臨床高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診斷與治療總結(jié)

臨床高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診斷與治療總結(jié)急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥，可累及全身器官、系統(tǒng)并進(jìn)展為病死率高的重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)。急性胰腺炎以其突發(fā)性和復(fù)雜性，成為臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。對(duì)于急性胰腺炎的患者，早期診斷、及時(shí)治療，不但可以降低患者病死率，預(yù)防并發(fā)癥，提高治療效果，而且可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者生活質(zhì)量。引起急性胰腺炎常見(jiàn)的病因有膽道疾病、飲酒、高甘油三酯、暴飲暴食、手術(shù)和創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、藥物、特發(fā)性胰腺炎等。因高脂血癥所致AP與血清甘油三酯(triglyceride，TG)水平顯著升高密切相關(guān)，因此其又被稱為高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemicacutepancreatitis，HTG-AP)。近年國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，HTG-AP發(fā)病率逐年增加，已超過(guò)酒精成為國(guó)內(nèi)AP的第二大病因。HTG-AP以其復(fù)雜的病理機(jī)制和較高的復(fù)發(fā)率，對(duì)患者的健康構(gòu)成了巨大威脅。如何治療及防治HTG-AP反復(fù)發(fā)作越來(lái)越受到重視。HTG-AP知識(shí)概要診斷標(biāo)準(zhǔn)1.首先符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)（Atlanta2012）2.病因診斷為HTG：血清TG水平達(dá)到1000mg/dL(11.3mmol/L)，或血清TG水平為500~1000mg/dL(5.65~11.3mmol/L)且血清呈乳糜狀；3.排除AP的其他病因。臨床特點(diǎn)發(fā)病率呈升高趨勢(shì)；發(fā)病人群年齡較低，男性多見(jiàn)；多合并其他代謝基礎(chǔ)疾病；易漏診，僅30%淀粉酶增高；并發(fā)癥多、預(yù)后差；易復(fù)發(fā)；發(fā)病人群特殊性：孕婦等；明確的遺傳背景早期降脂與否的爭(zhēng)議現(xiàn)有的循證證據(jù)少，證據(jù)等級(jí)低；既往研究結(jié)果不一，尚無(wú)定論早期降脂治療一般指HTG-AP發(fā)病72h內(nèi)開(kāi)始的快速降脂治療，降脂目標(biāo)為5.65mmol/L營(yíng)養(yǎng)方式輕型AP患者，能經(jīng)口進(jìn)食的盡早實(shí)施低脂軟質(zhì)飲食輕型AP患者，不能經(jīng)口進(jìn)食的盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受/存在禁忌癥的AP患者，實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)藥物治療胰島素：目標(biāo)血清TG≤5.65mmol/L，血糖控制范圍6.1~8.3mmol/L肝素/低分子肝素：與其他降脂藥物聯(lián)合使用，使用時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能降脂藥物：胃腸功能可耐受時(shí)盡早口服，首選貝特類血液凈化應(yīng)用指征：*入院24至48小時(shí)接受肝素、胰島素和降脂藥物的常規(guī)降脂治療后血清TG水平未降至11.3mmol/L以下/降低小于50%/升高*常規(guī)降脂治療24至48小時(shí)后血清TG<11.3mmol/L但SIRS或器官衰竭沒(méi)有顯著緩解應(yīng)用模式：血漿置換、血液灌流、血液濾過(guò)、雙重濾過(guò)血漿置換一．HTG-AP的發(fā)病病因1.原發(fā)性脂蛋白代謝異常包括Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型血脂異常在內(nèi)的原發(fā)性脂蛋白代謝異常均可導(dǎo)致HTG-AP，其中以Ⅰ型、Ⅳ型血脂異常所致HTG-AP最常見(jiàn)。(1.1)

Ⅰ型血脂異常:

