2024養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人個(gè)案照護(hù)計(jì)劃指導(dǎo)手冊

目錄TOC\o"1-3"\h\u14404 37354 326135 36320 315365 311032（一） 329532（二） 414339 514307 57221（一） 56937（二） 521457（三） 57856（四） 524434（五） 530651 58993 730818 225560 2215385 233260第三節(jié)服務(wù)需求評估 2921166 294025 2918601 2914226 438152 50376 508436 5031322 5030665 603851一、老年人發(fā)生氣道異物梗阻（噎食） 6021831 6128281 6128514 625791 6313484 6310789 6431248 6523486 6923320附件 7026058 702464第一節(jié)個(gè)案案例介紹 7130669第二節(jié) 7128646 714268 7224661 7313273 7810372 79第一章第一章關(guān)于個(gè)案照護(hù)的定義主要是針對護(hù)理個(gè)案管理進(jìn)行的，相關(guān)定義也多是對個(gè)案管理的界定。個(gè)案管理的概念最早于1970美國保險(xiǎn)公司提出，后經(jīng)不斷完善，現(xiàn)個(gè)案管理是一個(gè)集評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價(jià)五個(gè)步驟為一體的照護(hù)系康照護(hù)服務(wù)，以滿足個(gè)案全面的身心需求。協(xié)調(diào)與整合各專業(yè)人員的意見，為入住老年人提供個(gè)性化的照護(hù)服務(wù)的照護(hù)系統(tǒng)。的需求后，制定相關(guān)的服務(wù)目標(biāo)及程序，以滿足老年人的需要，并定期評價(jià)計(jì)劃的成效。構(gòu)的實(shí)際情況來安排。務(wù)計(jì)劃等，為照護(hù)的實(shí)施提供依據(jù)，以盡快幫助老年人更好地適應(yīng)院內(nèi)生活，并享受院內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)。紹。（一）咨詢師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、社會工作者、個(gè)案管理師等。理等方面的工作。年人開展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和健康教育、醫(yī)療器械的消毒、護(hù)理員的指導(dǎo)等方面的工作。人用藥、做好老年人壓瘡預(yù)防等工作。式提供，或由院內(nèi)非專業(yè)人員兼職提供。人員對老年人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。學(xué)的角度為老年人制訂每周菜譜，并做好與醫(yī)護(hù)人員及食堂人員的協(xié)調(diào)、配合工作。源，幫助老年人解決其面臨的多重問題，從而幫助老年人更好地適應(yīng)院內(nèi)生活，保證老年人享受幸福的晚年生活。定、實(shí)施、評價(jià)、調(diào)整的整個(gè)過程進(jìn)行管理，以保證服務(wù)能夠滿足老年人的多元需求。（二）生活照護(hù)服務(wù)、老年護(hù)理服務(wù)、心理和精神支持服務(wù)、醫(yī)療保健服務(wù)、康復(fù)康樂服務(wù)、營養(yǎng)膳食服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)等。保持和增進(jìn)院內(nèi)老年人身心健康的過程。案照護(hù)服務(wù)不可缺少的重要部分。身體恢復(fù)和疾病改善的康復(fù)計(jì)劃，并指導(dǎo)老年人通過使用康復(fù)器材進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的過程。并積極鼓勵(lì)院內(nèi)老年人參與，以促進(jìn)老年人身心健康的過程。生的路程以及對老年人的家屬進(jìn)行心理、精神、社會等方面支持的過程。包括以下五個(gè)部分。（一）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定個(gè)案照護(hù)計(jì)劃的第一步是收集和整合入住老年人的各種資料及信息，包括入院前的評估資料（生理狀況、心理狀況、社交狀況、家庭關(guān)系、生活方式、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)來源等）個(gè)案管理師要與各方面人員密切配合，如醫(yī)師、護(hù)士、社會工作者、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等。（二）會工作者、康復(fù)治療師、醫(yī)護(hù)人員等的合作。（三）劃各個(gè)方面的實(shí)施。（四）（五）情況，及時(shí)對照護(hù)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，以保證個(gè)案照護(hù)計(jì)劃能夠滿足老年人的實(shí)際需求，保障老年人更好地接受相關(guān)服務(wù)。個(gè)案照護(hù)的流程圖見圖1-1圖1-1[1]CMSA.Standardsofpracticeforcasemanagement[R].LittleRock：Arkansas，1995：1-第二章第二章理能力、心理精神狀況、社會支持狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等五個(gè)維度進(jìn)行。評估工作一般在收到申請材料的15個(gè)工作日內(nèi)完成，判斷老年人所屬的照護(hù)等級以及老年人是否符合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住條件。（一）在交談中，需注意使用有效的溝通技巧，建立良好的信任關(guān)系，有效獲取老年人的信息和資料。觀察，感官，觀察老年人的身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、心理反應(yīng)及其周圍環(huán)境，以獲得有效的信息和資料。必要時(shí)可借助輔助儀器進(jìn)行觀察，以增強(qiáng)觀察效果。卷，并根據(jù)說明正確使用。（二）日常生活活動（AD）動。目前對日常生活活動能力評估的工具有很多，包括h指數(shù)評定量表（）、功能獨(dú)立性評定量表（）等。《老年人能力評估》（T 039—2013）中使用的是h指數(shù)評定量表（見表21）。是由Doohr h和oonehy于1965年編制的，該量表評定簡單，可信度、靈敏度較高，是應(yīng)用較廣、研究最多的一種評定AD的量表。