糖尿病分型診斷中國專家共識(shí)VIP

最新糖尿病分型診斷中國專家共識(shí)

摘要

糖尿病具有高度異質(zhì)性，需要精細(xì)診斷分型，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。如何

建立糖尿病的規(guī)范化病因分型診斷流程，有序地綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)

室檢查和基因檢測(cè)，從而正確分型診斷是臨床亟需解決的問題。共識(shí)

基于我國臨床實(shí)踐，結(jié)合專家意見及國內(nèi)外最新指南，旨在規(guī)范糖尿

病分型診斷流程，早期識(shí)別病因明確的糖尿病患者，指導(dǎo)臨床診療實(shí)

踐。本共識(shí)內(nèi)容主要包括糖尿病的分型建議、糖尿病的分型診斷依據(jù)

及要點(diǎn)、不同類型糖尿病的臨床特征和糖尿病分型診斷流程等。

糖尿病的病因分型診斷是精準(zhǔn)治療的前提。糖尿病作為整體并非單一

病因的疾病，是一組由遺傳、環(huán)境、行為等多因素復(fù)雜作用所致，包

含多種病因和病理的、高度異質(zhì)性的臨床綜合征群體口-2】。隨著免疫

學(xué)和分子遺傳學(xué)技術(shù)的發(fā)展及研究的深入，糖尿病的部分病因已經(jīng)比

較明確，越來越多的糖尿病患者最終被明確診斷為自身免疫糖尿病或

單基因糖尿病。然而，由于缺乏規(guī)范的臨床路徑和篩選策略，即使在

有效的檢測(cè)條件下,這些病因明確糖尿病的誤診率仍然較高，導(dǎo)致患

者難以或延遲獲得正確的治療。準(zhǔn)確的病因分型是個(gè)體化精準(zhǔn)治療的

基礎(chǔ)與關(guān)鍵口】。鑒于此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)、國家

代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（長沙）組織專家多次討論，基于我國

的臨床實(shí)踐，結(jié)合國內(nèi)外最新指南和專家意見，形成了《糖尿病分型

診斷中國專家共識(shí)》，旨在探索及規(guī)范糖尿病分型診斷流程，早期識(shí)

別病因明確的糖尿病個(gè)體，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。

糖尿病的分型建議

隨著臨床證據(jù)的積累和檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，糖尿病分型診斷的方式在不

