肝硬化外科護(hù)理規(guī)范

肝硬化外科護(hù)理規(guī)范匯報(bào)人：2025-06-01目

錄CATALOGUE02術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備01肝硬化概述03術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)04術(shù)后護(hù)理措施05并發(fā)癥預(yù)防與處理06出院指導(dǎo)與隨訪肝硬化概述01定義與病理特征肝硬化是慢性肝病的終末階段，其特征為肝細(xì)胞廣泛壞死、纖維組織增生和假小葉形成，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)破壞和功能喪失。肝纖維化與結(jié)節(jié)形成門靜脈高壓是核心病理改變，肝內(nèi)血管床扭曲受壓引發(fā)門靜脈血流阻力增加，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放（如食管胃底靜脈曲張）。常用METAVIR評(píng)分系統(tǒng)（F0-F4）評(píng)估纖維化程度，F(xiàn)4期即為典型肝硬化，需結(jié)合Child-Pugh分級(jí)評(píng)估預(yù)后。血流動(dòng)力學(xué)改變肝臟合成能力下降表現(xiàn)為白蛋白降低、凝血因子減少；解毒功能受損導(dǎo)致血氨升高，誘發(fā)肝性腦病。代謝功能障礙01020403組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)010204030506病毒性酒精性代謝性乙型/丙型肝炎病毒持續(xù)感染造成肝纖維化。病毒性肝炎為主要病因長(zhǎng)期酗酒導(dǎo)致肝損傷遺傳代謝疾病引發(fā)病變循環(huán)障礙藥物性膽汁淤積病毒性肝炎乙醇代謝產(chǎn)物直接損害肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)。酒精性肝病銅/鐵代謝障礙導(dǎo)致肝組織病理改變。代謝異常膽道梗阻引起膽汁酸毒性損傷肝實(shí)質(zhì)。膽汁淤積心衰或肝靜脈阻塞導(dǎo)致肝臟淤血缺氧。循環(huán)障礙異煙肼等藥物直接毒性作用誘發(fā)肝硬化。藥物損傷病因分類其他常見(jiàn)病因分類臨床表現(xiàn)與分期代償期癥狀失代償期典型三聯(lián)征肝腎綜合征肝癌轉(zhuǎn)化監(jiān)測(cè)預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)非特異性表現(xiàn)如乏力、食欲減退、腹脹，體格檢查可發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血小板輕度減少或轉(zhuǎn)氨酶異常。腹水（門脈高壓+低白蛋白血癥）、食管靜脈曲張破裂出血（嘔血/黑便）及肝性腦?。ㄒ庾R(shí)障礙、撲翼樣震顫）。進(jìn)展期出現(xiàn)的功能性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、低鈉血癥，肌酐升高但尿沉渣正常，需與急性腎小管壞死鑒別。每年3%-5%的肝硬化患者發(fā)展為HCC，推薦每6個(gè)月進(jìn)行腹部超聲+AFP篩查，尤其適用于乙肝和ChildB/C級(jí)患者。Child-Pugh分級(jí)（膽紅素、白蛋白、INR、腹水、腦?。┖蚆ELD評(píng)分（肌酐、膽紅素、INR）用于指導(dǎo)治療決策和移植優(yōu)先級(jí)判定。術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備02并發(fā)癥篩查影像學(xué)檢查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估心肺評(píng)估定期評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目01肝功能評(píng)估評(píng)估要點(diǎn)05篩查內(nèi)容02檢查項(xiàng)目03評(píng)估指標(biāo)04通過(guò)Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估肝功能分級(jí)，重點(diǎn)關(guān)注凝血功能與白蛋白水平。根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整術(shù)前用藥方案，確保手術(shù)安全性。通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ軠y(cè)試評(píng)估氧合與通氣功能。結(jié)合心臟彩超結(jié)果調(diào)整術(shù)中液體管理策略。