Ⅰ型血脂異常是脂蛋白脂肪酶(LPL)基因缺陷所致常染色體隱性遺傳疾病，患者主要表現(xiàn)為血漿乳糜顆粒(CM)增加、TG水平升高而總膽固醇(TC)水平正?；蜉p度升高；Ⅰ型血脂異常所致HTG-AP患者臨床癥狀和病情嚴(yán)重程度均輕于Ⅳ型、Ⅴ型血脂異常。(1.2)

Ⅳ型血脂異常:

Ⅳ型血脂異常是多種易感基因與環(huán)境因素相互作用而導(dǎo)致的復(fù)雜性遺傳疾病，患者血漿中極低密度脂蛋白(VLDL)水平升高、TG水平明顯升高、TC水平正?；蚱?；Ⅳ型血脂異常所致HTG-AP多在成年期出現(xiàn)。(1.3)

Ⅴ型血脂異常:

Ⅴ型血脂異常也屬于復(fù)雜性遺傳疾病，患者血漿中CM和VLDL水平升高、TG水平升高明顯、TC水平也可升高；Ⅴ型血脂異常所致HTG-AP一般在成年期出現(xiàn)。2.繼發(fā)性脂蛋白代謝異常繼發(fā)性脂蛋白代謝異常見(jiàn)于代謝性疾病及妊娠、酗酒，其中代謝性疾病主要包括糖尿病、藥源性脂蛋白代謝紊亂(包括補(bǔ)充雌激素及使用蛋白酶抑制劑、抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物、丙泊酚、奧氮平、維甲酸、噻嗪類利尿劑和β-受體阻滯劑等)、甲狀腺功能減退癥等。二．HTG-AP的流行病學(xué)在所有急性胰腺炎病例中HTG-AP占1%-14%，在妊娠期胰腺炎病例中HTG-AP多達(dá)56%。HTG-AP患者和其他原因?qū)е乱认傺椎幕颊唛g具有人口統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。例如，某研究納入了400例急性胰腺炎連續(xù)病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HTG-AP患者的年齡更小(44歲vs52歲)，主要為男性(65%vs45%)，肥胖比例更高(57%vs34%)，糖尿病比例也更高(38%vs17%)。輕度HTG有較低的急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。如果血清甘油三酯超過(guò)500mg/dL(5.6mmol/L)，該風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)行性增加；如果超過(guò)1000mg/dL(11.3mmol/L)，該風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增。當(dāng)血清甘油三酯>1000mg/dL(11.3mmol/L)時(shí)，發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)約為5%，當(dāng)血清甘油三酯>2000mg/dL(22.6mmol/L)時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)為10%-20%。三．HTG-AP的發(fā)病機(jī)制HTG-AP

