左心衰大病歷

左心衰大病歷一、一般項(xiàng)目姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)呼吸困難[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，初始癥狀較輕，僅在劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息后可緩解，未予重視及診治。此后癥狀逐漸加重，日常活動(dòng)如步行上二樓、快步行走時(shí)即感氣促，伴有乏力、心悸。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病”，給予藥物治療（具體藥物不詳），癥狀稍有改善。近[X]天來(lái)，患者呼吸困難癥狀明顯加重，休息時(shí)亦感氣促，夜間不能平臥，需高枕臥位或端坐呼吸，伴有咳嗽，咳少量白色泡沫樣痰，無(wú)咯血、胸痛。雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，尿量減少。為進(jìn)一步診治收入我院。自起病以來(lái)，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大便正常。四、既往史有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物（具體藥物及劑量），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、慢性支氣管炎、哮喘等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳。五、個(gè)人史生于原籍，無(wú)外地久居史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙。少量飲酒，每周飲酒[X]次，每次飲用白酒約[X]兩。無(wú)其他特殊不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史家族中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。八、體格檢查1.生命體征：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，端坐位，呼吸急促，面色蒼白，口唇發(fā)紺。3.皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。5.頸部：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未聞及血管雜音。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。6.胸部-胸廓：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬或變窄。-肺部：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及濕性啰音，以右側(cè)為著，可聞及少量哮鳴音。-心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線外[具體數(shù)值]cm，搏動(dòng)彌散。心界向左下擴(kuò)大，心率[具體心率]次/分，心律不齊，可聞及期前收縮，心尖部可聞及[具體級(jí)別]收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)，P?亢進(jìn)。7.腹部：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下[具體數(shù)值]cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。8.四肢脊柱：脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛及活動(dòng)受限，雙下肢輕度凹陷性水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。九、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，紅細(xì)胞[具體數(shù)值]×1012/L，白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞[具體百分比]%。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L，血糖[具體數(shù)值]mmol/L，血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。4.腦鈉肽（BNP）：[具體數(shù)值]pg/ml。5.心電圖：竇性心律，心率[具體心率]次/分，ST-T改變，可見(jiàn)室性期前收縮。6.心臟超聲：左心房?jī)?nèi)徑[具體數(shù)值]mm，左心室內(nèi)徑[具體數(shù)值]mm，射血分?jǐn)?shù)[具體數(shù)值]%，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣反流（中度）。7.胸部X線：兩肺紋理增粗、模糊，可見(jiàn)KerleyB線，心影增大，呈靴形。十、初步診斷1.慢性左心衰竭急性加重2.冠心病3.高血壓病十一、診斷依據(jù)1.慢性左心衰竭急性加重-患者有反復(fù)呼吸困難病史，且逐漸加重，近[X]天來(lái)休息時(shí)亦感氣促，夜間不能平臥，伴有咳嗽、咳痰，雙下肢水腫等癥狀。-體格檢查：端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺底可聞及濕性啰音及少量哮鳴音，心界向左下擴(kuò)大，心率增快，心律不齊，心尖部可聞及收縮期雜音，P?亢進(jìn)，雙下肢輕度凹陷性水腫。-實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：BNP明顯升高，心臟超聲提示左心擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣反流。胸部X線顯示兩肺紋理增粗、模糊，可見(jiàn)KerleyB線，心影增大。2.冠心病-患者有活動(dòng)后呼吸困難等心肌缺血表現(xiàn)。-心電圖有ST-T改變。3.高血壓病-患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物。十二、鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常與接觸過(guò)敏原、冷空氣等有關(guān)，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。而該患者以呼吸困難、咳嗽、咳痰為主，雙肺以濕性啰音為主，結(jié)合病史及心臟檢查，可與之鑒別。2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：多有慢性咳嗽、咳痰病史，逐漸出現(xiàn)氣短或呼吸困難，活動(dòng)后加重?；颊叨嘤虚L(zhǎng)期吸煙史，查體可見(jiàn)桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及干濕啰音。該患者雖有呼吸困難，但無(wú)典型的COPD癥狀及體征，且心臟檢查有明顯異常，結(jié)合胸部X線及心臟超聲等檢查可鑒別。3.心包積液：可出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，但心尖搏動(dòng)減弱或消失，心音遙遠(yuǎn)，奇脈等表現(xiàn)較突出。心臟超聲可明確診斷，該患者心臟超聲未見(jiàn)心包積液表現(xiàn)，故可排除。十三、診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，取半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。-持續(xù)吸氧，流量為[具體數(shù)值]L/min，改善缺氧癥狀。-嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，每日不超過(guò)[具體數(shù)值]g。2.藥物治療-利尿劑：呋塞米[具體劑量]mg靜脈注射，以減輕心臟前負(fù)荷，根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整劑量。-血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油[具體劑量]μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，以降低心臟前后負(fù)荷。-正性肌力藥物：西地蘭[具體劑量]mg緩慢靜脈注射，增強(qiáng)心肌收縮力，控制心室率。-β-受體阻滯劑：待病情穩(wěn)定后，可小劑量開始使用美托洛爾，以改善心肌重構(gòu)。-ACEI/ARB：可選用依那普利或纈沙坦等藥物，改善心肌重構(gòu)，降低死亡率。-抗凝治療：對(duì)于有房顫或血栓形成高危因素的患者，可給予低分子肝素皮下注射。3.病情監(jiān)測(cè)-密切觀察患者的生命體征、癥狀及體