此量表適用于評估老年人的基本日常生活活動能力，尤其適用于醫(yī)院或長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中的老年人。表2-1Barthel項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)評分1.2.3.4.5.6.5=偶爾失禁（每24h＜1次，每周＞1次7.8.9.9.15=獨(dú)立步行（可獨(dú)立在平地上行走4510.對于前7個(gè)評估項(xiàng)目（進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁），由評估員詢問老年人本人或其主要照顧者，依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，在相應(yīng)的分值上打，并將分值填入評分欄。如果檢查室內(nèi)有相應(yīng)的工具，可通過讓老年人現(xiàn)場演示的方式，對進(jìn)食和穿衣兩個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場評估。需要特別注意的是，對于進(jìn)食備合適的餐具，包括筷子、普通的勺子、為老年人或偏癱老年人專門設(shè)計(jì)的勺子等。對于項(xiàng)目8～項(xiàng)目10（床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯）這3人在檢查室內(nèi)從床上移到椅子上，再從椅子上移到床上。平地行走：老年人需在檢查室或其他場地的平地上行走至少45上下樓梯：老年人需在相應(yīng)場地內(nèi)進(jìn)行上下臺階的動作。評估員根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，在相應(yīng)的分值上打，并將分值填入評分欄。對于不能下床的老年人，項(xiàng)目8～項(xiàng)目10的評分為0分。將10礙、重度功能障礙四個(gè)等級，評分標(biāo)準(zhǔn)如下。0=生活自理：1001=輕度功能障礙：61～992=中度功能障礙：41～603=重度功能障礙：≤40考慮影響評估的因素：在評估過程中，應(yīng)綜合考慮相關(guān)因素，如老年人的生活習(xí)慣，文化素質(zhì)，工作性質(zhì)，所處估結(jié)果產(chǎn)生影響。自動記錄并留存。評估員應(yīng)對老年人進(jìn)行吞咽功能的評估。目前對吞咽能力進(jìn)行評估多用洼田飲水實(shí)驗(yàn)法。咽困難的老年人進(jìn)行評估。實(shí)驗(yàn)要求：老年人意識清楚，能夠按照指令完成實(shí)驗(yàn)。進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)讓老年人端坐，喝下30溫開水，觀察其所需時(shí)間及嗆咳情況。洼田飲水實(shí)驗(yàn)的分級及結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)見表22。表2-2分級1級（優(yōu)）：能順利地12級（良）：分23級（中）：能14級（可）：分25級（差）：正常：1級，5可疑存在吞咽障礙：1級在5秒以上或2吞咽功能異常：3～5對于3級及以上的老年人，應(yīng)給予相應(yīng)的指導(dǎo)并采取相應(yīng)措施：3級的給予自行吞咽訓(xùn)練的指導(dǎo)；4練及自行吞咽訓(xùn)練的指導(dǎo)；5級的給予留置胃管的指導(dǎo)。題，給予早期干預(yù)。常用的評估量表有簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（）、畫鐘測試、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、記憶障礙自評表（AD8）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（見表23）由on于1975種篩查工具，它可對老年人的認(rèn)知和智力功能方面有無衰退進(jìn)行評估。該方法簡單方便，易操作。表2-3（最高10分首先詢問日期，之后有針對性地詢問其他部分，如您能告訴我現(xiàn)在是什么季節(jié)嗎？每答對1題得1分。然后依次提問：您能告訴我我們在什么省（自治區(qū)、直轄市）嗎？您能告訴我您在什么區(qū)或縣（樓？）嗎？”每答對1題得1（最高3分測試者首先告訴受試者將會問幾個(gè)問題來檢查他的記憶力，然后清楚、緩慢地說出3個(gè)互不相關(guān)的物品的名稱（球、國旗、樹木），大約1秒說一個(gè)。測試者說完3個(gè)物品的名稱之后，要求受試者重復(fù)一遍，答對1個(gè)得1能完全記住，測試者可以重復(fù)，但重復(fù)的次數(shù)不能超過5次。如果5次后受試者仍未記住這3個(gè)物品的名稱，那么對于回憶能力的檢查就沒有意義了（請?zhí)^Ⅳ.回憶能力檢查）。（最高5分要求受試者計(jì)算100減7，之后再減7，一直減5次（答案依次為93、86、79、72、65）。答對1次得1分，如果上一次錯(cuò)了，但下一次的答案是對的，也得1分。這種情況指的是以上一次的錯(cuò)誤答案為標(biāo)準(zhǔn)，減7后所得的答案正確，則可得1（最高3分讓受試者重復(fù)一遍“記憶力”檢查時(shí)提到的3個(gè)物品的名稱。正確重復(fù)1個(gè)得1分，最高得3（最高9分命名能力（0～2分）：他們同樣的問題。所準(zhǔn)備卡片上的內(nèi)容或?qū)嵨镄枋抢先苏J(rèn)識的?；卮鹫_可得1分，一共2分。復(fù)述能力（0～1分）：要求受試者注意測試者說的話并重復(fù)一次，注意測試者只能重復(fù)一次。這句話是獅子，只有復(fù)述正確、咬字清楚才能得1分。完成命令（0～3分）：作才算正確，每個(gè)正確動作得1分。閱讀能力（0～1分）：拿出一張寫有請閉上您的眼睛受試者正確讀出來且閉上眼睛才能得1分。書寫能力（0～1分）：語，并有意義。測試者不能給受試者任何提示。語法和標(biāo)點(diǎn)的錯(cuò)誤可以忽略。結(jié)構(gòu)能力（0～1分）：畫出每個(gè)五邊形的5個(gè)角和5條邊；同時(shí)，兩個(gè)五邊形交叉處形成菱形。線條的抖動和圖形的旋轉(zhuǎn)可以忽略。得分范圍為0～30分。27～30分為正常；26分為認(rèn)識功能障礙，其中21～25分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20知功能障礙，0～9分為重度認(rèn)知功能障礙。測試成績與受教育程度密切相關(guān)，文盲＞17分、小學(xué)程度＞20度＞24分為正常。③ 鏡、放大鏡、助聽器等。被老年人接受。該測試有多種評定方法，其中以0～4海默病的準(zhǔn)確率可達(dá)75。測試者指定一個(gè)時(shí)間，向受試者說出下列指導(dǎo)語：把時(shí)間標(biāo)在8點(diǎn)20分的位置?！