的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。體外實(shí)驗(yàn)表明，不飽和脂肪酸具有促炎作用，釋放細(xì)胞內(nèi)鈣，干擾線粒體功能，并導(dǎo)致細(xì)胞壞死，但飽和脂肪酸沒(méi)有這種作用。因此，HTG患者中急性胰腺炎的嚴(yán)重程度既取決于胰腺炎自身造成的炎癥反應(yīng)，還取決于甘油三酯水解所致脂毒性造成的損傷。目前認(rèn)為HTG-AP發(fā)病機(jī)制有以下幾種：1.Havel理論即游離脂肪酸(freefattyacid，F(xiàn)FA)假說(shuō)認(rèn)為：甘油三脂本身不具有毒性，但甘油三酯經(jīng)胰脂肪酶分解釋放的FFA有毒性。這才是急性胰腺炎期間出現(xiàn)脂毒性的原因。在高甘油三酯血癥情況下，乳糜微粒和極低密度脂蛋白等這些大分子物質(zhì)增加，可能阻塞胰腺毛細(xì)血管，進(jìn)而改變腺泡細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，最終會(huì)觸發(fā)胰酶、脂肪酶的釋放，造成胰腺微循環(huán)障礙及鈣超載，最終導(dǎo)致HTG-AP，目前該假說(shuō)已被廣泛接受。2.胰腺微循環(huán)障礙高甘油三酯血癥患者血液處于高凝狀態(tài)，胰腺毛細(xì)血管床內(nèi)大量沉積的FFA和CM可導(dǎo)致毛細(xì)血管堵塞并誘發(fā)胰腺微循環(huán)障礙，加之血小板聚集導(dǎo)致血栓素A2和前列環(huán)素比例失衡而進(jìn)一步加重胰腺微循環(huán)障礙。3.蛋白激酶C(proteinkinaseC，PKC)活化胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)存在大量、多種PKC亞型，可被FFA激活并進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺細(xì)胞損傷。4.炎性反應(yīng)FFA可誘導(dǎo)炎性遞質(zhì)釋放，引起瀑布樣級(jí)聯(lián)炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞膜受體活性改變及細(xì)胞器破壞、造成胰腺腺泡細(xì)胞損傷甚至多器官功能衰竭。5.遺傳學(xué)因素高達(dá)77.8%的LPL基因S447X突變的高脂血癥患者可罹患HTG-AP。CHANG等研究發(fā)現(xiàn)，囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(CFTR)突變/變異/單倍型以及腫瘤壞死因子啟動(dòng)子多態(tài)性可能是HTG-AP的潛在發(fā)病機(jī)制。目前，CFTR變異已作為我國(guó)高甘油三酯血癥患者易患AP的預(yù)測(cè)因素。四．HTG-AP的臨床特征首先HTG-AP具有AP患者的一般臨床表現(xiàn)，均為持續(xù)的劇烈上腹疼痛、惡心和嘔吐。此外HTG-AP患者還具有如下特征。1.TG水平顯著升高血清TG水平≥1000mg/dL(11.3mmol/L)是HTG-AP發(fā)病時(shí)最重要的特征。2.淀粉酶升高不明顯約50%

HTG-AP患者的血、尿淀粉酶水平無(wú)明顯升高，其原因可能是HTG-AP患者血漿中存在淀粉酶活性抑制物即“非脂類抑制因子”，而非脂類抑制因子可通過(guò)腎臟進(jìn)入尿液，進(jìn)而抑制尿淀粉酶活性；此外，TG水平升高直接影響了淀粉酶的測(cè)定。研究發(fā)現(xiàn)脂肪酶對(duì)HTG-AP的診斷準(zhǔn)確率為91.83%，而淀粉酶的診斷準(zhǔn)確率僅為40.38%。因此增加了HTG-AP早期診斷的難度。3.假性低鈉血癥由于血脂容積效應(yīng)，HTG-AP患者血鈉測(cè)定值常較實(shí)際值低10mmol/L左右。4.合并癥多見(jiàn)HTG-AP患者多合并糖尿病、肥胖癥等代謝性疾病。5.“重癥化”傾向國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型、多中心研究表明，HTG-AP患者急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、SAP發(fā)生率均高于非HTG-AP患者；國(guó)外一項(xiàng)研究表明，HTG-AP患者更易發(fā)生持續(xù)性器官功能衰竭，且其并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他病因所致AP。6.復(fù)發(fā)率高國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，HTG-AP患者的復(fù)發(fā)率顯著高于膽源性AP患者；國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，約32%的HTG-AP患者存在復(fù)發(fā)性胰腺炎。復(fù)發(fā)性HTG-AP多見(jiàn)于血清TG水平未控制、血糖控制不佳的糖尿病患者及酗酒者。7.誘因隱匿、發(fā)病年輕化高脂肪餐、飲酒、丙泊酚、雌激素、三苯氧胺、口服避孕藥、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、恩替卡韋等藥物均可誘發(fā)HTG-AP；同時(shí)，HTG-AP患者家族成員多存在常染色體隱性遺傳性LPL缺乏性疾病，但此類疾病患者多為年輕人且發(fā)病誘因隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)及診斷。五．HTG-AP的診斷1.首先符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)（Atlanta2012）2.病因診斷為HTG：血清TG水平達(dá)到1000mg/dL(11.3mmol/L)，或血清TG水平為500~1000mg/dL(5.65~11.3mmol/L)且血清呈乳糜狀；3.排除AP的其他病因。同時(shí)符合第1條和第2條，且排除AP的其他病因如膽道疾病、酒精、創(chuàng)傷、腫瘤等，則HTG-AP診斷成立。若AP患者血清TG水平超過(guò)參考范圍上限但