檢測(cè)血氨水平及腦電圖，評(píng)估肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。通過(guò)胃鏡檢查評(píng)估食管胃底靜脈曲張程度及出血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)篩查結(jié)果制定針對(duì)性預(yù)防措施，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。測(cè)量上臂肌圍與三頭肌皮褶厚度，計(jì)算BMI數(shù)值。檢測(cè)前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白等短期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持方案。完成肝臟增強(qiáng)CT或MRI檢查，明確病變范圍及血管走形。評(píng)估門靜脈高壓程度及側(cè)支循環(huán)建立情況。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果調(diào)整手術(shù)入路，規(guī)劃血管離斷方案。患者評(píng)估與檢查疾病知識(shí)宣教家屬支持培訓(xùn)并發(fā)癥預(yù)防教育情緒疏導(dǎo)技巧術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)心理護(hù)理與教育向患者及家屬詳細(xì)解釋肝硬化病理機(jī)制、手術(shù)必要性及預(yù)期效果，消除信息不對(duì)稱導(dǎo)致的焦慮。提前告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛、引流管護(hù)理等注意事項(xiàng)，幫助其建立合理的康復(fù)預(yù)期。通過(guò)放松訓(xùn)練、正念冥想等方法緩解患者術(shù)前緊張情緒，必要時(shí)聯(lián)合心理科進(jìn)行干預(yù)。指導(dǎo)家屬參與護(hù)理計(jì)劃，包括如何協(xié)助患者翻身、觀察引流液性狀等，提升家庭支持力度。強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練的重要性，降低術(shù)后肺部感染和深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)凝血酶原時(shí)間結(jié)果，術(shù)前補(bǔ)充維生素K或新鮮冰凍血漿，糾正凝血功能障礙。凝血功能調(diào)整對(duì)存在腹水患者，術(shù)前3天逐步調(diào)整利尿劑劑量，避免術(shù)中電解質(zhì)紊亂。利尿劑管理針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前1小時(shí)靜脈輸注廣譜抗生素，減少術(shù)后腹腔感染概率。預(yù)防性抗生素010302術(shù)前用藥與禁食管理嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前8小時(shí)禁食固體食物、2小時(shí)禁清流質(zhì)，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。禁食時(shí)間規(guī)范暫停非必要抗凝藥物，保留β受體阻滯劑等關(guān)鍵藥物，維持門靜脈壓力穩(wěn)定。特殊藥物處理0405術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)03嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，配合醫(yī)生完成手術(shù)區(qū)域消毒和鋪巾，確保手術(shù)野無(wú)菌狀態(tài)。消毒鋪巾妥善保管術(shù)中切除的組織標(biāo)本，準(zhǔn)確標(biāo)記并及時(shí)送檢，確保病理診斷準(zhǔn)確性。標(biāo)本處理根據(jù)手術(shù)進(jìn)程準(zhǔn)確傳遞器械，熟悉各類器械名稱及用途，確保傳遞及時(shí)無(wú)誤。器械傳遞嚴(yán)格核對(duì)輸液種類和劑量，控制輸液速度，維持患者術(shù)中液體平衡。輸液管理密切觀察患者血壓、心率、血氧等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。生命體征監(jiān)測(cè)手術(shù)結(jié)束前與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料等物品，確保數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤。清點(diǎn)核對(duì)器械準(zhǔn)備手術(shù)流程流程涵蓋從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后交接的完整配合手術(shù)配合流程體位擺放生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、心律和ST段變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失?；蛐募∪毖?，并配合麻醉師調(diào)整藥物或輸液速度。血壓動(dòng)態(tài)觀察采用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)手段，每5-15分鐘記錄一次數(shù)據(jù)，關(guān)注血壓波動(dòng)趨勢(shì)，警惕低血容量性或感染性休克的發(fā)生。血氧飽和度監(jiān)測(cè)通過(guò)脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?，維持氧飽和度在95%以上，必要時(shí)調(diào)整氧流量或協(xié)助麻醉師進(jìn)行氣道管理。尿量與腎功能評(píng)估留置導(dǎo)尿管并記錄每小時(shí)尿量，尿量低于30ml/h可能提示腎功能受損或血容量不足，需及時(shí)匯報(bào)并處理。體溫維持措施使用加溫毯或輸液加溫器防止術(shù)中低體溫，定期測(cè)量核心體溫，低溫可能影響凝血功能并增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。出血與感染防控熟練配合外科醫(yī)生使用電凝、縫合或止血材料（如明膠海綿、纖維蛋白膠）控制出血點(diǎn)，尤其注意門靜脈高壓區(qū)域的血管處理。術(shù)中止血技術(shù)血液制品管理手術(shù)野消毒管理抗生素合理應(yīng)用廢棄物分類處理術(shù)后切口保護(hù)根據(jù)出血量和凝血功能檢測(cè)結(jié)果，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞、血漿或血小板，嚴(yán)格核對(duì)血型及有效期，避免輸血反應(yīng)。術(shù)前使用碘伏或氯己定徹底消毒手術(shù)區(qū)域，術(shù)中定期沖洗切口，清除積血和壞死組織，降低細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)。在切皮前30-60分鐘預(yù)防性使用抗生素，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或出血量大，需追加劑量，術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。將污染紗布、器械等醫(yī)療廢物分類放置于專用容器，銳器立即丟棄至防刺穿盒中，減少職業(yè)暴露和交叉感染可能。關(guān)閉切口前再次消毒，選擇合適敷料（如抗菌銀敷料）覆蓋，必要時(shí)放置引流管并標(biāo)注引流量及性狀，便于術(shù)后觀察。術(shù)后護(hù)理措施04術(shù)后需定期檢查切口有無(wú)紅腫、滲液或感染跡象，使用無(wú)菌生理鹽水或醫(yī)用消毒液清潔切口周圍皮膚，保持干燥以避免細(xì)菌滋生。切口清潔與消毒根據(jù)滲出情況及時(shí)更換敷料，操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，避免交叉感染，同時(shí)注意觀察切口愈合進(jìn)度。確保引流管固定牢固，避免折疊或受壓，記錄引流液的顏色、量和性質(zhì)，若出現(xiàn)血性、渾濁或異常氣味引流液，需立即報(bào)告醫(yī)生。010302切口與引流管護(hù)理當(dāng)引流液量減少至每日少于一定量且顏色清亮?xí)r，可評(píng)估是否具備拔管條件，拔管后需繼續(xù)觀察局部有無(wú)積液或感染。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽或突然增加腹壓的動(dòng)作，必要時(shí)使用腹帶加壓包扎以減少切口張力。0405切口清潔與消毒切口清潔與消毒切口清潔與消毒切口清潔與消毒疼痛評(píng)估并發(fā)癥觀察監(jiān)測(cè)腹腔引流液性狀及引流量變化。采用數(shù)字評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛強(qiáng)度，結(jié)合肝功能調(diào)整阿片類用藥劑量。指導(dǎo)患者使用非藥物鎮(zhèn)痛技巧如體位調(diào)整。01觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)如呼吸抑制。02記錄疼痛性質(zhì)變化警惕自發(fā)性腹膜炎。03建立多學(xué)科疼痛管理小組優(yōu)化治療方案。04評(píng)估意識(shí)狀態(tài)預(yù)防肝性腦病發(fā)生。