斷更新。1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）和1999年世界衛(wèi)生組織

（WHO）根據(jù)病因分型，將糖尿病分為1型糖尿病（T1DM）、2型

糖尿病（T2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）4種類

型〔3-4],這是目前臨床上應(yīng)用最廣泛、大體上最被公認(rèn)的病因分型方

法。2019年WHO更新了糖尿病的分型診斷建議，旨在方便臨床初診

與處理，在上述4種類型的基礎(chǔ)上，將成人隱匿性自身免疫糖尿病

（LADA）和酮癥傾向T2DM歸類為〃混合型糖尿病〃，且添加了〃未分

類糖尿病（unclassifieddiabetes）〃，從而將糖尿病分為6種類型

【5】。然而，在糖尿病的病因分型臨床實(shí)踐中，因缺乏可操作性的規(guī)范

化診斷路徑，臨床醫(yī)師基于上述指南分型時(shí)仍常遇困惑，亟待提出新

的建議與策略解決。

一、本共識(shí)中對(duì)糖尿病分型的建議

1.特殊類型糖尿?。汗舶?種亞型,其中〃胰島0細(xì)胞功能單基因缺

陷〃和〃胰島素作用單基因缺陷〃2種亞型為影響胰島發(fā)育，和胰島素合

成、分泌或作用相關(guān)的單基因突變所致；而'胰源性糖尿病〃〃內(nèi)分泌疾

病性糖尿病〃〃藥物或化學(xué)品相關(guān)性糖尿病"〃感染相關(guān)性糖尿病"〃罕見

免疫介導(dǎo)性糖尿病〃及〃遺傳綜合征相關(guān)性糖尿病〃6種亞型為已知的原

發(fā)基礎(chǔ)疾病所致，將這些病因不一的患者同歸為特殊類型糖尿病不利

于精準(zhǔn)診治。因此，本共識(shí)建議取消特殊類型糖尿病這一名稱，將上

述影響胰島發(fā)育或胰島素合成、分泌及作用的單基因突變導(dǎo)致的糖尿

病獨(dú)立列為〃單基因糖尿病〃，以指導(dǎo)實(shí)施針對(duì)性治療；將其他繼發(fā)于明

確基礎(chǔ)疾病的糖尿病歸類為〃繼發(fā)性糖尿病”，以強(qiáng)調(diào)原發(fā)病因治療的重

要性。

2.妊娠高血糖：目前根據(jù)糖代謝紊亂狀態(tài)可將妊娠高血糖分為GDM、

妊娠顯性糖尿病和孕前糖尿病3類。就病因而言，GDM的發(fā)生主要與

妊娠生理狀態(tài)相關(guān)，應(yīng)保留獨(dú)立分型。而妊娠顯性糖尿病與孕前糖尿

病的病因與妊娠狀態(tài)的關(guān)系不大，建議取消這2項(xiàng)獨(dú)立分型并根據(jù)疾

病特征將其歸屬于相應(yīng)病因類型。

3.未分類糖尿病：

2019年WHO的〃未分類糖尿病〃是對(duì)初診糖尿病無法歸入其他類別時(shí)

而暫時(shí)采用的名稱。本共識(shí)基于病因分型，對(duì)具有疑似單基因糖尿病

或T1DM等臨床特征，但胰島抗體和基因篩查無陽性發(fā)現(xiàn)者，目前難

以歸為某一類型,建議采用〃未定型糖尿?。╟lassifyingdiabetes以

這一名稱，以突顯其仍需隨訪及今后病因確診的必要性。

5.混合型糖尿?。篧HO(2019年)指南采用；本共識(shí)不采用，而將

LADA歸類于T1DM,酮癥傾向T2DM歸類于T2DMO

5.未分類糖尿?。篧HO(2019年)指南采用，指根據(jù)臨床特征難以

分型的糖尿病，需要通過檢杳確定分型；本共識(shí)采用未定型糖尿病，

指根據(jù)臨床特征及相關(guān)檢查檢驗(yàn)仍不能分型者，強(qiáng)調(diào)將進(jìn)行隨訪明確

病因，這兩者的定義不同。

糖尿病的分型診斷依據(jù)及要點(diǎn)

一.病史采集及體格檢直

收集患者的起病年齡、起病特點(diǎn)、特殊用藥史、既往史、家族史以及

合并其他器官系統(tǒng)的癥狀與體征等信息。體征主要包括患者面容、體

型、皮膚表現(xiàn)、脂肪分布、性腺發(fā)育及視力、聽力等。上述內(nèi)容對(duì)糖

尿病的分型診斷具有重要的提示價(jià)值，臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問并綜合分

