鮑曼不動桿菌感染的診治和藥物治療方案

鮑曼不動桿菌感染的診治和藥物治療方案流行病學、耐藥狀況耐藥機制感染病原學診斷感染治療主要感染類型與診治目錄contentsPARTONE流行病學耐藥狀況流行病學鮑曼不動桿菌已成為我國院內感染的主要致病菌之一；鮑曼不動桿菌占臨床分離革蘭陰性菌的16.11%，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌；鮑曼不動桿菌具有在體外長期存活能力，易造成克隆播散。123鮑曼不動桿菌感染危險因素侵入性操作長時間住院抗菌藥物暴露入住監(jiān)護室嚴重基礎疾病接受機械通氣PARTTWO耐藥機制耐藥機制①β內酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶超廣譜β-內酰胺酶頭孢菌素酶(AmpC)B類的金屬β-內酰胺酶；②氨基糖苷類修飾酶產生抗菌藥物滅活酶藥物作用靶位改變藥物到達作用靶位量的減少拓撲異構酶gyrA、parC基因突變導致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥；armA等16SrRNA甲基化酶導致幾乎所有氨基糖苷類抗生素耐藥；包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。外排泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。PARTTHREE感染病原學診斷標本采集要求1在采集血液、腦脊液等體液標本時，應進行嚴格的皮膚消毒、避免污染；2采集痰標本時，應充分告知患者留樣方法和要求、必要時采用氣管鏡下防污染毛刷采樣，盡量提高痰標本質量；3痰標本接種前應進行革蘭染色鏡檢，判斷痰標本是否合格，同時注意有無白細胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細菌的染色和形態(tài)；4呼吸道標本的半定量、定量細菌培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值；5淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染：清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹即可；6蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽性率較低；7復雜性皮膚軟組織感染：用組織活檢、穿刺針抽吸、外科手術等方法取深層組織進行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進行培養(yǎng)；病原學特性鮑曼不動桿菌4觸酶陽性5氧化酶陰性6動力陰性1革蘭陰性球桿菌2單個或成對排列3專性需氧備注：鮑曼不動桿菌革蘭染色不易脫色，尤其是血培養(yǎng)陽性標本直接涂片染色，易染成革蘭陽性球菌。微生物學檢查1不動桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗可采用K-B紙片擴散法或MIC法；2對于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測定藥物敏感性，給臨床提供更有價值的用藥參考；3對于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進行聯(lián)合藥敏試驗，如瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用；4也可采用K-B法，將待測藥敏紙片放置相鄰、距離合適的位置，次日觀察兩個紙片間抑菌圈是否有擴大；5把Etest條在合適的位置交叉疊放，可粗略觀察藥物間是否有協(xié)同作用；6聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多黏菌素E為基礎的聯(lián)合。微生物學檢查PARTTHREE感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則根據(jù)藥敏試驗結果選用抗菌藥物：鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50%或以上，經驗選用抗菌藥物困難；聯(lián)合用藥，特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥；通常需用較大劑量；療程常需較長；根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案；肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調整；混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌；常用治療藥物1.舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺類抗生素的復合制劑1

因β內酰胺酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌屬細菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性;2

國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌感染;3

對于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/d;4對MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國外推薦可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次給藥。腎功能減退患者，需調整給藥劑量。常用治療藥物1.舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺類抗生素的復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦常用劑量3.0g(頭孢哌酮2.0g+舒巴坦1.0g)1次/8h或1次/6h，靜脈滴注；對于嚴重感染者可根據(jù)藥敏結果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥；氨芐西林/舒巴坦給藥劑量為3.0g1次/6h，靜脈滴注。嚴重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合；舒巴坦可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。常用治療藥物2.碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g1次/8h或1.0g1次/6h，靜脈滴注；

01中樞神經系統(tǒng)感染治療時，美羅培南劑量可增至2.0g1次/8h；02PK/PD研究顯示，對于一些敏感性下降的菌株(MIC4～16mg/L)，通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至2～3h，可使血藥濃度高于MIC的時間(T＞MIC)延長，部分感染病例有效。03碳青霉烯類抗菌藥物常用治療藥物3.多黏菌素類抗生素02010403種類分為多黏菌素B及多黏菌素E，臨床應用的多為多黏菌素E，可用于XDRAB、PDRAB感染的治療；劑量推薦的多黏菌素E的劑量為每天2.5～5mg/kg，分2～4次靜脈滴注；不良反應腎毒性及神經系統(tǒng)不良反應發(fā)生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測；耐藥性多黏菌素E存在明顯的異質性耐藥，常需聯(lián)合應用其他抗菌藥物。常用治療藥物4.替加環(huán)素

甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物；01對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，早期研究發(fā)現(xiàn)其對全球分離的碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌的MIC90為2mg/L；02近期各地報告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據(jù)藥敏結果選用；03由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應用；04美國FDA批準該藥的適應證為復雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎。05常用給藥方案為首劑100mg，之后50mgq12h靜脈滴注。主要不良反應為胃腸道反應。06常用治療藥物5.四環(huán)素類抗菌藥物01美國FDA批準米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mg1次/12h，靜脈滴注。02國內目前無米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑(100mg1次/12h)與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌感染。常用治療藥物6.氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類藥物這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染；01國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國內常用0.6g1次/d靜脈滴注給藥；02對于嚴重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g/d給藥；03用藥期間應監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度。04常用治療藥物7.其他環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星氟喹諾酮類頭孢菌素類β內酰胺酶抑制劑的復合制劑其他頭孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對不動桿菌有協(xié)同殺菌作用鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇非多重耐藥菌可根據(jù)藥敏結果選用β內酰胺類抗生素等抗菌藥物。MDRAB感染根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇XDRAB感染150%24舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎

