急性缺血性卒中中等血管閉塞管理中國專家共識(2024)解讀

急性缺血性卒中中等血管閉塞管理中國專家共識(2024)解讀主講人：XXX2025.5目錄中等血管閉塞的定義與流行病學(xué)中等血管閉塞的診斷方法中等血管閉塞的靜脈/動(dòng)脈溶栓治療中等血管閉塞的血管內(nèi)治療01020304中等血管閉塞管理的未來展望0501中等血管閉塞的定義與流行病學(xué)中等血管閉塞（MeVO）包括MCAM2～M4段、ACAA1～A4段、PCAP1～P4段、AICA、PICA和SCA，血管直徑為0.75～2mm。臨床癥狀方面，NIHSS評分＞5分或NIHSS評分3～5分伴有嚴(yán)重失語、偏盲或偏癱/單側(cè)肢體功能喪失等致殘性臨床癥狀。01解剖學(xué)與血管直徑標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀是MeVO定義的重要組成部分，NIHSS評分≥5分或存在致殘性卒中癥狀的患者可能需要更積極的治療。臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮血管解剖和臨床癥狀，以確定是否采取血管內(nèi)治療等干預(yù)措施。02臨床癥狀與功能評估未來MeVO的定義可能進(jìn)一步基于形態(tài)學(xué)特征（血管解剖、直徑）和臨床神經(jīng)功能缺損進(jìn)行多維界定。這種多維定義可能優(yōu)于單純的解剖學(xué)定義，有助于更精準(zhǔn)地識別和治療MeVO患者。03多維定義的發(fā)展趨勢中等血管閉塞的定義發(fā)病率與分布MeVO在急性缺血性卒中（AIS）中占25%～40%，是常見的卒中亞型。MeVO可以是原發(fā)于中等血管的閉塞，也可以是繼發(fā)于大血管閉塞（LVO）血管內(nèi)治療導(dǎo)致的遠(yuǎn)端栓塞。01預(yù)后與致殘率盡管MeVO的腦缺血范圍相對較小，但其致殘率和致死率仍然較高，影響患者的臨床預(yù)后。繼發(fā)性MeVO患者的結(jié)局更差，常合并更大的梗死灶以及更為嚴(yán)重的臨床癥狀。02繼發(fā)性MeVO的特點(diǎn)繼發(fā)性MeVO可分為自發(fā)性繼發(fā)MeVO和治療后繼發(fā)MeVO，其發(fā)生率在LVO患者中約為14%。繼發(fā)性MeVO常繼發(fā)于LVO血管內(nèi)治療，術(shù)者易忽略MeVO的發(fā)生，導(dǎo)致治療延遲。03中等血管閉塞的流行病學(xué)02中等血管閉塞的診斷方法常規(guī)的MRA和CTA對診斷LVO有較好的敏感性和特異性，但對MeVO的診斷存在較高的漏診率。在最初的CTA檢查中，多達(dá)82.4%的MeVO被漏診，主要是由于動(dòng)脈直徑的減小和分支解剖結(jié)構(gòu)的多樣性。CTA與MRA的局限性01CTP可以作為可靠的MeVO輔助成像工具，其上顯示楔形區(qū)域低灌注提示相應(yīng)血管閉塞。局部Tmax延遲對診斷MeVO具有良好的敏感性和特異性，即使是沒有診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也能準(zhǔn)確、快速地解釋Tmax的結(jié)果。CTP與Tmax的應(yīng)用02腦血管造影仍是診斷MeVO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如中心條件允許，對存在低灌注的可疑MeVO患者可直接行腦血管造影進(jìn)行診斷。直接至導(dǎo)管室行腦血管造影的方案對救治時(shí)間和預(yù)后的影響均優(yōu)于常規(guī)影像篩查。腦血管造影的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位03影像學(xué)診斷技術(shù)多模式影像結(jié)合人工智能血管內(nèi)治療術(shù)前應(yīng)用多模式CTA及結(jié)合人工智能自動(dòng)CTP中低灌注分布區(qū)域的方法可降低MeVO的漏診率。這種多模式影像結(jié)合人工智能的診斷策略有助于提高M(jìn)eVO的診斷準(zhǔn)確性。診斷流程的優(yōu)化對于可疑MeVO的患者，推薦采用規(guī)范化診療策略流程，結(jié)合多種影像學(xué)檢查和臨床癥狀評估。優(yōu)化的診斷流程可以縮短診斷時(shí)間，提高治療效率，改善患者的預(yù)后。