各家醫(yī)院病歷管理制度

各家醫(yī)院病歷管理制度一、總則1.目的本病歷管理制度旨在規(guī)范醫(yī)院病歷的書寫、保管、使用等流程，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)，保障患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及病歷管理的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案管理部門、醫(yī)務(wù)管理部門等。3.定義本制度所稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷書寫規(guī)范1.基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.門（急）診病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由掛號人員或門（急）診醫(yī)務(wù)人員填寫。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過程和預(yù)后等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病歷保管制度1.病歷歸檔患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷整理齊全，交病案管理部門統(tǒng)一歸檔。歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，確保病歷資料的完整性和連續(xù)性。病案管理部門應(yīng)建立病歷歸檔登記制度，記錄病歷的歸檔時(shí)間、科室、患者姓名等信息。2.病歷存儲病案管理部門應(yīng)配備專門的病歷存儲設(shè)施，確保病歷的安全存儲。存儲設(shè)施應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等功能。病歷應(yīng)分類存放，便于查找和管理?？砂凑漳攴荨⒖剖?、病歷號等方式進(jìn)行分類。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲，備份介質(zhì)應(yīng)定期更換，并存放在不同的地點(diǎn)，以防止數(shù)據(jù)丟失。3.病歷借閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷時(shí)，借閱人員應(yīng)填寫病歷借閱申請表，注明借閱目的、借閱時(shí)間、借閱病歷的科室和患者姓名等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人和病案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，如需延長借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、偽造、隱匿、銷毀等。病案管理部門應(yīng)建立病歷借閱登記制度，記錄借閱人員姓名、科室、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息。4.病歷復(fù)印患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請表，注明復(fù)印內(nèi)容、患者姓名、病案號等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人和病案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可復(fù)印。復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，不得擅自擴(kuò)大復(fù)印范圍。病案管理部門應(yīng)在復(fù)印的病歷每頁加蓋病歷復(fù)印專用章，并注明復(fù)印日期。復(fù)印病歷的收費(fèi)應(yīng)按照物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5.病歷封存發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)共同對病歷進(jìn)行封存。封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件。封存病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行，由病案管理部門負(fù)責(zé)封存，并在封口處加蓋病歷封存專用章。封存病歷的保管由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管封存病歷，不得擅自啟封。如需要啟封封存病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場，對啟封過程進(jìn)行記錄，并在病歷上注明啟封時(shí)間、啟封人員等信息。四、病歷使用制度1.醫(yī)療用途臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情，認(rèn)真查閱病歷，制定合理的治療方案。病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管病歷，確保病歷的真實(shí)性和完整性。在醫(yī)療活動中，病歷應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，定期進(jìn)行檢查和評估。2.教學(xué)用途醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)教學(xué)需要，將病歷作為教學(xué)資料使用。使用病歷時(shí)，應(yīng)確?；颊叩碾[私得到保護(hù)，不得泄露患者的個(gè)人信息。教學(xué)病歷的使用應(yīng)經(jīng)過患者或其代理人的同意，并簽訂相關(guān)協(xié)議。3.科研用途醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科研機(jī)構(gòu)可根據(jù)科研需要，對病歷進(jìn)行研究分析。在進(jìn)行病歷科研時(shí)，應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，保護(hù)患者的合法權(quán)益。科研病歷的使用應(yīng)經(jīng)過患者或其代理人的同意，并簽訂相關(guān)協(xié)議。4.其他用途病歷的使用應(yīng)符合國家法律法規(guī)及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。未經(jīng)患者或其代理人同意，不得將病歷用于其他非醫(yī)療、教學(xué)、科研目的。五、病歷質(zhì)量控制制度1.病歷質(zhì)量檢查病案管理部門應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)不定期對臨床科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。科室內(nèi)部應(yīng)建立病歷質(zhì)量自查制度，由科室主任或上級醫(yī)師對本科室醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。2.病歷質(zhì)量考核醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量考核制度，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系。對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎勵(lì)，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育，并責(zé)令限期整改。病歷質(zhì)量考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。3.病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)定期召開病歷質(zhì)量分析會議，對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施。針對病歷書寫中存在的共性問題，組織相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。建立病歷質(zhì)量反饋機(jī)制，及時(shí)將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給臨床科室和醫(yī)務(wù)人員，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。六、病歷保密制度1.保密原則醫(yī)院全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，保護(hù)患者的隱私和個(gè)人信息。病歷資料屬于患者的個(gè)人隱私，未經(jīng)患者或其代理人同意，不得泄露給任何第三方。2.保密措施醫(yī)務(wù)人員在書寫、保管、使用病歷時(shí)，應(yīng)采取必要的保密措施，防止病歷資料的泄露。病案管理部門應(yīng)