放療科感染管理制度VIP

放療科感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)放療科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合放療科實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于放療科全體工作人員、患者及陪住人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主，強(qiáng)化醫(yī)院感染的預(yù)防意識，采取有效的預(yù)防措施，防止感染的發(fā)生與傳播。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。3.分級防護(hù)，根據(jù)不同的工作崗位和風(fēng)險程度，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，做到分級防護(hù)、合理防護(hù)。4.依法管理，嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)，依法開展醫(yī)院感染管理工作。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理小組1.成立以放療科主任為組長，護(hù)士長為副組長，各醫(yī)療組組長、護(hù)理骨干為成員的醫(yī)院感染管理小組。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。定期召開科室醫(yī)院感染管理會議，分析本科室醫(yī)院感染情況，研究解決存在的問題，制定改進(jìn)措施。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并督促落實(shí)。組織本科室工作人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時報(bào)告醫(yī)院感染病例，配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查處理。（二）醫(yī)院感染管理兼職人員1.科室指定一名護(hù)士為醫(yī)院感染管理兼職人員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)協(xié)助科室主任、護(hù)士長開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集、整理、分析和報(bào)告工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，并向科室領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。對本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和指導(dǎo)，督促工作人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和消毒隔離制度。負(fù)責(zé)本科室消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的監(jiān)督檢查，對不符合要求的情況及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染調(diào)查工作，提供相關(guān)資料和信息。三、人員培訓(xùn)（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求和科室實(shí)際情況，制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染防控的法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、專業(yè)知識和技能等方面，確保培訓(xùn)內(nèi)容的系統(tǒng)性和針對性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的醫(yī)院感染防控相關(guān)政策文件。2.規(guī)章制度本科室醫(yī)院感染管理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等。醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告、消毒隔離、無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等制度。3.標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。各類診療操作的感染防控要點(diǎn)和技術(shù)要求。4.專業(yè)知識和技能醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)特點(diǎn)、傳播途徑和預(yù)防措施。消毒滅菌方法、消毒劑的選擇和使用、無菌技術(shù)操作等。個人防護(hù)用品的正確選擇、佩戴和脫卸方法。醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存和處置要求。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織科室全體工作人員參加醫(yī)院感染管理集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院感染管理專家或相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行授課。集中培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實(shí)際工作案例，注重實(shí)用性和可操作性，培訓(xùn)時間不少于[X]學(xué)時/年。2.現(xiàn)場培訓(xùn)針對科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵操作，如放療設(shè)備的清潔消毒、患者的放射防護(hù)等，由科室醫(yī)院感染管理兼職人員進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)和指導(dǎo)?，F(xiàn)場培訓(xùn)應(yīng)注重實(shí)踐操作，讓工作人員在實(shí)際操作中掌握感染防控技能，培訓(xùn)次數(shù)不少于[X]次/年。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺或在線學(xué)習(xí)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和培訓(xùn)資料，供工作人員自主學(xué)習(xí)。定期組織網(wǎng)絡(luò)考試，檢驗(yàn)工作人員的學(xué)習(xí)效果，確保培訓(xùn)質(zhì)量。4.專題講座根據(jù)醫(yī)院感染管理的熱點(diǎn)問題和科室實(shí)際需求，邀請專家舉辦專題講座，如多重耐藥菌感染防控、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置等。專題講座應(yīng)具有前瞻性和指導(dǎo)性，為工作人員提供最新的感染防控理念和方法，講座次數(shù)不少于[X]次/年。（四）培訓(xùn)考核1.建立培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、操作考核、現(xiàn)場提問等。2.