診斷中的注意事項(xiàng)臨床醫(yī)生在診斷MeVO時(shí)應(yīng)注意避免漏診和誤診，特別是在LVO血管內(nèi)治療后可能出現(xiàn)的繼發(fā)性MeVO。對于影像學(xué)檢查結(jié)果不明確的患者，應(yīng)考慮進(jìn)一步的診斷手段，如腦血管造影。診斷流程與策略03中等血管閉塞的靜脈/動(dòng)脈溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓是AIS治療的基礎(chǔ)，發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)的MeVO患者應(yīng)積極接受靜脈溶栓治療。靜脈溶栓對MeVO有較LVO更高的血管再通率，但仍有部分患者無法通過單純的靜脈溶栓獲得血管再通。時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓目前常用的靜脈溶栓藥物包括替奈普酶、瑞替普酶、重組人尿激酶原等。這些藥物經(jīng)過國內(nèi)科研團(tuán)隊(duì)優(yōu)化生產(chǎn)工藝后，使用更便捷、價(jià)格更低。靜脈溶栓的藥物選擇盡管靜脈溶栓對MeVO有較LVO更高的血管再通率，但也僅有1/4～1/2的患者能通過單純的靜脈溶栓獲得血管再通。在血栓負(fù)荷較大時(shí)，靜脈溶栓的血管再通效果并不令人滿意。靜脈溶栓的臨床效果靜脈溶栓的基礎(chǔ)地位動(dòng)脈溶栓治療MeVO所致AIS的有效性和安全性尚待進(jìn)一步研究。目前關(guān)于MeVO動(dòng)脈溶栓的報(bào)道較少，缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。動(dòng)脈溶栓的有效性與安全性動(dòng)脈溶栓治療MeVO的技術(shù)要求較高，需要專業(yè)的介入團(tuán)隊(duì)和設(shè)備。臨床醫(yī)生在考慮動(dòng)脈溶栓時(shí)應(yīng)充分評估患者的病情和治療風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈溶栓的技術(shù)要求未來需要更多的高質(zhì)量臨床研究來探索動(dòng)脈溶栓在MeVO治療中的作用。研究方向包括不同溶栓藥物的比較、溶栓時(shí)間窗的延長等。動(dòng)脈溶栓的未來研究方向動(dòng)脈溶栓的探索與挑戰(zhàn)01對于接受了靜脈溶栓治療的MeVO患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察其神經(jīng)功能缺損的變化。神經(jīng)功能缺損的加重可能提示血管再通失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥。02對于靜脈溶栓后血管再通效果不佳的MeVO患者，應(yīng)做好進(jìn)一步血管內(nèi)治療的準(zhǔn)備。血管內(nèi)治療可以作為靜脈溶栓的補(bǔ)充手段，提高血管再通率。神經(jīng)功能缺損的觀察血管內(nèi)治療的準(zhǔn)備溶栓治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、再灌注損傷等。臨床醫(yī)生應(yīng)密切監(jiān)測患者的病情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。溶栓治療后的并發(fā)癥管理03溶栓治療后的管理04中等血管閉塞的血管內(nèi)治療對于MeVO患者，與最佳藥物治療相比，血管內(nèi)治療具有相似的安全性和更高的血管開通率，并可能帶來更好的臨床預(yù)后。但這一結(jié)論仍需高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。血管內(nèi)治療與最佳藥物治療的比較雖然血管內(nèi)治療原發(fā)性MeVO和繼發(fā)性MeVO的有效性和安全性可能有所不同，但與LVO相比，血管內(nèi)治療對MeVO具有相似的療效和安全性。對MeVO患者進(jìn)行血管內(nèi)治療時(shí)，應(yīng)警惕取栓時(shí)器械對遠(yuǎn)端小血管的牽拉，謹(jǐn)慎操作，以避免血管穿孔的發(fā)生。