01每日測(cè)量腹圍監(jiān)測(cè)腹水進(jìn)展情況。02觀察切口滲血情況預(yù)防凝血功能障礙。03監(jiān)測(cè)生命體征早期發(fā)現(xiàn)感染征象。04制度流程指標(biāo)培訓(xùn)疼痛管理與并發(fā)癥觀察漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充飲食質(zhì)地調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管護(hù)蛋白質(zhì)補(bǔ)充原則營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)后鼓勵(lì)患者在耐受范圍內(nèi)進(jìn)行床上翻身、坐起及床邊站立，逐步過(guò)渡到短距離行走，以預(yù)防深靜脈血栓和肺不張。采用NRS-2002等工具評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)低蛋白血癥或營(yíng)養(yǎng)不良者制定個(gè)體化腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)方案。優(yōu)先選擇支鏈氨基酸（BCAA）豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白，如乳清蛋白或魚類，控制每日蛋白質(zhì)攝入量以避免氨負(fù)荷過(guò)重。肝硬化患者常缺乏維生素D、鋅和硒，需通過(guò)口服或靜脈途徑補(bǔ)充，以支持免疫功能和傷口愈合。根據(jù)患者消化能力提供軟食或半流質(zhì)飲食，避免粗糙、辛辣或高脂食物，減少食管胃底靜脈曲張破裂風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)需鼻飼的患者，定期檢查管道位置，控制輸注速度與溫度，監(jiān)測(cè)有無(wú)腹脹、腹瀉等不耐受表現(xiàn)。早期活動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥預(yù)防與處理05術(shù)前術(shù)中術(shù)后長(zhǎng)期持續(xù)改進(jìn)清潔灌腸減少氨吸收，控制蛋白質(zhì)攝入量腸道準(zhǔn)備維持有效血容量，避免低血壓導(dǎo)致肝臟缺血循環(huán)管理定期檢測(cè)血氨水平，異常時(shí)及時(shí)采取降氨措施血氨監(jiān)測(cè)規(guī)范使用乳果糖等降氨藥物，預(yù)防氨中毒發(fā)生用藥指導(dǎo)流程優(yōu)化培訓(xùn)強(qiáng)化方案完善通過(guò)規(guī)范護(hù)理措施，肝性腦病發(fā)生率顯著降低肝性腦病預(yù)防腹水與感染控制每日鈉攝入限制在2g以下，聯(lián)合螺內(nèi)酯和呋塞米階梯式利尿，需監(jiān)測(cè)體重、尿量及電解質(zhì)（尤其血鉀），避免過(guò)度利尿?qū)е履I前性腎功能不全。限鈉與利尿治療對(duì)于大量腹水（＞5L）或張力性腹水，需在無(wú)菌條件下緩慢放液（≤4-6L/次），同時(shí)補(bǔ)充白蛋白（每放1L腹水輸注6-8g白蛋白）以防止循環(huán)功能障礙。腹腔穿刺放液管理補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2-1.5g/kg/d）及維生素，糾正低白蛋白血癥，必要時(shí)通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑改善氮平衡，減少腹水復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)頑固性腹水患者，可采用腹水超濾回輸系統(tǒng)減少白蛋白丟失，同時(shí)避免頻繁穿刺導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)。腹水濃縮回輸技術(shù)對(duì)腹水蛋白＜15g/L或既往SBP病史者，長(zhǎng)期口服諾氟沙星或環(huán)丙沙星預(yù)防感染；若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹水渾濁，需立即行腹水培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性使用三代頭孢菌素。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）預(yù)防急性出血期管理建立雙靜脈通路擴(kuò)容，首選生長(zhǎng)抑素（如奧曲肽）聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）降低門脈壓力，緊急內(nèi)鏡檢查明確出血部位并實(shí)施套扎或硬化劑治療。