第二十六章 充血性心力衰竭課件

1治療高血壓危象及高血壓腦病2伴有痛風(fēng)及糖尿病的高血壓患者不宜用3高血壓伴精神抑郁者4伴有消化性潰瘍的高血壓患者宜選用5高血壓危象伴有慢性腎功能衰竭宜選用6高血壓伴有胰島素抵抗者7高血壓伴有哮喘及腎臟疾病者A利尿藥BACEIC鈣拮抗劑D可樂(lè)定E普奈洛爾F硝普鈉G呋塞米第二十六章充血性心力衰竭治療充血性心力衰竭的藥物第二十六章DrugsUsedinCongestiveHeartFailure第二十六章充血性心力衰竭掌握：強(qiáng)心苷類(lèi)藥物熟悉：其他治療CHF藥物了解：CHF時(shí)病理生理機(jī)制本章要求第二十六章充血性心力衰竭第二十六章充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF）第二十六章充血性心力衰竭第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)第二十六章充血性心力衰竭心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激素心肌β受體下調(diào)水鈉潴留血容量靜脈淤血阻抗順應(yīng)性后負(fù)荷血管肥厚重構(gòu)心縮力順應(yīng)性心肌肥大重構(gòu)回心血(RAACA)①②前負(fù)荷③

④

⑤

⑥

⑥

⑦

⑧

第二十六章充血性心力衰竭

第二節(jié)

腎素-Ang-醛固酮系統(tǒng)抑制藥9月24第二十六章充血性心力衰竭血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)

卡托普利(captopril)

依那普利(enalapril)

西拉普利(cilazapril)

貝那普利(benazapril)

培哚普利(perindopril)

雷米普利(ramipril)

福辛普利(captopril)第二十六章充血性心力衰竭ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少第二十六章充血性心力衰竭

ACEI治療CHF的作用機(jī)制1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重構(gòu)3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)↓全身血管阻力→心輸↑→HR↓↑腎血量改善舒張功能第二十六章充血性心力衰竭4.抑制交感活性AngII→(+)交感突觸前AT1-R→NA釋放AngII→↑交感N節(jié)傳遞AngII→(+)中樞AT1-R→↑交感ACE抑制藥恢復(fù)下調(diào)的β-R數(shù)量↑Gs→AC活性↑副交感張力第二十六章充血性心力衰竭緩解或消除CHF癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率

與利尿藥、地高辛合用為治療CHF的基礎(chǔ)藥物ACEI臨床應(yīng)用第二十六章充血性心力衰竭三、抗醛固酮藥二、血管緊張素II受體（AT1受體）拮抗藥螺內(nèi)酯第二十六章充血性心力衰竭主張:小量,合用小量地高辛.ACEI.β受體阻斷藥

第三節(jié)利尿藥

第二十六章充血性心力衰竭

藥理作用抗交感(抗AngII,---抗α,抗氧化)對(duì)心臟與血流動(dòng)力學(xué)(雙相)3.抗心律失常.抗心肌缺血第四節(jié)β受體阻斷藥卡維地洛（carvedilol）第二十六章充血性心力衰竭[應(yīng)用及注意]用于：擴(kuò)張型心肌病1.從小量開(kāi)始2.奏效慢3.應(yīng)合用利尿藥.ACEI.地高辛4禁用:嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩,左室功↓,房室傳阻,血壓↓,哮喘第二十六章充血性心力衰竭地高辛（digoxin）洋地黃毒苷（digitoxin）毛花苷丙(cedilanide)毒毛花苷K(strophanthinK)第五節(jié)強(qiáng)心苷(cardiacglycosides)第二十六章充血性心力衰竭第二十六章充血性心力衰竭不同強(qiáng)心苷類(lèi)甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過(guò)程比較表藥物羥基

吸收率

蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)生物轉(zhuǎn)化腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷190~100972730~70105~7d

地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h

毛花苷丙多個(gè)20~405少極少90~10033h毒毛花苷K

多個(gè)2~55少090~10012~19h強(qiáng)心苷[體內(nèi)過(guò)程]第二十六章充血性心力衰竭[藥理作用]★1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）強(qiáng)心苷(一)對(duì)心臟的作用第二十六章充血性心力衰竭B.

↓CHF

耗氧量，升高輸出量強(qiáng)心苷特點(diǎn):A.加快心肌收縮速度,使收縮敏捷第二十六章充血性心力衰竭強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制Na+-Ca2+胞內(nèi)[Ca2+]收縮Na+外流Ca2+內(nèi)流Na+內(nèi)流Ca2+外流強(qiáng)心苷+Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)[Na+]

[

K+]α構(gòu)象變化

酶活性下降

2相Ca2+內(nèi)流以Ca2+釋Ca2+第二十六章充血性心力衰竭強(qiáng)心苷的作用機(jī)制NKANCEAP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]iNAK=Na+-K+-ATP酶AP=動(dòng)作電位NCE=鈉鈣雙向交換第二十六章充血性心力衰竭2.減慢心率(負(fù)性頻率,negativechronotropicaction)CHF：