碑嫵龇忾]的圓得1分，數(shù)字位置正確得1分，12個(gè)數(shù)字無遺漏得1分，時(shí)針和分針位置正確得1分。總分4分，4能正常，3分為輕度認(rèn)知功能障礙，2分為中度認(rèn)知功能障礙，0～1分為重度認(rèn)知功能障礙。老年抑郁量表（GD）由布林克（nk）等人于1982抑郁篩查的量表。老年人的軀體主訴多，而其中許多軀體主訴屬于他們處于老年階段的正常癥狀，該量表可更敏感地檢查老年抑郁患者特有的軀體癥狀。表24包括30個(gè)條目，每個(gè)條目有是否兩個(gè)選項(xiàng)，在測評時(shí)，將是計(jì)為1分，將否計(jì)為0分。其中有10個(gè)條目（1、5、7、9、15、19、21、27、29、30）是反向計(jì)分（回答否表示存在抑郁傾向），其余20個(gè)條目是正向計(jì)分（回答是表示存在抑郁傾向）。表2-4 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24. 25.26.27.28.29.30.測試者采用下列指導(dǎo)語：請回顧您最近一周內(nèi)的感受，仔細(xì)閱讀下列每句話，在符合您實(shí)際感受的選項(xiàng)數(shù)字上打。計(jì)算總分時(shí)，先將反向計(jì)分的條目進(jìn)行分值轉(zhuǎn)換（0→1，1→0），再將30個(gè)條目的得分相加。得分范圍為0～30分，得分越高，表示抑郁情緒越嚴(yán)重。其中，0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30度抑郁。②注意量表的測評時(shí)間：該量表測評的是最近一周內(nèi)各種癥狀的出現(xiàn)情況。因此，在測評時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)評定的是“最近一③注意隱去抑郁一詞：由于抑郁一詞帶有一定程度的負(fù)面色彩，尤其老年人對抑郁人有意回避或拒絕測試，調(diào)查問卷中不要出現(xiàn)抑郁一詞，并注意隱去量表的名稱；同時(shí)，在告知指導(dǎo)語和測評過程中，也應(yīng)避免提及抑郁一詞，可用感受情緒狀態(tài)心理狀態(tài)等詞代替。在測評過程中，如果老年人出現(xiàn)強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，如哽咽、哭泣，應(yīng)立即停止測評，待其情緒平復(fù)后再進(jìn)行測評。（5、9、13、17、19）表2-5 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.測試者采用下列指導(dǎo)語：下面有20一條后面適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)數(shù)字上打?！庇?jì)算總分時(shí)，先將反向計(jì)分的條目進(jìn)行分值轉(zhuǎn)換（1→4,2→3,3→2,4→1），再將20分范圍為20～80分。粗分＞40分為存在焦慮，得分越高，焦慮傾向越明顯。將粗分乘以1.25國常模結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)分＞50分為存在焦慮。②注意量表的測評時(shí)間：該量表測評的是最近一周內(nèi)各種癥狀的出現(xiàn)情況。因此，在測評時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)評定的是“最近一③ 注意隱去焦慮一詞：在測評時(shí)，要注意隱去量表的名稱；同時(shí)，在告知指導(dǎo)語和測評過程中，也應(yīng)避免提及慮一詞，以免因暗示作用而增加被試者的焦慮情緒，影響測評結(jié)果。40分和50分，不要將二者混社會支持評估量表（）由肖水源等于1986年編制，是在參考國外社會支持評定工具的基礎(chǔ)上結(jié)合我國國情設(shè)計(jì)的，1990年進(jìn)行了小規(guī)模修訂。該量表由10個(gè)項(xiàng)目組成（見表26），包括客觀支持、主觀支持、支持利用度三個(gè)維度?？陀^支持維度的項(xiàng)目為第2、6、7項(xiàng)，反映個(gè)體接受的實(shí)際支持；主觀支持維度的項(xiàng)目為第1、3、4、5項(xiàng)，反映個(gè)體所能體驗(yàn)到的或情感上的支持；支持利用度維度的項(xiàng)目為第8、9、10項(xiàng)，反映個(gè)體對各種社會支持的主動利用。表2-6 您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友？（只能選一項(xiàng)11～23～56個(gè)或6近一年來您：（只能選一項(xiàng)您與鄰居：（只能選一項(xiàng)您與同事：（只能選一項(xiàng)A夫妻（戀人BCDE其他成員（如嫂子：（可多選A配偶B.其他家人C朋友D.E.同事F.工作單位G.黨、團(tuán)、工會等官方或半官方組織H.宗教、社會團(tuán)體等非官方組織I.其他（請列出 ：（可多選A配偶B.其他家人C朋友D.E.同事F.工作單位G.黨、團(tuán)、工會等官方或半官方組織H.宗教、社會團(tuán)體等非官方組織I.其他（請列出 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：（只能選一項(xiàng)1～2您遇到煩惱時(shí)的求助方式：（只能選一項(xiàng)10.對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、居委會等）組織的活測試者采用下列指導(dǎo)語：況，在相應(yīng)的選項(xiàng)序號上打?！表?xiàng)目1～5和項(xiàng)目8～10為單選題，每題4個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1～4分。項(xiàng)目5包含5個(gè)條目，每個(gè)條目從無極少一般到力支持分別計(jì)1、2、3、4分，累積計(jì)分。在項(xiàng)目6和項(xiàng)目7中，選“無任何來源的計(jì)0分，選擇下列來源”的，選了幾個(gè)選項(xiàng)計(jì)幾分。各維度條目的得分相加為各維度得分，10二、評估前的準(zhǔn)備（一）估方式。具有至少5作經(jīng)歷；慮到部分老年人行動不便，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或第三方評估機(jī)構(gòu)一般采用上門評估的方式。（二）準(zhǔn)備好評估所需的問卷或量表以及其他所需的物品，如椅子、桌子、臺階等。依據(jù)老年人或其監(jiān)護(hù)人的身份證、戶口本等證件，收集老年人或其監(jiān)護(hù)人的年齡、戶籍所在地（常住地）同意書。殘疾老年人還應(yīng)提交殘疾等級證書或相關(guān)證明材料。審核老年人戶籍所在地（常住地）縣（市、區(qū)）家庭成員包含老年人的子女及其法定贍養(yǎng)人。