析(表2)。

表2我史采集及體格檢找的內(nèi)容及對(duì)岫尿病分曼診斷的提示作用

病史采集及體格檢代內(nèi)容及提示作用

起病階段(1)出生6個(gè)月內(nèi)起病,診斷新生兒他尿病

(2)起病年齡＜20歲,提示1型糖尿病或單基因螭尿病可能

(3)妊媼期間首次發(fā)現(xiàn)慚代謝升常.提示妊娠期陋琉病可能

起病特點(diǎn)(1)兒童、行少年發(fā)病,“三多一少”癥狀典貨,起病時(shí)體爪正話或消瘦.起病急.專自發(fā)例髭或副癥物中

毒幀向.依賴腺島素治療.提示I型糖尿病可萌

(2)年輕起病且胰島自身抗體陰性的小肥胖患界.注意指盒單加因戲尿病

(3)年輕起病伴產(chǎn)爪熏碌皮、多毛或皮下尚防萎陽.提示嚴(yán)肅㈱島素抵抗的單網(wǎng)因幡以精可淀

(4)中年以上發(fā)病.有24!陋尿病家族史.起病覆慢、無明顯蛀狀.無需腆島素治療,或有腹島索抵怵相

關(guān)表現(xiàn).如黑彼皮、肥肝或代謝繪合征、多囊卵生琮合征等,提示2取的尿病可般

(5)發(fā)病的仃期腺炎病毒、的薩用病毒.新型冠狀病毒等感柒病史.提示感柒相關(guān)幡尿病可能

用藥史精皮質(zhì)激素、免疫檢錢點(diǎn)抑制劑等藥物使用或疫苗接種.提示藥物所致的繼發(fā)性幡尿病可能

家族史(1)兩代以上百少年發(fā)病、禽染色體顯性遺傳.提示青少年發(fā)病的成人喂幡尿病可能

(2)叢系遺傳獨(dú)尿病件神經(jīng)性耳注.提示線粒體橢尿病可施

既往史及。其他系統(tǒng)相關(guān)拉狀體征(D庫欣蹤令征或肢端肥大泰等病史及典型去現(xiàn).槌示內(nèi)分泌疾病所致維發(fā)性蝌尿病可能

(2)反且腹痛、胰腺外分泌功能障礙或右相關(guān)病史才.提示腺腺疾病所致堆發(fā)性幡尿病可能

(3)有性腺發(fā)育廿常,智力.視力或聽力障礙及神經(jīng)系統(tǒng)改變者.應(yīng)考由KlimGhr琮合征.Tum.r掾合

征.KWmunn除合征或Pra&rWiHi僚合征等所致的爆發(fā)性期尿病可能

(4)偈人嫁合征或合并結(jié)維紙織病等病史及典型收現(xiàn).注意推盒罕見免疫介導(dǎo)的陋尿病

二、輔助檢查

（一）胰島B細(xì)胞功能

血清c肽是臨床評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能的主要指標(biāo)，為區(qū)分糖尿病類型的

重要參考。采用胰高糖素或混合餐耐量試驗(yàn)檢測(cè)空腹和刺激后c肽，

對(duì)胰島功能判定較準(zhǔn)確，但過程較繁瑣而多用于研究。在臨床工作中，

可用空腹c肽和隨機(jī)c肽代替。盡管尚缺乏公認(rèn)的判斷截點(diǎn)值，通常

認(rèn)為刺激后C肽＜200pmol/L提示胰島功能較差涮激后C肽＜600

pmol/L提示胰島功能受損，應(yīng)警惕T1DM或影響胰島發(fā)育及分泌的

單基因糖尿病可能；刺激后C肽2600pmol/L提示胰島功能尚可，診

斷T2DM可能性大［6-8］。

采用C肽評(píng)估胰島功能需注意：

1.血糖水平對(duì)C肽有較大影響,一般應(yīng)將血糖控制在5-10mmol/L

進(jìn)行C肽檢測(cè)；過低或過高血糖均會(huì)抑制內(nèi)源性胰島素分泌，導(dǎo)致C

肽測(cè)值偏低而低估患者胰島功能【9】。

2.C肽之600pmol/L或＜80pmol/L時(shí)結(jié)果重復(fù)性較好，作為分型診

斷的可靠性較高16】。

3.C肽水平可隨病程進(jìn)展變化，應(yīng)注意隨訪，勿按單次C肽結(jié)果對(duì)胰

島功能下定論，必要時(shí)可重復(fù)檢測(cè)【1?！?。

(二)胰島自身抗體

胰島自身抗體是反映胰島B細(xì)胞遭受自身免疫攻擊的關(guān)鍵指標(biāo)。常見的

胰島自身抗體包括谷氨酸脫竣酶抗體(GADA)、胰島素自身抗體(IAA)、

胰島細(xì)胞抗原2抗體(1A-2A)和鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體(ZnT8A),多用

