安全許可證申請(qǐng)表樣本

附件二

申請(qǐng)編號(hào):受理編號(hào):

申請(qǐng)時(shí)間:受理時(shí)間:

建筑施工公司安全生產(chǎn)允許證申請(qǐng)表

公司名稱:

填報(bào)日期:年月日

申請(qǐng)類別：初次申請(qǐng)口延期申請(qǐng)口

湖南省建設(shè)廳制

填表說(shuō)明

一、本表用于建筑施工公司申請(qǐng)安全生產(chǎn)允許證。

二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)

打印，筆跡要工整，不得涂改。

三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證

機(jī)關(guān)(含受委托機(jī)關(guān))填寫，本表第一至第九某些由公司填

寫。公司應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒(méi)有項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)?/p>

寫“無(wú)

四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。

五、本表在填寫時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4型紙。

六、本表所需附件材料請(qǐng)按第十三項(xiàng)所列目錄順序用

A4型紙單獨(dú)裝訂成冊(cè)；公司在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中

涉及所有證件、憑證原件。

七、本表可在省建筑信息網(wǎng)站(.com)下載后用A4型

紙打印。

、公司法定代表人聲明

本人（法定代表人）

（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本公司填報(bào)《建

筑施工公司安全生產(chǎn)允許證申請(qǐng)表》及附件

材料所有內(nèi)容是真實(shí)，無(wú)任何隱瞞和欺騙行

為。本公司本次申請(qǐng)建筑施工公司安全生產(chǎn)

允許證，如有隱瞞狀況和提供虛假材料以及

其她違法行為，本公司和本人樂(lè)意接受建設(shè)

主管部門及其她關(guān)于部門根據(jù)關(guān)于法律法

規(guī)予以懲罰。

公司法人代表:（簽名）

（公司公章）

年月日

二、公司基本狀況

公司名稱

注冊(cè)地址（郵編）

營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間

聯(lián)系電話傳真電話

公司網(wǎng)址電子郵箱

主項(xiàng)資質(zhì)

資質(zhì)類別及級(jí)別

增項(xiàng)資質(zhì)

（已辦理資質(zhì)填寫）

資質(zhì)證書編號(hào)

公司法定代表人職務(wù)職稱

公司經(jīng)理職務(wù)職稱

公司分管安全副經(jīng)理職務(wù)職稱

安全生產(chǎn)管理

職務(wù)職稱

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

安全生產(chǎn)管理安全生產(chǎn)管理

機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)實(shí)有人數(shù)

新設(shè)立建筑施工公司及近三年

沒(méi)有發(fā)生事故公司請(qǐng)?jiān)诖藱谔顚憽盁o(wú)”

年共發(fā)生事故起；死亡人；重傷人

傷亡事故

其中發(fā)生四級(jí)事故起；三級(jí)以上事故起

狀況

共發(fā)生事故起；死亡人；重傷人

年

其中發(fā)生四級(jí)事故起；三級(jí)以上事故起

共發(fā)生事故起;死亡人；重傷人

午生

其中發(fā)生四級(jí)事故起；三級(jí)以上事故起

三、公司安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)

公司近三年安全生產(chǎn)獲獎(jiǎng)狀況

年份獎(jiǎng)項(xiàng)工程項(xiàng)目名稱

公司近三年安全生產(chǎn)受懲罰狀況

年份罰項(xiàng)工程項(xiàng)目名稱

注：新設(shè)立建筑施工公司不填此表

公司法定代表人簡(jiǎn)歷

姓名性別身份證編號(hào)

職務(wù)最高學(xué)歷

何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)

固定電話移動(dòng)電話

由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職

I

作

簡(jiǎn)

歷

安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位

發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)

公司經(jīng)理簡(jiǎn)歷

姓名性別身份證編號(hào)

職務(wù)職稱最高學(xué)歷

何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)

固定電話移動(dòng)電話

由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職

安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位

發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)

四、公司法定代表人和重要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷

注：法定代表人和經(jīng)理為同一人只填本表上半某些。

五、公司分管安全副經(jīng)理和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷

公司分管安全副經(jīng)理簡(jiǎn)歷

姓名性別身份證編號(hào)

職務(wù)職稱最高學(xué)歷

何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)

從事安全管理資歷年固定電話移動(dòng)電話

由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職

I

作

簡(jiǎn)

歷

安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位

發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)

公司安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷

姓名性別身份證編號(hào)

職務(wù)職稱最高學(xué)歷

何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)

從事安全管理資歷年固定電話移動(dòng)電話

由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職

I

作

簡(jiǎn)

歷

安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位

發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)

六、公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員名單

安全生產(chǎn)考核狀況

序號(hào)姓名性別學(xué)歷技術(shù)職稱專業(yè)

考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)

七、施工現(xiàn)場(chǎng)專職安全生產(chǎn)管理人員名單

安全生產(chǎn)考核狀況

序號(hào)姓名性別學(xué)歷技術(shù)職稱專業(yè)