審核老年人戶籍所在地（常住地）居（村）明，戶籍所在地（常住地）縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣（市、區(qū)）審核老年人或其監(jiān)護(hù)人提供的縣（市、區(qū)）別的證明等相關(guān)證明材料。不少地方政府依據(jù)《中華人民共和國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：老年人能力評估（MZ/T039—2013）》（見附錄）起草制定了適合劃分為能力完好（0級）輕度受損（1級）中度受損（2級）和重度受損（3級）四個(gè)級別，或可被劃分為“護(hù)理0級（能力完好）”“護(hù)理1級（輕度失能）”“護(hù)理2級（中度失能）”“護(hù)理3級（重度失能）”“護(hù)理4級（極重度失能）”便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等日?；顒?。社會參與能力是指老年人參與社會活動的能力。附錄：民政部老年人能力評估（T039—）附錄A老年人能力評估基本信息表A.1.3A.2.1A.2.21. 2.A.2.3A.2.4A.2.5A.2.61. 2.少數(shù)民 A.2.71.文盲2.小學(xué)3.初中4.高中/技校/中專5.大學(xué)?？萍耙陨?.A.2.80. 1. A.2.91.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚5.A.2.101.獨(dú)居2.與配偶/伴侶居住3.與子女居住4.與父母居住5.住6.與其他親屬居住7.與非親屬關(guān)系的人居住8.A.2.111.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其 A.2.121.退休金/養(yǎng)老金2.子女補(bǔ)貼3.親友資助4.其他補(bǔ) A.2.13A.2.13.10.無1.輕度2.中度3.A.2.13.20.無1.精神分裂癥2.雙相情感障礙3.偏執(zhí)性精神障礙4.礙5.癲癇所致精神障礙6.A.2.13.3A.2.14近30天內(nèi)意A.2.14.10.無1.發(fā)生過1次2.發(fā)生過2次3.發(fā)生過3A.2.14.20.無1.發(fā)生過1次2.發(fā)生過2次3.發(fā)生過3A.2.14.30.無1.發(fā)生過1次2.發(fā)生過2次3.發(fā)生過3A.2.14.40.無1.發(fā)生過1次2.發(fā)生過2次3.發(fā)生過3A.2.14.5A.3A.3.1A.3.21.配偶2.子女3.其他親屬4.雇用照顧者5.其 A.3.3A.3.4附錄B老年人能力評估表B.1.110分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物□5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具0B.1.2□50B.1.3□50B.1.4□100B.1.5□105分，偶爾失控（每周＜1次），0B.1.6□105分，偶爾失控（每天＜1次，但每周＞1次），0分，完全失控,B.1.7□105分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等0B.1.8□1510分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助0B.1.9□15分，可獨(dú)立在平地上行走450B.1.10□10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10～15個(gè)臺階5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等0B.1.11□上述10B.1□能力完好：總分100輕度受損：總分65～95中度受損：總分45～60（1）畫鐘測驗(yàn)：“請您在這兒畫一個(gè)圓形的時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分B.2.1 □0分，畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2～31分，畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0～12B.2.2□12B.2.3□012B.2.4□上述3B.2□0.能力完好：總分01.輕度受損：總分12.中度受損：總分2～33.重度受損：總分4～6B.3.1□0B.3.1□03（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評估B.3.2□01234B.3.3□01分，在輕聲說話或說話距離超過2234B.3.40123B.3□0.能力完好：意識清醒，且視力和聽力被評為0或1，溝通被評為1.輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)被評為2，或溝通被評為2.中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)被評為3，或溝通被評為2；或嗜睡，3.重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)被評為4，或溝通被評為3；或B.4.1□123分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）B.4.2□01234B.4.3時(shí)間/□0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）4B.4.4□1234B.4.5□01234B.4.6□上述5B.4□0.能力完好：總分0～21.輕度受損：總分3～72.中度受損：總分8～133.重度受損：總分14～20附錄C老年人能力評估報(bào)告C.1C.1.1日常生活活動：□ C.1.2精神狀態(tài)：□C.1.3感知覺與溝通：□ C.1.4社會參與：□C.20.能力完 1.輕度失 2.中度失 3.重度失C.3等級變更條 若初步等級確定為“3.重度失能”，則不考慮上述1～3C.40.能力完好1.輕度失能2.中度失能3. 日期： 信息提供者簽 日期 日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為0，社會參與分級為0或日常生活活動分級為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與均為2，或有一項(xiàng)為或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中有1～2項(xiàng)的分級為1或日常生活活動的分級為或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與分級均為或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項(xiàng)分級為內(nèi)容，還應(yīng)包括根據(jù)老年人入住適應(yīng)期的表現(xiàn)，判斷老年人是否能夠適應(yīng)院中的生活，是否適合長期入住該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)容。