病歷書寫考試試題及答案

病歷書寫考試試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本原則不包括（）A.客觀B.真實C.主觀臆斷D.準確答案：C2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48答案：C3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48答案：A4.病程記錄的書寫頻率，病重患者至少（）天記錄一次。A.1B.2C.3D.4答案：B5.下列哪項不是病歷中的必填項目（）A.患者姓名B.患者職業(yè)C.患者宗教信仰D.患者性別答案：C6.手術(shù)記錄應(yīng)由（）書寫。A.手術(shù)者B.第一助手C.麻醉師D.護士長答案：A7.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48答案：C8.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到（）A.年、月、日B.年、月、日、時C.年、月、日、時、分D.年、月、日、時、分、秒答案：C9.病歷中過敏史應(yīng)記錄（）A.藥物過敏史B.食物過敏史C.接觸物過敏史D.以上都是答案：D10.以下關(guān)于病歷書寫的說法錯誤的是（）A.要用藍黑墨水或碳素墨水書寫B(tài).上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任C.可以隨意涂改病歷D.病歷應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語答案：C二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷的組成部分包括（）A.入院記錄B.病程記錄C.醫(yī)囑單D.護理記錄E.檢驗報告答案：ABCDE2.下列哪些情況應(yīng)在病歷中記錄（）A.患者的家族病史B.患者的婚育史C.患者的吸煙史D.患者的飲酒史E.患者的外傷史答案：ABCDE3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.診療措施及效果C.上級醫(yī)師查房意見D.會診意見E.向患者及其家屬告知的重要事項答案：ABCDE4.以下屬于病歷書寫基本要求的是（）A.字跡清晰B.表述準確C.語句通順D.標點正確E.內(nèi)容完整答案：ABCDE5.住院病歷中的體溫單應(yīng)記錄（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.大小便情況答案：ABC6.在病歷書寫中，以下哪些情況需要患者或家屬簽字（）A.手術(shù)同意書B.特殊檢查同意書C.特殊治療同意書D.輸血同意書E.出院告知書答案：ABCDE7.病歷中現(xiàn)病史應(yīng)包括（）A.起病情況B.主要癥狀特點C.病情發(fā)展與演變D.伴隨癥狀E.診療經(jīng)過答案：ABCDE8.以下關(guān)于病歷保密的說法正確的是（）A.醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格保護患者隱私B.除法律規(guī)定的情況外，不得隨意泄露患者病歷信息C.未經(jīng)患者同意，不得將病歷用于科研等目的D.病歷在醫(yī)院內(nèi)部可以隨意傳閱E.患者有權(quán)查閱自己的病歷答案：ABCE9.下列關(guān)于病歷修改的說法正確的是（）A.病歷修改應(yīng)注明修改日期和修改人簽名B.上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷應(yīng)保持原記錄清楚可辨C.錯誤內(nèi)容應(yīng)采用雙線劃去D.嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡E.病歷修改可以不按規(guī)定隨意進行答案：ABCD10.一份完整的手術(shù)同意書應(yīng)包括（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風險C.替代治療方案D.患者或家屬簽字E.醫(yī)師簽字答案：ABCDE三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫過程中可以使用簡稱。（）答案：錯誤2.門診病歷可以由患者自行保管。（）答案：正確3.病歷中的所有內(nèi)容都必須由醫(yī)師親自書寫。（）答案：錯誤4.患者出院后病歷應(yīng)立即銷毀。（）答案：錯誤5.病歷中的藥物名稱可以使用商品名。（）答案：錯誤6.病程記錄中不需要記錄患者的心理狀態(tài)。（）答案：錯誤7.病歷書寫時日期應(yīng)采用阿拉伯數(shù)字。（）答案：正確8.上級醫(yī)師查房記錄不需要記錄查房醫(yī)師的姓名。（）答案：錯誤9.患者的身份證號碼是病歷中的必填項目。（）答案：錯誤10.急診病歷不需要記錄患者的過敏史。（）答案：錯誤四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病歷書寫的重要性。答案：病歷書寫重要性包括：是醫(yī)療活動的記錄，反映患者病情及診療過程；為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供資料；是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)；可作為醫(yī)保報銷等的憑證；有助于醫(yī)護人員總結(jié)經(jīng)驗提高醫(yī)療質(zhì)量等。2.簡述入院記錄的主要內(nèi)容。答案：入院記錄主要內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等。3.簡述病程記錄的書寫要求。答案：病程記錄應(yīng)及時、準確、完整。內(nèi)容包括病情變化、診療措施及效果、上級醫(yī)師查房意見等，病重患者至少2日一記錄，病?；颊邞?yīng)隨時記錄。4.簡述手術(shù)記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容。答案：手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理等內(nèi)容。五、討論題（每題5分，共4題）1.如何保證病歷書寫的準確性？答案：醫(yī)師要認真采集病史、仔細查體，提高自身業(yè)務(wù)水平。書寫時遵循病歷書寫規(guī)范，采用準確的醫(yī)學(xué)術(shù)語，數(shù)據(jù)準確，及時記錄病情變化，寫完后認真核對，上級醫(yī)師嚴格審查等。2.討論病歷保密的意義及措施。答案：意義在于保護患者隱私、尊重患者權(quán)益。措施包括限制病歷查閱權(quán)限，嚴格管理病歷借閱，未經(jīng)患者同意不得將病歷用于非醫(yī)療目的，醫(yī)護人員嚴格遵守保密規(guī)定等。3.在病歷書寫中如何體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷？答案：使用禮貌、