年度職工醫(yī)保繳費工資申報表VIP

基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表□新參保登記□暫停登記□注銷登記□拆分合并分立單位名稱現(xiàn)統(tǒng)一社會信用代碼原統(tǒng)一社會信用代碼通訊地址單位性質(zhì)法定代表人姓名聯(lián)系電話證件類型及號碼開戶銀行戶名銀行賬號單位經(jīng)辦人員姓名所在部門手機號碼聯(lián)系電話參保險種□職工基本醫(yī)療保險□生育保險□職工大額醫(yī)療費用補助□其他（）參保日期參保地區(qū)機關(guān)事業(yè)單位及社會團體填報以下信息經(jīng)費來源主管部門最新核編人數(shù)（含紀檢、軍轉(zhuǎn)）退休人數(shù)機關(guān)在編人數(shù)公務(wù)員人數(shù)后勤服務(wù)人數(shù)參公在編人數(shù)事業(yè)在編人數(shù)單位聲明本單位依法申請基本醫(yī)療保險登記，承諾填報信息真實、準確、完整，請予辦理。單位（蓋章）年月日經(jīng)辦機構(gòu)意見□經(jīng)審核，申報單位不符合參保登記辦理條件。經(jīng)審核，同意申報單位辦理以下社會保險登記：□職工基本醫(yī)療保險□生育保險□職工大額醫(yī)療費用補助□其他（）經(jīng)辦工作人員簽字：經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）年月日職工基本醫(yī)療保險參保登記表單位名稱（蓋章）：統(tǒng)一社會信用代碼/單位編碼：□靈活就業(yè)人員序號姓名證件類型證件號碼申報工資（元/月）險種變更類別增減時間手機號碼簽名備注基本醫(yī)療（生育）保險職工大額醫(yī)療費用補助公務(wù)員醫(yī)療補助企業(yè)補充醫(yī)療保險長期護理保險增加中斷終止恢復(fù)在職轉(zhuǎn)退休統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移12345678注：靈活就業(yè)人員無需單位蓋章和填寫統(tǒng)一社會信用代碼/單位編碼?；踞t(yī)療保險參保單位信息變更登記表統(tǒng)一社會信用代碼/單位編碼：填表日期：原登記事項變更事項單位名稱單位名稱住所（地址）住所（地址）單位類型單位類型法定代表人（負責(zé)人）姓名法定代表人（負責(zé)人）姓名證件號碼證件號碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話繳費單位經(jīng)辦人員姓名繳費單位經(jīng)辦人員姓名聯(lián)系電話聯(lián)系電話開戶銀行開戶名開戶銀行開戶名賬號賬號開戶行開戶行其他備注經(jīng)辦機構(gòu)審核意見經(jīng)辦工作人員:（受理單位蓋章）年月日支取人簽字：年月日參保人員基本情況姓名證件類型及號碼支取原因□死亡□出國（境）定居□主動放棄□其他：工作單位賬戶號碼開戶行領(lǐng)取人（繼承人、代表人）基本情況姓名與參保人關(guān)系證件類型及號碼聯(lián)系電話常住地址工作單位賬戶號碼開戶行經(jīng)協(xié)商，由代表全部繼承人辦理支取業(yè)務(wù)，分配事宜自行解決，由此產(chǎn)生的法律糾紛由代表人自行負責(zé)。簽字：年月日被委托人基本情況（如無被委托人，無需填寫）姓名證件類型及號碼聯(lián)系電話備注注：1．因“死亡”原因辦理支取的，領(lǐng)取人（繼承人、代表人）應(yīng)填寫“參保人員基本情況、領(lǐng)取人（繼承人、代表人）基本情況”內(nèi)的信息。2．因“出國（境）定居、主動放棄”等原因申請支取，由參保人本人辦理的，填寫“參保人基本情況”內(nèi)的信息；委托其他人辦理的，填寫“參保人員基本情況、被委托人基本情況”內(nèi)的信息。3．“支取人”是指到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理支取業(yè)務(wù)申請的人，即參保人、領(lǐng)取人（繼承人、代表人）、或被委托人。單獨支付藥品用藥申請表申請日期：年 月日姓名性別年齡身份證號參保屬地市區(qū)（縣、市）參保類別□職工醫(yī)?！趺癖?□其他家庭住址聯(lián)系電話雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)雙通道定點零售藥店申請人（患者本人）簽字以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護人填寫疾病診斷申請使用單獨支付藥品名稱申請依據(jù)：雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)意見□是 □否復(fù)查評估周期：下一次復(fù)查評估日期：年月日責(zé)任醫(yī)師簽章：醫(yī)院醫(yī)保管理部門蓋章：年 月 日注：1、本表一式三份，申請人、雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各持一份，妥善保存?zhèn)溆谩?、單獨支付藥品用藥資格備案需提供的材料：申請表、相關(guān)病歷資料或檢查資料、醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？āＤ甓嚷毠めt(yī)保繳費工資申報表序號單位編號單位名稱個人編號證件號碼姓名年度上年月平均工資（元）手機號碼（職工本人）1以上一行為填寫示例，請從下一行開始按示例填寫1合計：人注：以上事項填寫真