入住適應(yīng)時(shí)間通常為30天以內(nèi)，特殊情況可申請延長適應(yīng)期。辦完入住手續(xù)后，責(zé)任護(hù)理員應(yīng)按照入住導(dǎo)向計(jì)劃（見表2-7），表2-7 （注明職位介紹和認(rèn)識已入住老年人（尤其是同一房間、附近房間的老年人入住兩 入住三 在幫助老年人熟悉養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的同時(shí)，各業(yè)務(wù)部門應(yīng)按照入住適應(yīng)時(shí)間安排（見表2-8）表2-8時(shí)間 24附件新入住老年人24姓名性別年齡房號床號敏史、吞咽困難、摔倒危險(xiǎn)等 完成日期： 院評估組負(fù)責(zé)人簽名 日 期 附件姓名性別年齡房號床號無法處理口水分泌（例如：持續(xù)流口水 完成日期： 院評估組負(fù)責(zé)人簽名 日 期 家屬意見 家屬簽名： 附件姓名性別年齡房號床號跌 步履不穩(wěn)、跛 必要時(shí)使用約束帶保護(hù)（觀察肢體末梢循環(huán)跌 站立不 座椅約束帶保護(hù)（觀察肢體末梢循環(huán)自傷、傷 行為紊亂，有自傷、傷人行 有抑郁、厭世情 使用約束帶保護(hù)（觀察肢體末梢循環(huán)沖 行 躁動不安（易暴易怒 毀物傷 使用約束帶保護(hù)（觀察肢體末梢循環(huán)壓 營養(yǎng)狀況 走 定向障 不顧自身安危獨(dú)自出 無目的地游 □日夜顛 晚上使用約束帶保護(hù)（觀察肢體末梢循環(huán) 完成日期： 日期： 家屬意見 家屬簽名： 附件姓名性別年齡時(shí)間 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 附件日期 日期 日期 日期 日期 完成日期： 院評估組負(fù)責(zé)人簽名 日 期 附件姓名年齡性別房號床號 1.1.11.21.31.41.4.11.4.21.4.31.4.41.4.51.4.62.2.12.22.33.3.13.23.33.43.53.64.4.14.24.34.44.54.64.7老年人的整體適應(yīng)情況（由工作員填寫 完成日期： 院評估組負(fù)責(zé)人簽名 日 期 第三節(jié)服務(wù)需求評估年人進(jìn)行服務(wù)需求評估，詳細(xì)地了解老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，并以此為基礎(chǔ)為老年人制定個(gè)性化的照護(hù)服務(wù)計(jì)劃。照護(hù)服務(wù)需求評估小組由院內(nèi)服務(wù)管理部門選定，一般由3人組成。評估小組成員由醫(yī)療服務(wù)部（醫(yī)務(wù)部）、生活照料部（護(hù)理部）施。服務(wù)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及具有專業(yè)操守。評估小組成員需注重團(tuán)隊(duì)的合作及溝通，使計(jì)劃能順利及有效地實(shí)施。權(quán)和獨(dú)立自主權(quán)利。（一）（二）（三）（四）（五）（一）老年人的生理情況（健康狀況、重大疾病等）（二）老年人的心理情況（認(rèn)知、行為、情緒、抑郁等）（三）老年人的功能情況（主要為日常生活活動能力情況）洗腳、剪指甲和趾甲、求助、穿衣、如廁、移動、皮膚、視覺、聽覺、記憶、定向、理解、表達(dá)、行為等。（一）全面評估老年人各方面的情況，包括老年人的基本資料、健康史、精神狀況、功能（力、社會功能）評估四大類。姓名 年齡 身份證號碼 1.男2.民族：1.漢族2.其 出生日期 宗教信仰：1.無2.有（請注明 文化程度（所完成的最高程度1.文盲2.小學(xué)及以下3.初中4.高中5.大學(xué)專科6.婚姻狀況：1.從未結(jié)婚2.已婚3.喪偶4.分居5.離婚 1.退休金2.家人/親友資助3.養(yǎng)老保險(xiǎn)4.綜合社會保障5.公共福利金6.其他（請注明 居住情況：1.獨(dú)居2.與配偶同住3.與兒女同住4.與親戚或其他人同住姓名關(guān)系職業(yè)備注 其他聯(lián)系方式 一般求醫(yī)處 醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)：1.公費(fèi)2.大病統(tǒng)籌3.醫(yī)療保險(xiǎn)4.自費(fèi)5.其他（請注明 評估狀態(tài)：1.首次評估2.定期例行評估3.出院前評估4.評估者職業(yè)：1.護(hù)士2.醫(yī)師3.社會工作者4.資料來源：1.本人2.家人3.護(hù)理員/家務(wù)助理4.資料可信程度：1.可靠2.大部分可靠3.評估人簽名 療或?qū)е吕夏耆嗽谶^去90天內(nèi)曾住院治療（請其提供病歷等材料）：01：有此病，但目前沒有醫(yī)務(wù)人員（包括社區(qū)康復(fù)護(hù)士、物理或康復(fù)治療師）2：有此病，且正在接受醫(yī)務(wù)人員（包括社區(qū)康復(fù)護(hù)士、物理或康復(fù)治療師）診斷ABCDEFGHIJK老年期癡呆（非阿爾茨海默病LMNOP骨骼/QRSTUVWXYZab.cd.efg.h.i如果老年人正接受藥物治療，請?jiān)谙旅娴谋砀裰凶⒚骼夏耆爽F(xiàn)在正使用的各種藥物（包括按時(shí)或偶爾服用的藥物）種類和數(shù)目——過去7天內(nèi)曾服用過的藥物，并用△”標(biāo)出老年人自備的藥物。在過去7天內(nèi)是否使用精神科藥物（鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等）：1.否2.在過去71.完全遵從2.出于合理的原因不完全遵從3.不完全遵從4.對某些藥物是否過敏：1.否2.青霉素類3.慶大霉素類4.磺胺類5.其他（請注明 ①用法按以下編號分類：1（口服）；2（肌肉注射）；3（靜脈滴注）；4（靜脈注射）；5（舌下含服）；6（肛門給藥）；7（皮下注射）；8（外用）；9（吸入）；10（其他） 頻率按以下編號分類：PRN（需要時(shí)使用）；QH/Q2H/Q4H……（每小時(shí)/每2小時(shí)/每4小時(shí)……1次）；QD（每日1次）；BID（每日2次）；TID（每日3次）；QID（每日4次5D（每日5次）；QOD（每2日1次）；QW（每周1次）；O（其他）特殊治療/請?jiān)谙卤韮?nèi)注明老年人在過去7老年人對所接受的治療計(jì)劃的遵從程度。ABCDFG氣管造口治療/H腹部造口治療/IJKL已安裝冠狀支架/0123在過去30天內(nèi)，體重下降5%或以上（或在過去180天內(nèi)，體重下降10%或以上）：1.否2.嚴(yán)重營養(yǎng)不良：1.否2.病理性肥胖：1.否2.在身體任何一處有壓力性潰瘍：1.否2.在身體任何一處有瘀血性潰瘍：1.否2.其他需要治療的皮膚?。?.