免的部分。2.義務按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標準，為乙方提供優(yōu)質、安全、有效的醫(yī)療服務，確保醫(yī)療質量。嚴格按照本協(xié)議約定的減免費用范圍和標準，為乙方辦理費用減免手續(xù)，不得擅自提高或降低減免標準。妥善保管乙方的病歷、檢查報告、費用清單等相關醫(yī)療資料，保障乙方的隱私和信息安全。定期對乙方的治療情況進行跟蹤和評估，根據(jù)乙方的病情變化和實際需求，及時調整治療方案。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供費用減免服務，并在符合減免條件的情況下，享受相應的費用減免。有權對甲方的醫(yī)療服務質量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題可及時向甲方提出意見和建議。2.義務如實向甲方提供個人身份信息、病情狀況、經(jīng)濟收入等相關資料，確保所提供信息的真實性和完整性。如乙方提供虛假信息，甲方有權取消費用減免，并要求乙方承擔由此給甲方造成的一切損失。積極配合甲方的治療安排，按時接受檢查、治療和護理，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定的支付方式和時間，支付未減免的醫(yī)療費用。如乙方逾期支付，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。三、費用支付與結算1.未減免費用支付乙方應在收到甲方的費用結算通知后的[X]個工作日內，將未減免的醫(yī)療費用支付至甲方指定的賬戶。甲方指定的賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________2.結算憑證甲方應在乙方支付費用后，及時為乙方開具合法有效的醫(yī)療費用發(fā)票或結算憑證。3.費用調整在治療過程中，如因病情變化需要增加或減少醫(yī)療服務項目，導致費用發(fā)生變動的，甲方應及時通知乙方。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，對費用進行相應調整，并簽訂補充協(xié)議。四、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供費用減免服務或擅自提高減免標準，乙方有權要求甲方按照減免費用金額的[X]%向乙方支付違約金，并補足應減免的費用。如因甲方違約給乙方造成其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定如實提供相關資料或未按時支付未減免的醫(yī)療費用，甲方有權取消費用減免，并要求乙方支付已減免的全部費用。同時，乙方應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方違約給甲方造成其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向對方支付違約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次治療結束且費用結算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)