米諾環(huán)素(或多西環(huán)素)、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；多黏菌素E為基礎

含舒巴坦的復合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素；替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合

舒巴坦的復合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素；舒巴坦含舒巴坦的復合制劑(或舒巴坦)+多西環(huán)素+碳青霉烯類抗生素、亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等。二聯(lián)療法三聯(lián)療法3鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇PDRAB感染03多黏菌素聯(lián)合β內酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究;04也可結合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設計給藥方案。01常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案;02鮑曼不動桿菌易對多黏菌素異質性耐藥，但異質性耐藥菌株可部分恢復對其他抗菌藥物的敏感性;PARTTHREE主要感染類型與診治院內獲得性肺炎和機械通氣相關肺炎呼吸道標本分離的鮑曼不動桿菌需要區(qū)別定植菌還是感染菌。判斷鮑曼不動桿菌肺部感染，除了有細菌感染的一般表現(xiàn)以外，應當參考以下5點：01

與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；02

宿主因素，包括基礎疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關的危險因素如機械通氣時間等；03

正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉，復又加重，在時間上與鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)相符合；04

從標本采集方法、標本質量、細菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結果的臨床意義；05

2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長。院內獲得性肺炎和機械通氣相關肺炎20%35%18%48%01推薦療程不小于2周；02呼吸道分泌物中培養(yǎng)到鮑曼不動桿菌，病情允許應該盡早拔除氣管插管，必要時可以用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸；03治療XDRAB、PDRAB仍需進行適當聯(lián)合。血流感染01020405鮑曼不動桿菌血流感染常繼發(fā)于肺部、靜脈導管及腹腔感染；重癥患者，鮑曼不動桿菌血流感染常存在身體其他部位的鮑曼不動桿菌的定植，故對非無菌部位分離的鮑曼不動桿菌應給予高度重視；鮑曼不動桿菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性；無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉后10～14d；0306如能除外皮膚定植菌污染，血培養(yǎng)陽性是血流感染的確診標準；感染性心內膜炎4～6周，骨髓炎6～8周，感染性血栓性靜脈炎4～6周。血流感染356214祛除病灶是影響鮑曼不動桿菌血流感染療效及預后的重要環(huán)節(jié)；導管相關性感染，應盡可能拔除導管，特別是短期留置導管及分離菌株為耐藥菌時。

一定要保留導管的，若出現(xiàn)嚴重全身性感染、遷徙性感染或敏感藥物治療72h以上仍存在感染表現(xiàn)的，應立即拔除。對革蘭陰性桿菌所致的導管相關性感染尚無抗菌藥物封管治療的推薦；裝有起搏器或植入性除顫器、人工心臟瓣膜的患者以及敏感抗菌藥物治療并拔除導管后仍表現(xiàn)為持續(xù)性菌血癥和(或)發(fā)熱的，應查找感染遷徙灶。建議行心臟超聲檢查，有條件可行經食管超聲檢查，以除外感染性心內膜炎。術后和外傷后顱內感染高危因素為外傷或手術導致血腦屏障破壞及術后留置引流管，其他還包括術后大劑量糖皮質激素應用、術后腦脊液漏、廣譜抗菌藥物使用等；鮑曼不動桿菌中樞神經系統(tǒng)感染治療時應警惕混合感染；鮑曼不動桿菌顱內感染的抗菌治療需根據(jù)藥敏結果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物；如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周；合并顱內壓增高、呼吸衰竭者，在綜合治療基礎上加用脫水劑治療效果仍不滿意者，可采用腦脊液引流，但應嚴格掌握適應證；病情好轉后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染。腹腔感染鮑曼不動桿菌可以通過血流或淋巴管途徑導致腹腔感染，但絕大多數(shù)通過侵入性操作由皮膚或者腸道直接引起腹腔感染；鮑曼不動桿菌腹腔感染臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關性腹膜炎、膽道感染、腹腔膿腫、胰腺炎、肝膿腫等。常見的癥狀為畏寒發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可僅出現(xiàn)腹水白細胞的升高，而無明顯感染毒血癥表現(xiàn)。腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌首先需明確致病菌還是定植菌?；颊哂懈骨恢霉?，需盡早拔除，若無臨床及實驗室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔。鮑曼不動桿菌腹腔感染抗菌治療參考藥物治療部分。泌尿系感染通過血流或淋巴管途徑，但絕大多數(shù)由尿道口的上行性感染引起；

其發(fā)病高危因素：醫(yī)療相關因素，如手術治療、留置導尿管、局部用藥；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路結石、尿道狹窄；全身長期使用抗菌藥物；放療與化療；機體免疫功能受損；長期臥床等；鮑曼不動桿菌泌尿系統(tǒng)感染可包括急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等，并可繼發(fā)附睪炎、前列腺炎、菌血癥；首先需明確是無癥狀菌尿還是導尿管相關泌尿道感染。前者除妊娠期婦女和學齡前兒童，以及擬行泌尿外科手術者外，一