否2.是（請注明 局部的一處或多處疼痛：1.否2.存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：1.否2.過去3天內(nèi)食物和液體的攝取明顯下降：1.否2.進(jìn)食時(shí)咀嚼或吞咽有困難：1.否2.需要特別制訂的食譜：1. 2.糖尿病飲 3.低鹽飲 4.低脂飲 5.其他（請注明 有特別的飲食要求：1. 2.戒 3.戒食豬 4.戒 5.其他（請注明 對食物或其他物品過敏：1. 2.花 3.酒 4.貝類食 5.其他（請注明 在過去的90天內(nèi)，老年人每天早上起床必須喝酒來舒緩神經(jīng)，或曾經(jīng)因喝酒生事：1. 2.評估人簽名 1.2.3.4.5.6.7.1.2.3.4.1.有12.對于疼痛和溫度的感覺遲鈍/3.4.A存在意識障礙：1.否2.B記憶/短期記憶良好（可以回想5分鐘前發(fā)生的事C在熟悉環(huán)境下自行決定——有時(shí)決定能力欠佳——決定能力經(jīng)常性欠佳——從未（或極少）D與90天前比，老年人的決定能力比以前差：1.否2.A憂慮——焦慮或哀傷的癥狀（觀察所得的癥狀，不論癥狀行為的可疑成因在過去3在過去3天內(nèi)，癥狀出現(xiàn)過1～2在過去3B情緒低落——與90天前（或上次評估時(shí)）比較，老年人的情緒有更低落的現(xiàn)象：1.否2.C.異常的行為癥狀1.在過去32.3.D行為癥狀變化——與90天前比較，老年人的行為癥狀或家人的忍受程度比以前差：1.否2.E昏亂癥指征——在過去7天內(nèi)，精神狀態(tài)出現(xiàn)突變（包括集中精力的能力，對周圍環(huán)境的覺察能力，思維、精神狀態(tài)隨著每天的事務(wù)起伏）：1.否2.是A存在自殺或自傷的風(fēng)險(xiǎn)：1.否2.B存在侵犯別人的風(fēng)險(xiǎn)：1.否2.評估人簽名 佩戴眼鏡：1.否2.佩戴助聽器：1.否2.A聽力（如有助聽器，以使用后的聽力為準(zhǔn)聽力正?！p微困難——只在特殊情況下才能聽見——聽力嚴(yán)重不健全——B自我表達(dá)能力（以任何方式表達(dá)意思通常能夠明白——一般能夠明白——有時(shí)能夠明白——C理解能力（以任何方式理解言語通常能夠理解——一般能夠理解——有時(shí)能夠理解——D視力（如佩戴眼鏡，以充足光線下戴著眼鏡的表現(xiàn)為準(zhǔn)輕微不健全——中度不健全——高度不健全——嚴(yán)重不健全——E視力限制/困難——看燈時(shí)出現(xiàn)光環(huán)或光暈，眼前有遮蔽物或閃光：1.否2.F視力減退——與90天前相比，老年人的視力有減退：1.否2.G.若老年人無法說話，請注明與其溝通的方法和有效程度: 有效程度：1.有效2.部分有效3.A移動（步行依賴別人或輔助器具，請說明輔具類型 B位置轉(zhuǎn)移1.能獨(dú)立完 2.需要指3.需要少量幫 4.依賴別人協(xié)C洗澡1.能獨(dú)立完 2.需要指3.需要少量幫 4.依賴別人協(xié)D穿衣1.能獨(dú)立完 2.需要指導(dǎo)穿衣或選取衣3.需要少量幫 4.依賴別人協(xié)E個(gè)人衛(wèi)生1.能獨(dú)立完 2.需要指3.需要少量幫 4.完全需要協(xié)F進(jìn)食1.能獨(dú)立完 2.使用輔助設(shè)施可以獨(dú)立完3.需要少量幫 4.需要喂G小便1.正常排 2.需定時(shí)如廁或提3.失禁，每日小于等于1 4.失禁，每日多于1H大便1.正常排 2.需定時(shí)如廁或提3.失禁，每日小于等于1 4.失禁，每日多于1A預(yù)備膳食1.能自行處 2.若提供材料能自行處3.可準(zhǔn)備或自購食物但食物不合 4.身體或精神上不能處B料理家務(wù)1.能自行處理，但粗重家務(wù)需協(xié) 2.只能處理輕巧的家3.處理輕巧的家務(wù)也不理 4.需別人定期協(xié)助及指C購物1.能自行購 2.只能購買一些日常用3.需別人陪 4.身體或精神上不能處D外出1.能自行外 2.可外出，但不便使用公共交通工3.需別人陪 4.身體或精神上不能處E使用電話1.能自行處 2.只能撥打熟悉的號3.需別人陪 4.身體或精神上不能處F藥物治療1.能自行處 2.需提醒或少許協(xié)3.若每次預(yù)先準(zhǔn)備能自行處 4.身體或精神上不能處G洗衣服1.能自行處 2.若提供材料能自行處3.若每次預(yù)先準(zhǔn)備能自行處 4.身體或精神上不能處H理財(cái)1.能自行處 2.若提供材料能自行處3.若每次預(yù)先準(zhǔn)備能自行處 4.身體或精神上不能處A能輕松地與他人相處（喜歡與他人在一起）1.否2.B與家人/朋友公開發(fā)生爭執(zhí)或發(fā)怒1.否2.A1.沒有或很 2.約1小3.長時(shí)間，如整個(gè)上 4.所有時(shí)B老年人自稱或出現(xiàn)孤獨(dú)的現(xiàn)象：1.否2.1.沒有下降2.有下降，但沒有沮喪3.評估人簽名 Ⅰ.總體健康：1.2.3.Ⅱ.自理能力：1.2.3.Ⅲ.精神狀況：1.2.3.Ⅳ.決定能力：1.2.3.評估人簽名 （二）國家衛(wèi)生健康委員會在2019年發(fā)布了《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕號），隨文發(fā)布了《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)表（試行）》（與溝通能力評分情況，見附件1）、《老年綜合征罹患情況（試行）》（見附件2）、《護(hù)理需求等級評定表（試行）》（附件3）、《護(hù)理服務(wù)需求評定表（試行）》（見附件4）。以下附件供讀者參考。附件老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)表（試行0001～2021～4041～60本表根據(jù)《WHO國際功能、殘疾和健康分類（ICF）》《日常生活活動能力評分量表（ADLs）》《工具性日常生活活動能力量表（IADLs）》《簡易智能精神狀態(tài)檢查表（MMSE）《臨床失智評估量表（CDR）》《Bathel根據(jù)對老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力3個(gè)維度評估的評分情況，將老年人能力評定為4老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力評分表分別見附表1、附表2和附表3附表1分值1.0分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合42.0分個(gè)體可以獨(dú)立地完成床椅轉(zhuǎn)移12343.0分個(gè)體能獨(dú)立平地步行501分個(gè)體能獨(dú)立平地步行50米左右，但存在摔倒風(fēng)險(xiǎn)，需要他人監(jiān)控，或使用拐234分無法步行，完全依賴他人4.0分個(gè)體能夠獨(dú)立地使用輪椅（或電動車）從A地移動到B1分個(gè)體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B2分個(gè)體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B3分個(gè)體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B4分個(gè)體使用輪椅（或電動車）5.0分正常完成日常活動，無疲勞1234分不能完成日?