<500mg/dL(5.65mmol/L)，則診斷為急性胰腺炎伴高甘油三酯血癥?！?012年美國(guó)亞特蘭大急性胰腺炎新分級(jí)、分類系統(tǒng)》中的AP診斷標(biāo)準(zhǔn):①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和/或脂肪酶水平≥參考范圍上限3倍；③增強(qiáng)CT或磁共振成像(MRI)呈AP典型影像學(xué)改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)即診斷AP。HTG-AP的診斷流程六．HTG-AP的嚴(yán)重程度分級(jí)及評(píng)估《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)》建議依據(jù)《2012年美國(guó)亞特蘭大急性胰腺炎新分級(jí)、分類系統(tǒng)》進(jìn)行HTG-AP嚴(yán)重程度分級(jí)。①輕癥型，無(wú)器官功能衰竭，無(wú)局部或全身并發(fā)癥，病死率極低；②中度重癥型，伴一過(guò)性(≤48h)器官功能衰竭，或伴局部或全身并發(fā)癥，病死率＜5%；③重癥型，伴持續(xù)性(＞48h)器官功能衰竭，病死率達(dá)36%~50%?！陡吒视腿パY性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)》建議采用改良Marshall評(píng)分進(jìn)行HTG-AP患者器官功能評(píng)分。改良Marshall評(píng)分涉及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟3個(gè)靶器官系統(tǒng)，已廣泛應(yīng)用于AP患者器官功能評(píng)分:

