私人診所輸液免責(zé)協(xié)議書

私人診所輸液免責(zé)協(xié)議書?甲方（診所方）：名稱：[診所具體名稱]法定代表人：[姓名]地址：[診所地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[身份證號碼]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康原因需要在甲方私人診所進(jìn)行輸液治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方在甲方診所輸液治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.輸液治療內(nèi)容：甲方將根據(jù)乙方的病情診斷，為乙方提供合理的輸液治療方案，使用符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的藥品及相關(guān)醫(yī)療器械進(jìn)行輸液操作。輸液藥品的名稱、規(guī)格、劑量等將嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和乙方的具體病情確定，并在輸液前向乙方明確告知。2.服務(wù)過程：甲方診所配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員將按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，對乙方進(jìn)行全面的診療評估、護(hù)理觀察及輸液操作。在輸液過程中，醫(yī)護(hù)人員將密切關(guān)注乙方的身體狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或緊急情況。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確進(jìn)行診斷和治療。根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理確定輸液治療方案、藥品使用及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在乙方不配合治療或違反診所規(guī)定的情況下，有權(quán)暫?；蚪K止輸液治療服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的輸液治療服務(wù)。確保所使用的藥品、醫(yī)療器械符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并向乙方提供藥品的相關(guān)信息，包括藥品名稱、功效、不良反應(yīng)等。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行輸液操作，并在輸液過程中密切觀察乙方的身體狀況，及時處理可能出現(xiàn)的醫(yī)療問題。為乙方的病情及治療情況保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。如因甲方過錯導(dǎo)致乙方人身損害，按照國家相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的方案、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)信息，對不明確的內(nèi)容向甲方進(jìn)行詢問。在輸液過程中，如身體出現(xiàn)不適或異常情況，有權(quán)要求甲方醫(yī)護(hù)人員及時處理和關(guān)注。對甲方提供的輸液治療服務(wù)質(zhì)量不滿意時，有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方確定的輸液治療方案積極配合治療，按時前來診所接受輸液，遵守診所的各項(xiàng)規(guī)章制度。在輸液過程中，如因自身原因需要暫時離開座位或診所，應(yīng)告知甲方醫(yī)護(hù)人員并取得同意。按照約定支付輸液治療費(fèi)用。如因乙方故意隱瞞病情、不配合治療或違反診所規(guī)定導(dǎo)致自身損害，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但甲方有過錯的除外。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)：乙方本次輸液治療的總費(fèi)用為人民幣[X]元，其中包括藥品費(fèi)[X]元、輸液服務(wù)費(fèi)[X]元、醫(yī)療器械使用費(fèi)[X]元等。具體費(fèi)用明細(xì)見附件《費(fèi)用清單》。2.支付方式：乙方應(yīng)在輸液治療結(jié)束后當(dāng)日內(nèi)，以現(xiàn)金、微信支付、支付寶支付等雙方認(rèn)可的方式向甲方支付全部治療費(fèi)用。如乙方未能按時支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供安全、有效的輸液治療服務(wù)，或因甲方醫(yī)護(hù)人員的過錯導(dǎo)致乙方人身損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等。如造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；如造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及乙方親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的病情及治療情況，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或延誤治療，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此造成的一切后果，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照約定支付輸液治療費(fèi)用，除按照本協(xié)議約定支付違約金外，還應(yīng)承擔(dān)甲方為追討費(fèi)用而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。若乙方違反診所規(guī)章制度，干擾輸液治療秩序，影響其他患者或甲方正常醫(yī)療工作，甲方有權(quán)要求乙方立即改正，并可暫停為乙方提供治療服務(wù)。如乙方的行為給甲方或其他第三方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）