；顒?，極易疲勞6.123分主要靠幫助，自身只是配合47.0分不需要幫助123分需要喂食，喂食量超過一半40分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合49.穿/0分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合410.穿/0分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合411.0分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合412.0分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合40分每次都不失控1分每月失控1～313.2分每周失控13分每天失控14分每次都失控14.0分每次都不失控1分每月失控1～32分每周失控13分每天失控14分每次都失控15.0123分主要依靠幫助服藥4分完全不能自行服用藥物上述評估項(xiàng)目總分為60分，本次評估得分為 附表2分值1.0分時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）1235分無時(shí)間觀念2.01235分不能單獨(dú)外出3.0分知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可12354.01分出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶即時(shí)信息，3個(gè)詞語經(jīng)過5分鐘后2分出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了3分出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己的老朋55.0分沒出現(xiàn)1分每月出現(xiàn)一兩次2分每周出現(xiàn)一兩次3分過去35分過去36.0分沒出現(xiàn)1分每月出現(xiàn)一兩次2分每周出現(xiàn)一兩次3分過去35分過去37.0分無強(qiáng)迫癥狀（如反復(fù)洗手、關(guān)門、上廁所等1分每月有1～22分每周有1～23分過去35分過去38.01分因擔(dān)心算錯(cuò)，每月管理約10002分因擔(dān)心算錯(cuò)，每月管理約30035分完全不接觸金錢等上述評估項(xiàng)目總分為40分，本次評估得分為 附表3分值1.0分神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動其肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行2分昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識3分昏迷，處于淺昏迷時(shí)對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對刺激無2.012303.1分在輕聲說話或說話距離超過223分完全聽不見4.（包括非語言溝通0123分不能表達(dá)需要或理解他人的話上述評估項(xiàng)目總分為12分，本次評估得分為 附件老年綜合征罹患情況（試行1.跌倒（30天內(nèi)□無□2.譫妄（30天內(nèi)□無□3.□無□4.□無□5.□無□6.暈厥（30天內(nèi)□無□7.□無□8.□無□9.□無□10.□無□11.□無□12.其他（請補(bǔ)充附件 0級（能力完好1～21級（輕度失能3～51～22級（中度失能3～51～23～53級（重度失能1～24級（極重度失能3～55說明：根據(jù)老年人能力分級和老年綜合征罹患項(xiàng)數(shù)兩個(gè)維度的評估情況，將護(hù)理需求等級分為5個(gè)等級，即0級（能力完好）、1級（輕度失能）、2級（中度失能）、3級（重度失能）、級（極重度失能）。附件護(hù)理服務(wù)需求評定表（試行區(qū)（縣 街（鎮(zhèn) 村（居區(qū)（縣 街（鎮(zhèn) 村（居 路號□未婚□已婚□喪偶□□與子女同住□與親友同住□孤寡□獨(dú)居□區(qū)（縣 街（鎮(zhèn) 村（居 路號□首次評 □重復(fù)評□□□

簽名（蓋章 （一）（二）（三）（一）評估小組組長負(fù)責(zé)召集各業(yè)務(wù)部門人員依據(jù)老年人服務(wù)需求評估結(jié)果（樣表見上一節(jié)）目確認(rèn)表》（見本節(jié)后附件4）（二）經(jīng)過評估小組、老年人（家屬或監(jiān)護(hù)人）（三）（四）評估小組組長、老年人（家屬或監(jiān)護(hù)人）（五）服務(wù)計(jì)劃實(shí)施。制定個(gè)案照護(hù)計(jì)劃的具體流程見圖2-1圖2-1個(gè)案照護(hù)計(jì)劃的內(nèi)容一般包括日常生活照護(hù)、認(rèn)知能力照護(hù)、健康狀況照護(hù)和個(gè)案照護(hù)計(jì)劃跟進(jìn)（見附件3）涵蓋老年人需要照護(hù)的主要問題、采取的具體服務(wù)措施、服務(wù)的時(shí)間頻次、預(yù)期的服務(wù)目標(biāo)等。以下附件展示了兩種個(gè)案照護(hù)計(jì)劃樣表（見附件1和附件2），附件養(yǎng)老機(jī)構(gòu)個(gè)案照護(hù)計(jì)劃表（一 房號： 床號： 性別： 年齡： 入住日期： 進(jìn)食正常餐＋ 進(jìn)食特別餐＋飯＋ 進(jìn) 留意胃口及記錄進(jìn)食情 鼻飼管喂飼， 周更換一次鼻飼 協(xié)助進(jìn) 其 周一 觀察皮膚情況，尤其是受壓部位/水腫情況，給予氣墊床墊/室內(nèi)濕度維持在60%以上，室溫維持在皮 傷口護(hù)理，傷口位 ，每 次， 清洗傷口其 臥床老年人每2穿 便 次大便 排 使用自留導(dǎo)尿管， 周更換一使用肛袋， 天更換一 小時(shí)一 其 盡量自立實(shí)施，晚間每2移 項(xiàng)目 記 其他 視 其他 聽 其他 理 其他 （語言含糊）表 其他 軀體活 其他 項(xiàng)目護(hù)理計(jì)劃 生命體 次（有需要 不定期測 觀察呼吸及缺氧情況，每 次（有需要 每隔一段時(shí)間測 其他 指標(biāo)觀 其他 委托發(fā) 其他 個(gè)案評估員簽名 完成日期 附件養(yǎng)老機(jī)構(gòu)個(gè)案照護(hù)計(jì)劃表（二姓名 性別： 年齡： 生活區(qū)域： 房號 床號： 入住時(shí)間： 護(hù)理等級： 簽名 日期（由評估小組中護(hù)理部工作人員負(fù)責(zé)簽名 日期（由評估小組中醫(yī)務(wù)部工作人員負(fù)責(zé)簽名 日期（由評估小組中醫(yī)務(wù)部工作人員負(fù)責(zé)年月日—年月日簽名 日期（由評估小組中護(hù)理部工作人員負(fù)責(zé)年月日—年月日簽名 日期（由評估小組中醫(yī)務(wù)部工作人員負(fù)責(zé)年月日—年月日簽名 日期（由評估小組中醫(yī)務(wù)部工作人員負(fù)責(zé) 評估小組組長簽名 失效日期： 家屬簽名 日 期 附件個(gè)案照護(hù)計(jì)劃表（跟進(jìn)目標(biāo)及方法 日期： 家屬意見 家屬簽名 附件[1]《中華人民共和國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：老年人能力評估（MZ/T039—2013）第三章第三章（一）（二）（三）關(guān)部分進(jìn)行標(biāo)注并告知。