于診斷自身免疫性胰島素治療常致患者產(chǎn)生胰島素抗體

(IA)z而目前常用的檢測(cè)方法不能區(qū)分IA與IAA,因此IAA應(yīng)用于

糖尿病分型僅限于未用過胰島素或胰島素治療2周內(nèi)的患者M(jìn)2]O在

已知胰島自身抗體中，GADA敏感性最高，建議將其作為糖尿病免疫

分型診斷的首選指標(biāo)。我國新診斷經(jīng)典T1DM人群GADA陽性率約

為70%[13],聯(lián)合檢測(cè)IA-2A和ZnT8A可提高為％~15%;在檢測(cè)

GADA基礎(chǔ)上，再聯(lián)合IA-2A和ZnT8A檢測(cè)可將LADA陽性率由6.4%

提升至8.6%?？梢娨葝u自身抗體聯(lián)合檢測(cè)有助于提高T1DM檢出率

[14]O

LADA患者早期臨床表現(xiàn)與T2DM類似，易致誤診、漏診。本共識(shí)推

薦有條件的醫(yī)療單位應(yīng)對(duì)所有糖尿病患者篩查GADA。對(duì)于條件有限

者，至少應(yīng)在疑診T1DM患者中篩查抗體。若GADA陰性，應(yīng)加測(cè)

IA-2A和ZnT8A;如3個(gè)常見胰島自身抗體均陰性，而臨床表型仍疑

似T1DM,有條件者可行胰島抗原特異性T細(xì)胞檢測(cè)及人類白細(xì)胞抗

原(HLA)易感基因檢測(cè)輔助分型[15]。

胰島自身抗體種類及檢測(cè)方法繁多，檢測(cè)方法及其條件對(duì)于結(jié)果的準(zhǔn)

確性至關(guān)重要。為保證良好的檢測(cè)敏感性和特異性，本共識(shí)推薦采用

國際公認(rèn)的放射配體法及酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）等［16］；若所在單

位無上述國際標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法條件，建議外送標(biāo)本在符合標(biāo)準(zhǔn)的中心

進(jìn)行檢測(cè)。常見的胰島自身抗體檢測(cè)方法見表3117］。

表3常見的胰島自身抗體的檢測(cè)方法

檢濯方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用抗體檢測(cè)

KLA（又秣RBA）的用件和特丹玲高.晚理件好.技術(shù)平臺(tái)耍求高.操作率GADA.IA-2A.ZnT8A

是抗體檢泅的金標(biāo)準(zhǔn)方法則.不易推廣

微殳平?板放射結(jié)合法易于白動(dòng)化.逋合大樣本檢測(cè)儀器設(shè)備昂貴,操作較繁瑣GADAJA-2A,ZnT8AJAA.該法能提高IAA檢測(cè)敏盛性

RIA有試劑盒.操作荷便,易于開展敏盛性和特計(jì)性低于KLAGAI）/\.IA-2AJAA依EI.ISA法敏播性高

（RBA）法

EI.ISA在試劑盒,操作簡便,易于開展敏感性和特弁性受試劑盒GADAJA-2A.Znl*?A

反應(yīng)模式影響;推薦采用

橋聯(lián)EL1SA

免疫印跡法特弁性商操作繁瑣.難以適應(yīng)大樣本GADA.1A-2AJAAfif%

檢測(cè)