消化道出血應(yīng)對(duì)預(yù)防再出血措施對(duì)食管胃底靜脈曲張者，長(zhǎng)期口服非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）或卡維地洛降低門脈壓力，聯(lián)合內(nèi)鏡定期復(fù)查及干預(yù)（每2-4周套扎至曲張靜脈消失）。三腔二囊管應(yīng)用對(duì)無(wú)法立即內(nèi)鏡止血者，可臨時(shí)置入三腔管壓迫止血，需每12小時(shí)放氣一次以避免黏膜缺血壞死，同時(shí)做好氣道保護(hù)防止誤吸。消化道出血應(yīng)對(duì)抗生素預(yù)防感染出血后易發(fā)生細(xì)菌易位，需短期（7天）靜脈用頭孢曲松或喹諾酮類預(yù)防SBP及其他感染并發(fā)癥。肝靜脈壓力梯度（HVPG）監(jiān)測(cè)凝血功能糾正對(duì)高危患者定期測(cè)量HVPG，若＞12mmHg提示再出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需調(diào)整藥物方案或評(píng)估TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）指征。補(bǔ)充維生素K、新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物改善凝血障礙，血小板＜50×10?/L時(shí)輸注血小板以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。123出院指導(dǎo)與隨訪06嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥補(bǔ)充維生素與微量元素限制水分?jǐn)z入避免粗糙堅(jiān)硬食物低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食用藥與飲食宣教肝硬化患者需長(zhǎng)期服用抗纖維化、保肝藥物（如熊去氧膽酸、水飛薊素等），不可擅自停藥或調(diào)整劑量，避免加重肝損傷。同時(shí)需警惕藥物性肝損害，避免使用對(duì)肝臟有毒性的藥物（如解熱鎮(zhèn)痛藥）。每日鹽攝入量控制在2-3克以內(nèi)，以減輕腹水；蛋白質(zhì)以魚類、蛋清、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，每日60-80克，肝性腦病前期需限制蛋白攝入至40克/日。忌食堅(jiān)果、帶刺魚類、粗纖維蔬菜等，防止食管胃底靜脈曲張破裂出血。建議選擇軟爛易消化的食物，如粥、爛面條、蒸蛋等。肝硬化患者易缺乏脂溶性維生素（A/D/E/K）及鋅、鎂等，需通過(guò)強(qiáng)化食品或補(bǔ)充劑糾正，但需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，避免過(guò)量。合并腹水者每日液體攝入量不超過(guò)1000-1500ml，包括食物中的水分，監(jiān)測(cè)尿量及體重變化。通過(guò)四維度生活方式干預(yù)，可降低再入院率42%問(wèn)題01：營(yíng)養(yǎng)失衡高蛋白攝入不足，鈉鹽控制不嚴(yán)格，維生素補(bǔ)充缺失制定個(gè)性化食譜，保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，限制每日鈉鹽<5g1補(bǔ)充復(fù)合維生素制劑，定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白水平2問(wèn)題03：依從性差漏服藥物率38%，復(fù)診延遲率25%，自我監(jiān)測(cè)缺失建立用藥提醒系統(tǒng)，家屬監(jiān)督服藥1每月固定隨訪日，設(shè)置癥狀日記本2問(wèn)題02：活動(dòng)不當(dāng)過(guò)度勞累誘發(fā)腹水，臥床導(dǎo)致肌力下降，運(yùn)動(dòng)方式錯(cuò)誤每日分次活動(dòng)≤30分鐘，避免屏氣動(dòng)作1推薦步行、太極等低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)2問(wèn)題04：并發(fā)癥預(yù)防食管靜脈曲張破裂風(fēng)險(xiǎn)，肝性腦病誘因控制不足軟食細(xì)嚼，避免堅(jiān)硬食物1限蛋白，防便秘2生活方式調(diào)整建議改進(jìn)策略：運(yùn)動(dòng)處方改進(jìn)策略：預(yù)警教育改進(jìn)策略：膳食指導(dǎo)改進(jìn)策略：監(jiān)督機(jī)制出院后第1個(gè)月每周復(fù)查肝功能、血氨、凝血功能；穩(wěn)定后每3個(gè)月復(fù)查腹部超聲、胃鏡（評(píng)估靜脈曲張程度），每年1次肝臟彈性檢測(cè)。定期復(fù)診