病例書寫模板

廣東省中醫(yī)院

營養(yǎng)病歷（第一頁）

科室：XXXX床性別：年齡：民族:

號：XX姓名：

XXXX住院號：

XXXXXX

姓名：

姓名：

職業(yè)：婚姻：現(xiàn)住址：XXXXXXXXXXXXXXXX

入院日期：XXXX營養(yǎng)治療日期：XXXX至XXXX

基礎(chǔ)病情摘要：XXXXXXXXXXXXXXXX

主訴：XXXXXXXXXXXXXXXX

現(xiàn)病史:

臨末診斷：XXXXXXXXXXXX

臨床診治過程概要:

營養(yǎng)篩查結(jié)果及營養(yǎng)診斷:

營養(yǎng)評價(jià)：身高：cm體重：kgBMI:

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRSXXXX分，患者存在/不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床給予營養(yǎng)支持。

主觀綜合評價(jià)（SGA）:XX級有/無明顯營養(yǎng)不良

營養(yǎng)診疔滿意度評價(jià)：滿意（）、一般（）、不滿意（）o

營養(yǎng)醫(yī)師：

標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)病歷（第二頁）

科室:XXXX床號:XX姓名：XXXX住院號：XXXXXX

營養(yǎng)體格檢查

一般狀況

身高：cm實(shí)際體重：kg標(biāo)準(zhǔn)體重：kg體質(zhì)指數(shù)（BMI）:

意識：清（）不清（）發(fā)育：良（）中（）差（）體重：胖（）?般（）差（）

食欲：佳（）中（）差（）精神：愉快（）一般（）憂郁（）

營養(yǎng)狀況

皮，扶彈性：正常（）差（）出血點(diǎn)：無（）少（）多（）黃疸：有（）無（）干燥：有（）無（）

毛囊角化：有（）無（）光澤：有（）無（）鱗皮（）脂溢性皮炎（）

頭部毛發(fā)：正常（）疏（）密（）有無禿發(fā)（）有無光澤（）

鼻腔鼻1杷：有（）無］）

眼：結(jié)膜：正常（）蒼白（）充血（）干燥（）

角膜：正常（）軟化（）潰瘍（）眼瞼炎（）

唇：正常（）蒼白（）干裂（）出血（）潰瘍（）

舌：正常（）糜爛（）潰瘍（）乳頭萎縮（）乳頭肥大（）

口角：正常（）裂隙（）潰瘍1）

齒起：正常（）出血（）蒼白1）潰瘍（）

頸部：甲狀腺：正常（）腫大〔）結(jié)節(jié)（）硬（）軟（）

胸部：正常（）雞胸（）漏斗胸（）串珠（）哈氏溝（）

腹部：平坦（）膨?。ǎ┌枷荩荩└闻K：不大（）增大（）脾臟：不大（）增大（）

四技：正常（）粗大（）細(xì)?。ǎ┧[（）手鐲（）下肢“0”型腿（）“X”型腿（）反射（）

指甲、趾甲：正常（）有光澤（）無光澤（）匙甲（）脊?fàn)罴祝ǎ?/p>

營養(yǎng)評價(jià)：不足（）過剩（）一般（）良好（）

標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)病歷（第三頁）

科室：XXXX床號：XX姓名：XXXX住院號：XXXXXX

營養(yǎng)治療計(jì)劃

1.營養(yǎng)途徑：

治療膳食：

2.診療計(jì)劃：

3.治療原則：

4.供能營養(yǎng)素每日標(biāo)準(zhǔn)需要量:

能量：kcal蛋白質(zhì)：g脂肪：g碳水化合物：g

5.營養(yǎng)治療方案：

膳食：糧谷類：g肉類：g蛋類：g

豆制品類：g奶類：g油脂類：g

蔬菜類：g水果類：g

其它：g

營養(yǎng)醫(yī)師簽字:

標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)醫(yī)囑單

科室：

XXXX

床號:XX

姓名：

醫(yī)囑內(nèi)容營養(yǎng)醫(yī)師簽字停用日期

XXXX

住院號：

XXXXXX

醫(yī)囑日期

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營養(yǎng)治療評價(jià)單

科室:XXXX床號：治療前治療后

XX姓名：XXXX

參考值

住院號：XXXXXX__/

項(xiàng)目/////

體重（kg）

體質(zhì)指數(shù)18.5-23

男125

女15

皮褶厚度（皿1）16.

女

16.5

男274

女258

上臂圍（cm）

如258

男：24.8

臂肌圍女：21.0

女：21.0

空腹血糖（mmol/L）3.89-6.11

血清前白蛋白（mg/1）170-420

血清白蛋白（g/l）35-55

血紅蛋白（g/L）男:120-160

女:110-150

女:110-150

淋巴細(xì)胞總數(shù)（XlCf/L）1.5-3.0

甘油三酯（mmcl/L）0.56-1.7

總膽固醇（mmol/L）3.11-5.2

肌醉(pmol/L)59-104

尿素（mmol/L）3.2-7.1

尿酸(Umol/L)100-420

血清鐵（nmol/L）7-29

血清鋅（umol/L）7-29

血清銅（口mol/L）11.6-23.0

血清硒（口mol/L）10.9-24.3

血清鉀（mmol/L）136-145

其他：

廣東省中醫(yī)院營養(yǎng)病例紙

科室:XXXX床號：XX_姓名：XXXX住院號:XXXXXX

首診病程錄

2010-07-24

初步診斷：

人體測量：

人體測量：

營養(yǎng)評價(jià)：

營養(yǎng)治療計(jì)劃:

治療方案:

廣東省中醫(yī)院營養(yǎng)病例紙

科室：XXXX床號：XX姓名：XXXX住院號：XXXXXX

進(jìn)行營養(yǎng)治療后第一天

三天內(nèi)三級查房記錄

XXXX營養(yǎng)醫(yī)師匯報(bào)病史:

XXXX主治營養(yǎng)師補(bǔ)充病史：

廣東省中醫(yī)院營養(yǎng)病例紙

科室：XXXX床號：XX姓名：XXXX住院號：XXXXXX

XXXX副主任營養(yǎng)師聽取病歷匯報(bào)，并仔細(xì)查房后分析:

一般病情記錄

廣東省中醫(yī)院營養(yǎng)病例紙

科室：XXXX床號：XX姓名：XXXX住院號：XXXXXX

廣東省中醫(yī)院

食譜舉例

姓名:性別:年齡：歲

日期:xxxxxxx—xxxxxxx

XXXXXXX（病名，若有特別之處，可在括號注明）

菜名食物名稱數(shù)量

早餐：

XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

:<xxxXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX

早餐后點(diǎn)心：

XXXXXXXX

午餐：

XXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX

午餐后點(diǎn)心：

XXXXXXXX

晚餐：

XXXXXXXX

為泥燒冬瓜XXXXXXXX

XXXXXXXX

炒藕片XXXXXXXX

晚餐后點(diǎn)心：

:<xxxXXXXXXXX

XXXXXXXX

其它：

XXXXXXXX

XXXXXXXX

廣東省中醫(yī)院

K營養(yǎng)素?cái)z入量占推薦量的百分比H

營養(yǎng)素?cái)z入量單位推薦量上限百分比％

能量千卡%

蛋白質(zhì)克%

脂肪克%

碳水化合物克%

膳食纖維克

鐵（Fe）亳克%

鉀（K）亳克%

磷（P）亳克