心排血量↓--竇弓反射--交感N↑心率↑心排血量↓心苷：1)輸出↑--迷走N↑--心率↓

2)↑迷走神經(jīng)敏感性強(qiáng)心苷第二十六章充血性心力衰竭3.對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響電生理特性心

房房室結(jié)浦肯耶f竇房結(jié)自律性傳導(dǎo)性ERP第二十六章充血性心力衰竭(二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌大量:(+)CTZ---惡心、嘔吐中毒量：(+)交感中樞---快速心律失常治療量:(+)副交感中樞---HR慢,傳導(dǎo)↓(三)利尿明顯利尿正性肌力作用抑制腎小管Na+-K+-ATP酶第二十六章充血性心力衰竭正常人：血壓↑CHF:↓交感>收縮血管(四)對(duì)血管收縮血管第二十六章充血性心力衰竭[臨床應(yīng)用]★效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、1．治CHF最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHF良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、先心病、冠心病伴機(jī)械阻塞的CHF第二十六章充血性心力衰竭2.治某些心律失常1）治心房纖顫2）治心房撲動(dòng)3）治陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速第二十六章充血性心力衰竭Atrialfibrillation第二十六章充血性心力衰竭房顫:1）治心房纖顫↓房室結(jié)傳導(dǎo)↑隱匿性傳導(dǎo)強(qiáng)心苷室率第二十六章充血性心力衰竭Atrialflutter

第二十六章充血性心力衰竭

房撲房顫2）治心房撲動(dòng)心室率強(qiáng)心苷心房ERP

折返

傳導(dǎo)↑隱匿性傳導(dǎo)

3）治陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速迷走第二十六章充血性心力衰竭3心臟毒性：[不良反應(yīng)]★1.胃腸道反應(yīng):興奮CTZ2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):黃視癥、綠視癥

1)快速型心律失常:室早.室顫室顫原因:Na+-K+-ATP↓↓;遲后除極第二十六章充血性心力衰竭2)房室阻滯原因Na+-K+-ATP↓↓;迷走↑3)竇過(guò)緩

HR:<60次/分竇房結(jié)自律性降低

原因第二十六章充血性心力衰竭中毒預(yù)防警惕中毒先兆和停藥指征檢測(cè)血藥濃度及時(shí)糾正誘因：低血鉀、低血鎂、缺氧、高鈣、腎功不良、急性心肌梗死第二十六章充血性心力衰竭中毒救治補(bǔ)鉀1.快速性心律失常者2.嚴(yán)重室速和室顫苯妥英鈉、利多卡因3.心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯阿托品不宜補(bǔ)鉀4.致死性中毒地高辛抗體第二十六章充血性心力衰竭[相互作用]1.抗心律失常藥---地血濃↑2.苯妥英鈉----地血濃↓3.腎上腺素----↑自律性4.排鉀利尿藥----地易中毒第二十六章充血性心力衰竭

用法1.傳統(tǒng)法:先全效量后維持量2.每日維持量法第二十六章充血性心力衰竭一、擴(kuò)血管藥機(jī)制：（1）舒張靜脈（容量血管）--回心血量

—前負(fù)荷

—↓肺楔壓--LVEDP

—→緩解肺淤血

第六節(jié)其他治療CHF藥第二十六章充血性心力衰竭（2）舒張小動(dòng)脈（阻力血管）--外周阻力

—后負(fù)荷

—心輸出量

—增加動(dòng)脈供血一、擴(kuò)血管藥機(jī)制：第二十六章充血性心力衰竭硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張V---↓肺淤血和呼吸困難;↑冠脈血流肼屈嗪(hydralazine)

擴(kuò)張小A---↑心輸出量.腎血流量硝普鈉(nitroprussidesodium)

擴(kuò)張小V.小A---控制危急的CHF哌唑嗪(prazosin)(-)α1-R擴(kuò)張V.A---↓心前.后負(fù)荷第二十六章充血性心力衰竭氨氯地平(amlodipine)非洛地平(felodipine)臨床應(yīng)用最佳適應(yīng)癥:伴有冠心病、高血壓、舒張功能障礙CHF---不宜常規(guī)用二、鈣拮抗藥

第二十六章充血性心力衰竭三、非心苷類(lèi)正性肌力藥(-)兒茶酚胺類(lèi)

---適于心苷不佳或禁忌者;伴HR慢,傳導(dǎo)阻滯者(二)磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)米力農(nóng)(milrinone)氨力農(nóng)(armrinone)依諾昔酮(enoximone)維司力農(nóng)(vesnarinone)第二十六章充血性心力衰竭本章重點(diǎn)回顧強(qiáng)心苷類(lèi)作用,機(jī)制,應(yīng)用,不良反應(yīng)及防治?治療充血性心衰的藥物有哪些?第二十六章充血性心力衰竭第二十六章充血性心力衰竭4）對(duì)心電圖的影響S-T段