培訓(xùn)考核成績應(yīng)納入個人績效考核，對考核不合格的工作人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。3.定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。四、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測目的1.了解放療科醫(yī)院感染的發(fā)生情況，包括感染發(fā)病率、感染部位、病原體種類等，為醫(yī)院感染防控措施的制定和調(diào)整提供依據(jù)。2.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。3.監(jiān)測醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行效果，評價醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測方法，對本科室所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測。由科室醫(yī)院感染管理兼職人員負(fù)責(zé)每日收集患者的病歷資料，包括體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢驗(yàn)結(jié)果，以及患者的臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)過等信息，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。對于疑似醫(yī)院感染病例，應(yīng)在24小時內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和診斷。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對放療科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測項(xiàng)目包括細(xì)菌菌落總數(shù)、致病性微生物等?？諝獗O(jiān)測采用平板暴露法，物體表面和醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測采用棉拭子涂抹法。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測頻率應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，重點(diǎn)部門（如治療室、機(jī)房等）每月監(jiān)測1次，一般部門每季度監(jiān)測1次。3.消毒滅菌效果監(jiān)測對科室使用的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測。消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行生物監(jiān)測，消毒劑應(yīng)定期進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，一次性醫(yī)療用品應(yīng)進(jìn)行進(jìn)貨驗(yàn)收和使用后質(zhì)量監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，不合格的應(yīng)及時查找原因，采取整改措施。（三）監(jiān)測資料收集與分析1.醫(yī)院感染管理兼職人員負(fù)責(zé)收集、整理和分析本科室醫(yī)院感染監(jiān)測資料，填寫醫(yī)院感染監(jiān)測登記表和報(bào)表。2.每月對科室醫(yī)院感染監(jiān)測資料進(jìn)行匯總分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比等指標(biāo)，分析醫(yī)院感染的發(fā)生趨勢和危險因素。3.每季度對科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況進(jìn)行總結(jié)分析，撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告，向科室全體工作人員反饋監(jiān)測結(jié)果，并提出改進(jìn)措施和建議。4.對于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查處理，分析暴發(fā)原因，采取有效的控制措施，并在規(guī)定時間內(nèi)向上級主管部門報(bào)告。五、消毒隔離（一）消毒管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家消毒管理的相關(guān)規(guī)定，按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對科室的醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進(jìn)行清潔、消毒和滅菌。2.科室應(yīng)配備必要的消毒設(shè)備和消毒劑，如紫外線燈、空氣消毒機(jī)、含氯消毒劑、戊二醛等，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其性能良好。3.按照消毒技術(shù)規(guī)范要求，選擇合適的消毒方法和消毒劑，根據(jù)物品的性質(zhì)、污染程度等確定消毒時間和濃度。4.對耐熱、耐濕的醫(yī)療器械和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；對不耐熱、不耐濕的物品，可選用低溫滅菌方法或化學(xué)消毒劑浸泡消毒。5.定期對科室的消毒設(shè)備和消毒劑進(jìn)行效果監(jiān)測，確保消毒質(zhì)量符合要求。（二）隔離措施1.根據(jù)患者的病情、感染狀況等，采取相應(yīng)的隔離措施，如單間隔離、同種病原體感染患者集中隔離等。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識，配備必要的隔離設(shè)施和防護(hù)用品，如隔離衣、口罩、手套、護(hù)目鏡等。3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和消毒隔離制度，正確穿戴和脫卸個人防護(hù)用品，避免交叉感染。4.對隔離患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應(yīng)進(jìn)行規(guī)范處理，按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行分類收集、運(yùn)送和處置。5.定期對隔離病房進(jìn)行清潔、消毒和通風(fēng)換氣，保持病房環(huán)境整潔、空氣清新。（三）無菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程無菌。2.操作前應(yīng)認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒，戴口罩、帽子，必要時穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。3.操作時應(yīng)保持環(huán)境清潔，物品擺放有序，避免在人員流動頻繁或污染區(qū)域進(jìn)行無菌操作。4.無菌物品應(yīng)存放于無菌容器或無菌包內(nèi)，注明名稱、有效期等，定期檢查，過期或受潮的無菌物品應(yīng)重新滅菌。5.取用無菌物品時，應(yīng)使用無菌持物鉗或鑷子，避免直接接觸無菌物品。無菌操作過程中，如無菌物品被污染或疑有污染，應(yīng)立即更換。