CLA無放射性.易「門動(dòng)化敏感性和特升性低TULAGADA.IA-2A

（KBA）法

UPS無放射性變異系數(shù)較大GADAJA-2A、ZnT8A.7SPAN7A

ECL無放射性.適應(yīng)大樣4檢測(cè)需要獲得抗原純蛋白.儀器IAA.GADAJA.2A.ZnT8A

昂龍

注：KLA為放射配體檢泅法,又稱放射結(jié)合檢測(cè)法（KBA）；RIA為放射免挖分析法；EUSA為柄聯(lián)免咬吸附法;CI.A為化學(xué)發(fā)光法；UPS為

熒光素懵免疫沉淀法:ECL為電化學(xué)發(fā)光法;CADA為谷軟械脫險(xiǎn)博抗體:IA-2A為獨(dú)島細(xì)胞抗原2抗體:ZnT8A為鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體;IAA為㈱島

素（\身抗體:TSPAN7A為四酸膜蛋白7抗體

（三）基因檢測(cè)

遺傳因素在糖尿病發(fā)病中起著重要作用。T1DM和T2DM均為多基因

遺傳糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)，T1DM的遺傳度（遺傳因素在疾病發(fā)生中所

起作用的程度）為74%,而T2DM則為44%［化］。迄今已鑒定出60

余個(gè)T1DM易感基因位點(diǎn)，其中HLA-口類基因是主效基因，尤其是

人類白細(xì)胞抗原-DR（HLA-DR）和人類白細(xì)胞抗原-DQ（HLA-DQ）

基因貢獻(xiàn)T1DM遺傳易感性的40%~50%口9］。T1DM的HLA易感

基因型存在種族差異。高加索人群T1DM患者易感基因型為DR3/DR4.

DR3/DR3和DR4/DR4,而中國T1DM患者常見的HLA-II類易感基

因型為DR3/DR3、DR3/DR9和DR9/DR9120-21］。雖然HLA易感

基因型并非T1DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但它可以反映患者自身免疫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，

具有輔助診斷價(jià)值122-23］。因此，對(duì)疑診T1DM且胰島自身抗體陰

性患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行HLA易感基因分型以幫助診斷124］。

T2DM業(yè)已鑒定出200余個(gè)易感基因位點(diǎn)125］,但無主效基因［26］；

尚待明確基因檢測(cè)對(duì)T2DM輔助診斷的作用。

單基因糖尿病是由單一基因突變所致胰島B細(xì)胞功能障礙或胰島素作

用缺陷而引起?；驒z測(cè)是確診單基因糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)。本共識(shí)建議

對(duì)疑診單基因糖尿病者進(jìn)行基因檢測(cè)。常用基因檢測(cè)方法有一代測(cè)序

和二代測(cè)序。一代測(cè)序是測(cè)序的金標(biāo)準(zhǔn),亦稱Sanger測(cè)序，具有準(zhǔn)

確度高、靈敏度高和快速簡易等優(yōu)點(diǎn)，常用于單個(gè)突變位點(diǎn)的驗(yàn)證或

常見突變位點(diǎn)的篩食。二代測(cè)序技術(shù)（NGS）能對(duì)幾十萬到幾百萬條

DNA分子并行序列測(cè)定；根據(jù)檢測(cè)目的和范圍不同，可分為全基因組、

全外顯子和靶向基因測(cè)序等，其中拷貝數(shù)變異（CNV）檢測(cè)是一種以

發(fā)現(xiàn)基因組中存在的CNV為目的的低深度全基因組測(cè)序。目前NGS

已廣泛應(yīng)用于各種遺傳病檢測(cè)127-30］o常用基因檢測(cè)技術(shù)的比較見表

4。

表4常用基閃檢泅技術(shù)的比較

?代測(cè)序技和測(cè)序）二代?■技術(shù)（NGS）

特征

雙脫儀末謂終止法祀向某因測(cè)序全外M予測(cè)序全基因組測(cè)序

可檢測(cè)瘡陽約1OOOhpDNA片段多個(gè)候送總因從因組外叢子區(qū)域祭個(gè)總因組（臺(tái)線k體珞因如）

測(cè)序?qū)徖鞵CR延伸過程中隨機(jī)接入a計(jì)對(duì)日標(biāo)S6因煙區(qū)域使利用序列捕我技術(shù)將全基因組外曜施因iflDNA機(jī)悚片段化并擴(kuò)