改良Marshall評(píng)分≥2分即為器官功能衰竭。對(duì)于需使用正性肌力藥物和(或)呼吸支持或入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的HTG-AP患者，采用SOFA評(píng)分進(jìn)行器官功能評(píng)估更合適。改良Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分均可用于每日評(píng)估HTG-AP患者的器官功能。《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)》建議采用改良CT嚴(yán)重程度指數(shù)(MCTSI)評(píng)估HTG-AP的嚴(yán)重程度。目前，HTG-AP嚴(yán)重程度的評(píng)估主要沿用針對(duì)AP的評(píng)分系統(tǒng)，主要包括急性胰腺炎嚴(yán)重程度床旁指數(shù)(BISAP)、Ranson評(píng)分、MCTSI、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分。其中BISAP雖簡(jiǎn)單易行，但預(yù)測(cè)24h持續(xù)性器官功能衰竭的準(zhǔn)確性不高。Yang等通過(guò)對(duì)326例HTG-AP患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，Ranson評(píng)分在預(yù)測(cè)HTG-AP患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后方面無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)研究表明，MCTSI在HTG-AP并發(fā)癥評(píng)估及預(yù)測(cè)方面更具優(yōu)勢(shì)。七．HTG-AP的治療HTG-AP患者的治療包括治療急性胰腺炎和降低血清甘油三酯，目的是預(yù)防壞死性胰腺炎和器官衰竭。1.及時(shí)收住ICU重癥HTG-AP患者的診療應(yīng)建立在多學(xué)科診療（MDT）理念基礎(chǔ)之上。對(duì)于重癥型HTG-AP及有可能發(fā)展為重癥型HTG-AP或病情進(jìn)展迅速的HTG-AP患者，建議收住ICU。HTG-AP患者收住ICU的指征:1.重癥型患者；2.有以下情況者易發(fā)展至重癥型HTG-AP，可考慮轉(zhuǎn)入ICU，如①APACHEⅡ評(píng)分＞8分；②BalthazarCT分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)為E級(jí)；③全身炎癥反應(yīng)綜合征(systeminflammatoryreactionsyndrome，SIRS)持續(xù)時(shí)間＞48h；④血細(xì)胞比容＞44%、尿素氮＞20mg/dL(11.1mmol/L)或肌酐＞1.8mg/dL(225μmol/L)；⑤年齡＞60歲；⑥存在心、肺基礎(chǔ)疾病或肥胖癥。2.臨床綜合治療針對(duì)HTG-AP的臨床治療措施應(yīng)包括病因治療、常規(guī)治療、并發(fā)癥治療、中醫(yī)治療、手術(shù)治療、心理及康復(fù)治療、基因治療等，且應(yīng)以病因治療、常規(guī)治療為核心。3.降脂治療將血清TG水平快速降低至500mg/dL(5.65mmol/L)以下是治療HTG-AP的關(guān)鍵。HTG-AP患者經(jīng)確診并完成嚴(yán)重程度評(píng)估后，在給予積極液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)盡早針對(duì)病因進(jìn)行治療。迅速降低血清TG水平從而中斷TG和炎性反應(yīng)之間的惡性循環(huán)是救治HTG-AP患者的核心環(huán)節(jié)。目前，降低血清TG水平的治療措施分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩大類，其中無(wú)創(chuàng)治療措施包括使用常規(guī)降脂藥物、肝素與低分子肝素、胰島素等，有創(chuàng)治療措施即血液凈化。3.1降脂的無(wú)創(chuàng)治療3.1.1輕型HTG-AP患者胃腸功能可耐受時(shí)應(yīng)盡早口服降脂藥物，首選貝特類降脂藥物。病情穩(wěn)定的輕型HTG-AP患者如胃腸功能可耐受應(yīng)盡早口服降脂藥物，常用口服降脂藥物包括貝特類降脂藥物、他汀類藥物、煙酸、ω-3脂肪酸:A.貝特類降脂藥物，不僅可減少肝臟TG生成，還可促使TG逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)而顯著降低TG水平，是HTG-AP患者首選口服降脂藥物；B.他汀類藥物，可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性3羥基3甲基戊二酰輔酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzymeA，HMG-COA)以降低TG水平；C.煙酸，在降低TG水平的同時(shí)可使高密度脂蛋白水平提高；D.ω-3脂肪酸，不僅可抑制肝臟TG生成，還可通過(guò)降低低密度脂蛋白和CM的水平而增強(qiáng)降脂效果。3.1.2低分子肝素可促進(jìn)HTG-AP患者TG水解，但由于單獨(dú)、長(zhǎng)期使用低分子肝素可能導(dǎo)致TG水平再次升高，因此應(yīng)與其他降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前，肝素或低分子肝素已用于HTG-AP的臨床治療。研究表明，肝素與低分子肝素不僅能夠促進(jìn)LPL由內(nèi)皮細(xì)胞釋放及入血，而且能夠促進(jìn)肝臟的甘油三酯水解酶釋放，從而加速CM和TG水解。鑒于病情嚴(yán)重的HTG-AP患者長(zhǎng)時(shí)間大量使用低分子肝素存在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面LPL耗盡的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致血液中的TG水平再次升高，因此用以治療HTG-AP時(shí)建議聯(lián)合使用其他降脂藥物，而非單獨(dú)使用以降低TG水平。