六、醫(yī)療廢物管理（一）管理職責(zé)1.科室主任是本科室醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織制定本科室醫(yī)療廢物管理制度和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.科室醫(yī)院感染管理兼職人員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物管理的日常工作，包括指導(dǎo)、監(jiān)督工作人員正確分類收集、運(yùn)送和暫存醫(yī)療廢物，定期檢查醫(yī)療廢物管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存等工作，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散和流失。（二）分類收集1.按照醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，并分別置于符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的包裝物或容器內(nèi)。2.感染性廢物應(yīng)使用有警示標(biāo)識的黃色垃圾袋收集，病理性廢物應(yīng)使用有警示標(biāo)識的黃色利器盒收集，損傷性廢物應(yīng)使用有警示標(biāo)識的黃色利器盒收集，藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)分別收集。3.醫(yī)療廢物的包裝物或容器應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，并有明顯的警示標(biāo)識和中文標(biāo)簽，注明醫(yī)療廢物的類別、產(chǎn)生日期、科室等信息。4.工作人員在分類收集醫(yī)療廢物時，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止刺傷、劃傷等事故發(fā)生。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中。（三）運(yùn)送與暫存1.醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，運(yùn)送人員應(yīng)穿戴防護(hù)用品，使用專用的醫(yī)療廢物運(yùn)送工具，將醫(yī)療廢物及時運(yùn)送至醫(yī)院指定的暫存地點(diǎn)。2.醫(yī)療廢物運(yùn)送工具應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒，保持其清潔衛(wèi)生。3.科室應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有明顯的警示標(biāo)識，配備必要的防護(hù)用品和設(shè)施，如防護(hù)手套、口罩、滅火器等。4.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒，保持其環(huán)境整潔。醫(yī)療廢物應(yīng)分類存放，不得露天存放，暫存時間不得超過2天。5.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)建立登記制度，記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、去向等信息，登記資料應(yīng)保存至少3年。（四）交接與處置1.醫(yī)療廢物運(yùn)送人員應(yīng)與醫(yī)院醫(yī)療廢物處置部門的工作人員進(jìn)行交接，雙方簽字確認(rèn)后，將醫(yī)療廢物交由處置部門進(jìn)行集中處置。2.醫(yī)院醫(yī)療廢物處置部門應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行無害化處置，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處理。3.科室應(yīng)配合醫(yī)院醫(yī)療廢物處置部門做好醫(yī)療廢物的交接和處置工作，提供必要的協(xié)助和支持。七、職業(yè)防護(hù)（一）防護(hù)措施1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)不同的工作崗位和風(fēng)險程度，采取相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)措施，如戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、穿隔離衣等。2.在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時，應(yīng)戴手套；進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，如吸痰、氣管插管等，應(yīng)戴口罩、護(hù)目鏡，穿隔離衣。3.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作后，應(yīng)及時洗手或進(jìn)行手消毒，避免交叉感染。4.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)健康培訓(xùn)，提高其職業(yè)防護(hù)意識和技能，掌握正確的防護(hù)用品使用方法和脫卸順序。（二）職業(yè)暴露處理1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜，如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗，然后用碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。2.及時報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門，填寫職業(yè)暴露登記表，詳細(xì)記錄暴露時間、地點(diǎn)、方式、暴露源情況等信息。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)暴露情況，評估職業(yè)暴露的風(fēng)險程度，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的處理，如預(yù)防性用藥、跟蹤監(jiān)測等。4.對職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期隨訪，監(jiān)測其感染狀況，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的感染問題。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理小組定期對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、職業(yè)防護(hù)措施的執(zhí)行情況等。2.醫(yī)院感染管理兼職人員每日對科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行巡查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.醫(yī)院感染管理部門不定期對科室進(jìn)行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改，并跟蹤整改效果。（二）考核評價1.建立醫(yī)院感染管理考核評價制度，對科室和工作人員的醫(yī)院