做較核汗酸終止INA合成用史向芯片.雜交捕茯子區(qū)域DNA捕捉并富集后進(jìn)行高增建庫.后采用、CS技術(shù)對(duì)

或多用PCR便牌.后通京測(cè)序全總因組（含非編碼區(qū)）高通

梟用NCS測(cè)序盤渡序

優(yōu)點(diǎn)準(zhǔn)確性高.讀長較長（70（卜成本低.測(cè)序深度高.共對(duì)加碼區(qū)域進(jìn)行樂本KtIL是一種用或址商.用發(fā)現(xiàn)如插入/缺

1000期反應(yīng)）.速度快有計(jì)時(shí)性.數(shù)據(jù)出相對(duì)經(jīng)濟(jì)的全尊因組測(cè)序替代方法失.界位等結(jié)構(gòu)變環(huán)更敏感

較小,便于分析和準(zhǔn)確

缺點(diǎn)通H低.獲得大收序列的成本可能遍掠II標(biāo)區(qū)域外的會(huì)遺漏約10%外叢子區(qū)域以及大郃價(jià)格吊費(fèi).數(shù)據(jù)度大.分析紅雜

高致福M因或突變.數(shù)據(jù)分位于內(nèi)含子區(qū)等除第內(nèi)區(qū)的政

期以五分析病叢因突變；會(huì)造W大片斷撕入/

缺失突變

應(yīng)用場景變異位點(diǎn)在家系中的?？?贏臨床疑診為行遺傳異質(zhì)具書廣泛叁別診斷的疑似遺傳病.臨床懷疑撥粒體病時(shí)可行投和

床表M指向特定用因或位性的疾病.如小腐因岫如單基因儲(chǔ)尿病體全妹因組測(cè)序；低深度澗

點(diǎn).如理粒體m.3243A>G啾病和塊粒體修收病序可用于檢測(cè)拷貝數(shù)變并

注:?:San^r測(cè)序檢測(cè)我粒體3243異府性的收盛件較低.可作為初篩方法；當(dāng)高度跳腐線粒體質(zhì)尿病濡憚未發(fā)現(xiàn)m.3243RX；突

變時(shí).建設(shè)應(yīng)用二代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)線也體卷因級(jí)K：K為聚合的健式反應(yīng)

通?；驒z測(cè)針對(duì)的是細(xì)胞核基因組；僅在疑診線粒體糖尿病情況下，

推薦檢測(cè)線粒體基因組。值得注意的是，基因檢測(cè)結(jié)果陰性，可基本

排除已知致病基因突變的可能性；但大量未知致病基因的存在及疾病

的外顯率不全是正確分型的挑戰(zhàn)，建議對(duì)疑診患者定期隨訪，條件允

許應(yīng)開展家系驗(yàn)證和功能試驗(yàn)，為診斷分型積累證據(jù)［31］。

（四）其他指標(biāo)

1,血清胰島素：血清胰島素的空腹水平升高可以反映胰島素抵抗；結(jié)

合病史、癥狀體征及血糖水平有助于胰島素抵抗程度的判定。

2.糖化血紅蛋白（HbA1c）:是評(píng)估血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)糖尿病

分型的價(jià)值主要用于暴發(fā)性T1DM的識(shí)別,發(fā)病時(shí)HbA1c<8.7%是暴

發(fā)性T1DM的必備診斷條件之一［32］。值得注意的是，HbA1c檢測(cè)

需在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行［33）。

3.其他相關(guān)指標(biāo)：其他相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)繼發(fā)性糖尿病的診斷有輔助價(jià)

值，如血、尿淀粉酶有助于胰源性糖尿病的鑒別；低水平超敏C反應(yīng)