考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)

注：不含公司安全管理機(jī)構(gòu)專職人員

八、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（經(jīng)理）名單

安全生產(chǎn)考核狀況

項(xiàng)目經(jīng)理證書

序號(hào)姓名級(jí)別

或建造師證書編號(hào)考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)

九、特種作業(yè)人員名單

特種作業(yè)操作資格證書

序號(hào)姓名性別學(xué)歷工種

考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)

十、公司所屬生產(chǎn)單位狀況

生產(chǎn)單位名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)

所在詳細(xì)地址

負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

分管安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

安全考核證

項(xiàng)目經(jīng)理

書編號(hào)

專職安全安全考核證

管理人員書編號(hào)

操作資格證

特種作業(yè)人員

書編號(hào)

近三年安全

獎(jiǎng)懲狀況

近三年發(fā)生

事故狀況

注:本表各項(xiàng)填寫狀況應(yīng)與公司相應(yīng)狀況一致。多于一種生產(chǎn)單位,復(fù)制本表填寫。

十一、公司安全生產(chǎn)條件審查狀況

序號(hào)安全生產(chǎn)條件審查辦法專家組或關(guān)于部門評(píng)審意見(jiàn)

建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任

核查公司安全責(zé)任

制，制定完備安全芻產(chǎn)規(guī)

1制、規(guī)章制度和操作

章制度和操作規(guī)程

規(guī)程目錄、內(nèi)容

核查公司保證安全

保證本單位安全生產(chǎn)條件生產(chǎn)投入文獻(xiàn)、規(guī)章

2

所需資金投入制度和資金、實(shí)物投

入狀況

核查公司設(shè)立安全

設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，管理機(jī)構(gòu)文獻(xiàn)，及專

按照國(guó)家關(guān)于規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人

3

職安全生產(chǎn)管理人員員安全生產(chǎn)考核合

格證書、任命文獻(xiàn)

重要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、

核查三類人員名單

專職安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)

4及其安全生產(chǎn)考核

建設(shè)主管部門或者其她關(guān)

合格證書

于部門考核合格

特種作業(yè)人員經(jīng)關(guān)于業(yè)務(wù)

核查特種作業(yè)人員

主管部門考核合格，獲得

5名單及其操作資格

特種作業(yè)操作資格證書

證書

核查公司安全培訓(xùn)

管理人員和作業(yè)人員每年

教誨籌劃、記錄及人

6至少進(jìn)行一次安全生產(chǎn)教

員考核合格狀況證

誨培訓(xùn)并考核合格

明

依法參加工傷保險(xiǎn)，依法

為施工現(xiàn)場(chǎng)從事危險(xiǎn)作業(yè)核查公司人員和施

7人員辦理意外傷害保險(xiǎn)，工現(xiàn)場(chǎng)關(guān)于人員參

為從業(yè)人員交納保險(xiǎn)費(fèi)保有效憑證

施工現(xiàn)場(chǎng)辦公、生活區(qū)及

對(duì)公司在建項(xiàng)目施

作業(yè)場(chǎng)合和安全防護(hù)用

工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行抽查，新

品、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具

8設(shè)立公司和無(wú)在建

及配件符合關(guān)于安全生產(chǎn)

項(xiàng)目公司不檢查

法律、法規(guī)、原則和規(guī)程

規(guī)定

核查公司職業(yè)危害

有職業(yè)危害防治辦法，并

防治辦法，核查公司

為作業(yè)人員配備符合國(guó)標(biāo)

勞動(dòng)防護(hù)用品采購(gòu)、

9或者行業(yè)原則安全防護(hù)用

使用、檢查、維修、

品和安全防護(hù)服裝

報(bào)廢等制度

核查危險(xiǎn)性較大分

有對(duì)危險(xiǎn)性較大分其些項(xiàng)某些項(xiàng)工程及施工

工程及施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生重現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生重大事

10

大事故部位、環(huán)節(jié)防止、故部位、環(huán)節(jié)防止、

監(jiān)控辦法和應(yīng)急預(yù)案監(jiān)控辦法和應(yīng)急預(yù)

案

核查生產(chǎn)安全事故

有生產(chǎn)安仝事故應(yīng)急救援

應(yīng)急救援預(yù)案，以及

預(yù)案、應(yīng)急救援組織或者

救援組織、器材、設(shè)

11應(yīng)急救援人員，配備必要

備配備狀況闡明和

應(yīng)急救援器材、設(shè)備

救援組織人員名單

核查《安全生產(chǎn)法》、

《建筑法》和《建設(shè)

12法律、法規(guī)規(guī)定其她條件工程安全生產(chǎn)管理

條例》中規(guī)定其她條

件

十二、安全生產(chǎn)允許證審批意見(jiàn)狀況

市、州審查機(jī)關(guān)意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人簽字：（公章）

年月日

承辦處（科）室審查意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人簽字：（公章）

年月日