低分子肝素與其他降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)性給藥方案:對(duì)于無(wú)出血傾向的HTG-AP患者，建議在入院時(shí)給予低分子肝素100U/kg(單次劑量不超過(guò)5000U)，間隔時(shí)間≥12h，持續(xù)治療10~14d；給藥方式首選皮下注射；HTG-AP患者采用低分子肝素治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)凝血功能。3.1.3盡早應(yīng)用胰島素控制HTG-AP可促進(jìn)CM降解、降低血清TG水平，但需監(jiān)測(cè)血清TG水平并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖。HTG-AP患者應(yīng)用胰島素治療的控制目標(biāo)為血清TG水平≤500mg/dL(5.65mmol/L)，且血糖控制范圍為110~150mg/dL(6.1~8.3mmol/L)。胰島素一方面可通過(guò)提高HTG-AP患者LPL基因mRNA表達(dá)水平、激活脂蛋白酯酶、加速CM降解從而顯著降低血清TG水平，另一方面可通過(guò)改善HTG-AP患者糖代謝紊亂并減少糖代謝紊亂產(chǎn)生的自由基從而改善整體預(yù)后，因此，胰島素除可用以控制血糖外還可用以降低血清TG水平。3.1.3.1控制目標(biāo)血糖控制在200mg/dL(11.1mmol/L)以下，最好維持在110~150mg/dL(6.1~8.3mmol/L)以使血清TG水平快速降低至500mg/dL(5.65mmol/L)以下。3.2降脂的有創(chuàng)治療僅采用無(wú)創(chuàng)治療措施的HTG-AP患者若入院24~48h后血清TG水平仍＞1000mg/dL(11.3mmol/L)或降幅未達(dá)到50%，建議實(shí)施血液凈化治療。血液凈化不僅可清除毒素、炎性因子(如白介素-1和腫瘤壞死因子-α)等，還可糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血漿置換是降低HTG-AP患者血清TG水平的有效方法之一?？蔀橹匕Y型HTG-AP患者實(shí)施組合式血液凈化。3.2.1血液凈化的治療時(shí)機(jī)建議入院后僅采用無(wú)創(chuàng)治療措施但24~48h后血清TG水平仍＞1000mg/dL(11.3mmol/L)或降幅未達(dá)到50%的HTG-AP患者采用血液凈化治療。3.2.2血液凈化的治療模式目前國(guó)內(nèi)外用以降低血清TG水平的血液凈化治療模式主要為血液濾過(guò)、血液灌流和血漿置換。3.2.2.1血液濾過(guò)臨床常用于治療HTG-AP以降低血清TG水平的血液濾過(guò)模式包括連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)。研究表明，CVVH聯(lián)合應(yīng)用烏司他丁不僅能有效減輕患者炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激水平，而且能保護(hù)患者血管內(nèi)皮功能。3.2.2.2血液灌流通過(guò)具有強(qiáng)大吸附作用的血液灌流器而清除血液中大分子炎性物質(zhì)及特異性毒物。研究發(fā)現(xiàn)，血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流是一種有效的降低HTG-AP患者血清TG水平的方法，也可降低因高脂血癥引起的AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.2.2.3血漿置換包括單重血漿置換、雙重濾過(guò)血漿置換、血漿吸附。A.單重血漿置換：指使用血漿分離器將含有致病因子的血漿分離并全部廢棄，同時(shí)補(bǔ)充等量新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液的治療方法，可快速降低TG水平，進(jìn)而減輕其對(duì)胰腺造成的持續(xù)損傷，因此可早期使用。B.雙重濾過(guò)血漿置換：雙重濾過(guò)血漿置換可不用或僅使用少量血液制品進(jìn)行補(bǔ)液，感染風(fēng)險(xiǎn)有所降低。小樣本量研究發(fā)現(xiàn)，雙重濾過(guò)血漿置換可作為HTG-AP的快速且有效的治療方法之一。C.血漿吸附：指先使用血漿分離器分離血漿，然后通過(guò)吸附器對(duì)血漿成分進(jìn)行特異性、選擇性吸附進(jìn)而清除致病物質(zhì)的治療方法。與血液灌流、血液濾過(guò)相比，血漿置換降低TG水平的效果更明確，而若條件允許，則可優(yōu)選血漿吸附、雙重濾過(guò)血漿置換。HTG-AP患者血漿置換方案:①可通過(guò)雙腔中心靜脈導(dǎo)管實(shí)施；②使用枸櫞酸鹽代替肝素作為抗凝劑是有益的；③液體替代品可選擇血漿或5%白蛋白；④使用Kaplan公式計(jì)算血漿體積，血漿體積=[0.065×質(zhì)量(kg)]×(1-血細(xì)胞比容)，每次置換1.2~1.5倍血漿體積；⑤血漿置換的次數(shù)根據(jù)具體TG水平控制目標(biāo)確定。血漿置換聯(lián)合胰島素治療除可有效降低HTG-AP患者TG水平外，還可有效減輕炎性反應(yīng)、縮短臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、改善患者預(yù)后。4.營(yíng)養(yǎng)支持及脂肪乳應(yīng)用方案HTG-AP患者的營(yíng)養(yǎng)支持方法首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，建議采用標(biāo)準(zhǔn)化配方，從“滋養(yǎng)型喂養(yǎng)”過(guò)渡至營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)熱量。若對(duì)EN耐受性差或?qū)嵤〦N支持1周后仍不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)熱量的60%，則應(yīng)啟動(dòng)全腸外營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。4.1EN支持時(shí)機(jī)輕癥型HTG-AP患者如可耐受經(jīng)口進(jìn)食，則建議于24h內(nèi)開(kāi)放飲食；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至需血管活性藥物支持的中度重癥型HTG-AP患者、無(wú)法耐受經(jīng)口飲食，建議于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后的24h內(nèi)放置腸道營(yíng)養(yǎng)管以啟動(dòng)EN。4.2EN支持方案①