蛋白注意HNF1A-青少年發(fā)病的成人型糖尿病（MODY）［34］；乳酸

檢測(cè)有助于線粒體糖尿病的鑒別；抗核抗體等其他自身抗體檢測(cè)有助

于B型胰島素抵抗的鑒別；眼底檢查、電測(cè)聽、聲阻抗、肌電圖檢測(cè)，

對(duì)Wolfram綜合征、線粒體糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病等繼發(fā)性糖尿病

有重要提示作用；需結(jié)合病史和體格檢查進(jìn)行相應(yīng)的檢測(cè)1351。

不同類型糖尿病的臨床特征

一、T1DM

1.病因及亞型：T1DM是由于胰島0細(xì)胞破壞、胰島素分泌缺乏所致，

特征是胰島功能差，終身需要依賴胰島素治療〔36-37］eT1DM具有較

大的異質(zhì)性，按病因可區(qū)分為自身免疫性T1DM和特發(fā)性T1DM兩

種亞型,且自身免疫性T1DM居多【38-39］；若按起病急緩,則T1DM

可劃分為暴發(fā)性T1DM、經(jīng)典性T1DM、緩發(fā)性T1DM三種亞型，在

中國成年人中緩發(fā)性T1DM（即LADA）患者約占所有T1DM的2/3

【4?！?。需要特別指出的是,暴發(fā)性T1DM及經(jīng)典性T1DM患者群體

中均含有自身免疫性T1DM與特發(fā)性T1DM兩種不同病因的個(gè)體

S俵5）。

表5T1DM的亞型

病因分型起病方式

自身免疫性可以去現(xiàn)為暴發(fā)性T1DM、經(jīng)典性T1DM或緩發(fā)件

T1DMT1DM（其中緩發(fā)性可再分為LADA和LADY）

特發(fā)性T1DM可以表現(xiàn)為暴發(fā)性T1DM、經(jīng)典性T1DV

注：T1DM為1型糖尿病;LADA為成人隱匿性自身免疫糖尿

病;LADY為青少年隱匿性自身免疫糖尿病

2.流行病學(xué)及診斷：研究顯示，我國全年齡段估算的經(jīng)典T1DM發(fā)病

率為1.01/10萬人年，發(fā)病年齡高峰在1074歲，新發(fā)病患者中近六

成在30歲以下142：。經(jīng)典性nDM的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn),

如發(fā)病年齡通常＜20歲，〃三多一少〃癥狀明顯，以酮癥或酮癥酸中毒

起病，體型非肥胖，血清C肽水平明顯降低，依賴胰島素治療，目大

多數(shù)有胰島特異性自身抗體（如GADA、IA-2A等）［35,43］。

3.暴發(fā)性T1DM:多見于亞洲人群，尤其以日本、韓國和中國常見。

在我國，暴發(fā)性T1DM起病急驟［44］,約占新發(fā)酮癥起病T1DM的

10%［45］。暴發(fā)性T1DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［32］：（1）高血糖癥狀出現(xiàn)

1周內(nèi)發(fā)展為酮癥或酮癥酸中毒；（2）首診血糖水平216mmol/L,

且HbA1c＜8.7%;（3）空腹血C肽水平＜100pmol/L和（或）負(fù)

荷后血C肽水平＜170pmol/Lo

4.自身免疫性T1DM:可急性起病，亦可緩慢發(fā)病。緩發(fā)自身免疫性

T1DM可根據(jù)患者發(fā)病年齡18歲為界，區(qū)分為LADA和青少年隱匿

性自身免疫糖尿?。↙ADY）亞型。我國LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［46］：

（1）糖尿病起病年齡之18歲；（2）胰島自身抗體或胰島自身免疫T

細(xì)胞陽性；（3）診斷糖尿病后不依賴胰島素治療至少半年。同時(shí)具備

上述三項(xiàng)可診斷LADA。而＜18歲起病并具有上述第（2）、（3）項(xiàng)