血管內(nèi)治療與LVO的比較目前正在進(jìn)行的MeVO相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)如ESCAPE-MeVO研究、DISTAL研究等，將進(jìn)一步明確血管內(nèi)治療在MeVO中的作用。這些研究的結(jié)果將為臨床醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的治療指導(dǎo)。血管內(nèi)治療的臨床研究現(xiàn)狀血管內(nèi)治療的安全性與有效性專用取栓器械的應(yīng)用由于MeVO取栓面臨的是更遠(yuǎn)端及迂曲的血管，需要使用專門用于遠(yuǎn)端血管的材料和血管內(nèi)治療器械。新型的小口徑抽吸導(dǎo)管和取栓支架尺寸更合適，對血管的牽拉更小，具有更高的安全性。BEMP技術(shù)的探索BEMP技術(shù)可能提升MeVO患者的血管再通率，但其對術(shù)者的操作要求以及對MeVO專用器械的要求也更高。目前仍需高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床適用性、安全性和有效性。不同取栓策略的對比目前MeVO的取栓策略包括抽吸取栓、支架取栓以及支架聯(lián)合抽吸等。不同取栓策略的臨床效果尚無定論，仍需進(jìn)一步的研究比較。血管內(nèi)治療的技術(shù)與材料麻醉策略的未來研究方向未來需要更多的研究來探索不同麻醉方式在MeVO血管內(nèi)治療中的優(yōu)劣。研究方向包括麻醉藥物的選擇、麻醉深度的控制等。麻醉方式的選擇對于MeVO血管內(nèi)治療的麻醉策略，在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，建議采用全身麻醉方式。全身麻醉策略更適合于MeVO的血管內(nèi)治療，但仍需更多高質(zhì)量的研究以證實(shí)。麻醉策略的影響因素MeVO的血管內(nèi)治療往往需要更精準(zhǔn)、更清晰的路圖以通過閉塞段，麻醉策略應(yīng)考慮手術(shù)操作的便利性和安全性。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)需求，選擇合適的麻醉方式。血管內(nèi)治療的麻醉策略05中等血管閉塞管理的未來展望隨機(jī)對照試驗(yàn)的重要性隨機(jī)對照試驗(yàn)是評估MeVO治療方法有效性和安全性的金標(biāo)準(zhǔn)。目前正在進(jìn)行的多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)將為MeVO的管理提供更高質(zhì)量的證據(jù)。新技術(shù)與新藥物的研究未來的研究方向包括新的溶栓藥物、新的影像學(xué)技術(shù)以及新的血管內(nèi)治療技術(shù)。這些新技術(shù)和新藥物的研究將為MeVO的治療帶來更多可能性。臨床研究的挑戰(zhàn)與機(jī)遇MeVO的臨床研究面臨諸多挑戰(zhàn)，如患者選擇、治療時(shí)間窗的確定等。但隨著技術(shù)的進(jìn)步和研究方法的改進(jìn)，MeVO的臨床研究也迎來了新的機(jī)遇。030201臨床研究的進(jìn)展與方向優(yōu)化的診療流程可以縮短診斷和治療時(shí)間，提高患者的預(yù)后。臨床醫(yī)生應(yīng)遵循指南和共識，規(guī)范MeVO的診斷和治療流程。診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化MeVO的管理需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、神經(jīng)影像等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作可以提高診斷的準(zhǔn)確性，優(yōu)化治療方案。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作建立基于數(shù)據(jù)庫的持續(xù)監(jiān)測和反饋是質(zhì)量改進(jìn)的重要工具。臨床醫(yī)生應(yīng)定期評估治療效果，持續(xù)改進(jìn)MeVO的管理水平。質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)臨床實(shí)踐的改進(jìn)與優(yōu)化患者教育的重要性患者教育可以幫助患者更好地理解疾病，提高治療的依從性。臨床醫(yī)生應(yīng)向患