（四）新計(jì)劃的實(shí)施內(nèi)容。（一）（二）（三）（四）（五）（六）（七）照護(hù)計(jì)劃的實(shí)施必須有老年人及（或）（一）（二）護(hù)士：護(hù)理相關(guān)專業(yè)中專及以上學(xué)歷，1（三）護(hù)理員：5（四）心理咨詢師：心理學(xué)本科及以上學(xué)歷，2（五）書。（六）書。（七）二、填寫服務(wù)記錄息系統(tǒng)。（一）年人提供的核心服務(wù)內(nèi)容。每次服務(wù)結(jié)束后，服務(wù)人員均應(yīng)及時(shí)填寫《護(hù)理服務(wù)確認(rèn)報(bào)告》（見表31），并由老年人或其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。表3-1姓名性別年齡房號床號未按計(jì)劃，實(shí)際服務(wù)時(shí) 護(hù)理員簽字 確認(rèn)人簽字時(shí)間 時(shí)間 （二）監(jiān)測表》（見附件1）、《老年人血壓監(jiān)測表》（見附件2）、《老年人體溫監(jiān)測表》（見附件3），對患病老年人，還需監(jiān)視病情變化，填寫《病程記錄表》（見附件4）。間需填寫《輸液記錄單》（見附件5）、《物品消毒情況記錄表》（見附件6）、《老年人家屬送藥登記表》（見附件7）、《臥位安置及皮膚觀察記錄表（預(yù)防壓瘡用）》（見附件8）現(xiàn)老年人健康狀況的變化。每年至少體檢1次，體檢報(bào)告需放入老年人的健康檔案中，醫(yī)務(wù)人員還需及時(shí)匯總老年人的體檢情況（見附件9）。附件編號 入住區(qū)域 血糖值附件編號 入住區(qū)域 血壓附件編號 入住區(qū)域 61028附件編號 入住區(qū)域 期附件編號 入住區(qū)域 附件注：1.體溫表1∶2000（PPM液）浸泡第一道5分鐘，沖洗后離心，浸泡第二道30血壓計(jì)外殼用75%酒精揩擦，袖帶1∶250（PPM液）浸泡30吸引器、引流瓶、體溫表容器1∶2000（PPM液）浸泡30附件日期姓名附件臥位安置及皮膚觀察記錄表（預(yù)防壓瘡用編號 入住區(qū)域 附件 機(jī)構(gòu)名稱 日期 （三）食營養(yǎng)計(jì)劃，保證適宜的營養(yǎng)供應(yīng)。每次服務(wù)時(shí)，營養(yǎng)師應(yīng)填寫《膳食營養(yǎng)單》（見表32）。表3-2 （四）后，康復(fù)治療師要填寫《康復(fù)活動記錄表》（見表33），及時(shí)記錄老年人每次康復(fù)訓(xùn)練時(shí)和訓(xùn)練后的表現(xiàn)。表3-3康復(fù)治療師簽字 日期 （五）老年人容易出現(xiàn)孤獨(dú)、抑郁等心理寫《心理咨詢記錄表》（見表34），記錄老年人的心理健康變化。表3-4時(shí)間地點(diǎn)心理咨詢師簽字 日期 （六）作活動，并填寫《社會工作服務(wù)記錄表》（見表35）。表3-5簽字 日期社會工作者簽字 日期 一、老年人發(fā)生氣道異物梗阻（噎食）梗阻的原因。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，通常將其稱為噎食。出，可使用海姆立克腹部沖擊法”助其排出異物；如搶救過程中老年人昏迷倒地，心跳、呼吸停止，須立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。同時(shí)，其他工作人員立即撥打120急救電話并通知醫(yī)護(hù)小組（醫(yī)師、護(hù)理主管、護(hù)理組長），并向行政總值班人員匯報(bào)，醫(yī)護(hù)小組共同幫助老年人及時(shí)清理其口腔內(nèi)的吸入物、嘔吐物等。之后通知老年人家屬，做好溝通工作。老年人從醫(yī)院轉(zhuǎn)回院后，醫(yī)護(hù)小組須結(jié)合醫(yī)囑制訂正確照護(hù)老年人的方案（如給老年人準(zhǔn)備營養(yǎng)湯），狀況穩(wěn)定；并根據(jù)老年人的實(shí)際吞咽情況，給予其相應(yīng)的飲食照護(hù)。具體流程見圖31。圖3-1跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或者更低的平面上。1]跌倒的危險(xiǎn)因素可分為內(nèi)在因素和外外在因素包括地面濕滑、照明不足、地面異物或不平整、椅子過低、鞋子大小不合適等。況，需及時(shí)撥打120急救電話，送醫(yī)院救治。搬運(yùn)老年人時(shí)，需根據(jù)老年人的跌倒部位及嚴(yán)重程度選擇合適的搬運(yùn)方式。的情緒。從醫(yī)院轉(zhuǎn)回院后，工作人員應(yīng)按照醫(yī)囑照護(hù)老年人，直至老年人身體情況穩(wěn)定。具體流程見圖32。圖3-2護(hù)小組評估老年人的情況（同跌倒），取適當(dāng)?shù)拇胧?；老年人傷情危重的，工作人員要配合醫(yī)師就地進(jìn)行適當(dāng)搶救，并立刻撥打120急救電話，派人陪同老年人到醫(yī)院治療。從醫(yī)院轉(zhuǎn)回院后，工作人員應(yīng)按照醫(yī)囑照護(hù)老年人（如給老年人準(zhǔn)備營養(yǎng)湯），年人身體狀況穩(wěn)定。具體流程見圖33。圖3-3壓瘡使皮膚和或皮下組織產(chǎn)生局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和共同作用的結(jié)果，好發(fā)于骨隆突處。2]壓瘡分為四期。Ⅰ期：瘀血紅潤期。此期應(yīng)堅(jiān)持每2環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，提高機(jī)體抵抗力。紗布包扎。用紅外線燈照射，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少創(chuàng)面滲出，有利于組織的再生和修復(fù)。Ⅲ期：淺度潰瘍期。此期應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米處照射創(chuàng)面，每日1～2次，每次10～15鐘。照射后進(jìn)行無菌換藥。肌收斂的中草藥治療。告知他們，