的青少年患者，可診斷為LADY。LADA與LADY早期與T2DM具有

類似代謝特征，其胰島功能衰退快于T2DM而慢于經(jīng)典性T1DM。

6.特發(fā)性T1DM:是一類病因未明的T1DM亞型。具有T1DM的典

型臨床特征但胰島自身抗體陰性［3］。其胰島B細(xì)胞破壞的確切機(jī)制尚

不明確［47］。研究表明，特發(fā)性T1DM患者約30%攜帶HLA-DQ易

感基因型，部分存在谷氨酸脫竣酶（GAD）65反應(yīng)性T細(xì)胞122,48］；

亦有報(bào)道約20%年輕起病特發(fā)性T1DM患者基因檢測(cè)被診斷為單基因

糖尿病149】。因此,特發(fā)性T1DM亞型可認(rèn)為是暫時(shí)性診斷，對(duì)其病

因探討甚為重要；進(jìn)行C肽動(dòng)態(tài)觀察、基因及胰島免疫檢測(cè)，將有助

于明確其病因類型［5。］。

6.鑒別診斷：T1DM與部分單基因糖尿病有相似的臨床特征，需注意

鑒別。某些MODY患者起病年輕,體型消瘦,但胰島功能與T1DM

相比較好，基因檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)突變位點(diǎn)。T1DM與罕見免疫介導(dǎo)糖尿病

患者的胰島自身抗體均可陽性，但后者部分表現(xiàn)為高胰島素血癥或自

發(fā)性低血糖，可伴其他自身免疫病及黑棘皮等特征表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)的

抗體檢測(cè)可將其鑒別。

三.單基因糖尿病

單基因糖尿病由影響胰島B細(xì)胞發(fā)育、功能或胰島素作用的單個(gè)基因突

變所致約占所有糖尿病的1%~5%51-53］。包括新生兒糖尿?。跱DM）、

MODY、線粒體糖尿病、自身免疫單基因糖尿病、遺傳綜合征單基因

糖尿病、嚴(yán)重胰島素抵抗單基因糖尿病及脂肪萎縮單基因糖尿病。迄

今已發(fā)現(xiàn)70余個(gè)單基因糖尿病的致病基因，大多數(shù)通過影響胰島0細(xì)

胞功能而致血糖異常（表6）。值得注意的是，同一基因不同位點(diǎn)的

突變引起的糖尿病，臨床表型可能為差異較大的多種類型。如KCNJ11

或INS不同位點(diǎn)突變對(duì)胰島0細(xì)胞產(chǎn)生不同程度影響，臨床表型可以為

NDM、MODY,也可以為發(fā)育遲緩、癲癇和新生兒糖尿?。―END）

綜合征等不同類型,其基因多態(tài)性亦可與T2DM關(guān)聯(lián)151,54-56］。

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（一）胰島。細(xì)胞功能缺陷性單基因糖尿病

1.NDM:是指＜6月齡兒童發(fā)生的糖尿病。在NDM中，80%~95%

可發(fā)現(xiàn)單基因突變157-59],可稱為新生兒單基因糖尿病。NDM的臨

床特征包括宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低體重、發(fā)育不全、多尿和嚴(yán)重脫水。根

據(jù)遺傳變異不同，部分患兒還有出生缺陷、肌力異常和神經(jīng)系統(tǒng)疾病

[57]。NDM可分為暫時(shí)性新生兒糖尿?。═NDM）和永久性新生兒

糖尿?。≒NDM）。TNDM在新生兒期后可緩解或消失，但兒童或青

春期可能再發(fā)且持續(xù)終身；PNDM則診斷后永久存在。兩者各約占

NDM的50%[60〕。

迄今已知NDM的致病基因超過20種。TNDM主要致病基因系染色

體6q24上的父源印記基因過表達(dá)所致，約