HTG-AP患者在急性期可接受“允許性低熱量”[20~25kcal/(kg·d)]并根據(jù)耐受性逐漸增加至目標(biāo)熱量[30~35kcal/(kg·d)]。②腹內(nèi)壓≤15mmHg(1mmHg=0.133kPa)時(shí)HTG-AP患者接受EN的耐受性良好，但若無(wú)法耐受早期EN，則進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)需進(jìn)行耐受性監(jiān)測(cè)/評(píng)估。③實(shí)施EN支持1周后，若HTG-AP患者無(wú)法耐受或不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)熱量的60%，則應(yīng)啟動(dòng)全腸外營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。④發(fā)病4周仍未痊愈的HTG-AP患者多處于并發(fā)癥高發(fā)期，此時(shí)若無(wú)法實(shí)施EN則應(yīng)盡早實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)。4.3EN支持途徑鼻胃管和鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)HTG-AP患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善程度與耐受性相關(guān)。4.4EN耐受性評(píng)估應(yīng)包含針對(duì)嘔吐、反流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和腹脹、腹瀉以及疼痛等多方面的評(píng)估。不耐受時(shí)的處置措施包括:

持續(xù)輸注，減慢輸注速度，下移鼻腸管放置水平，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型從預(yù)消化型營(yíng)養(yǎng)液(如氨基酸型或短肽類制劑)逐步過(guò)渡為整蛋白類制劑。發(fā)病72h后腹痛已緩解且血清TG水平≤500mg/dL(5.65mmol/L)的HTG-AP患者可謹(jǐn)慎應(yīng)用短、中鏈脂肪乳，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清TG水平。HTG-AP患者脂肪乳應(yīng)用方案:

①發(fā)病72h內(nèi)禁用任何脂肪乳劑；②發(fā)病72h后腹痛已緩解且血清TG水平≤500mg/dL(5.65mmol/L)者，如血糖控制不佳，可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)謹(jǐn)慎應(yīng)用短、中鏈脂肪乳并監(jiān)測(cè)血清TG水平，血清TG水平＞500mg/dL(5.65mmol/L)時(shí)停用。5.抗感染治療不推薦對(duì)HTG-AP患者常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原有助于判斷HTG-AP患者胰腺或胰周組織感染并指導(dǎo)臨床選用抗菌藥物。對(duì)于高度可疑或證實(shí)為HTG-AP合并感染者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需覆蓋需氧菌、厭氧菌以及革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌，不建議進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療。使用抗菌藥物前應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，以進(jìn)行針對(duì)性抗感染治療。6.疼痛管理HTG-AP患者入院24h內(nèi)應(yīng)接受合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但禁用丙泊酚。HTG-AP患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行疼痛及精神評(píng)估。雖然2018年美國(guó)《重癥監(jiān)護(hù)室成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)和睡眠障礙預(yù)防和管理臨床實(shí)踐指南》推薦優(yōu)選丙泊酚或