抗菌藥物進(jìn)病區(qū)管理制度VIP

抗菌藥物進(jìn)病區(qū)管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物進(jìn)病區(qū)流程，提高抗菌藥物合理使用水平，保障患者用藥安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有病區(qū)抗菌藥物的采購(gòu)、使用、管理等相關(guān)活動(dòng)。（三）基本原則1.安全有效原則：確?？咕幬锸褂脤?duì)患者安全、有效，避免不良反應(yīng)和耐藥菌產(chǎn)生。2.合理使用原則：依據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制使用劑量、療程和聯(lián)合用藥。3.分級(jí)管理原則：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)，實(shí)行分級(jí)管理。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)原則：對(duì)病區(qū)抗菌藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效措施加以解決。二、職責(zé)分工（一）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)1.負(fù)責(zé)制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的總體政策、制度和程序。2.定期評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。3.對(duì)抗菌藥物進(jìn)病區(qū)管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）醫(yī)務(wù)部門1.負(fù)責(zé)組織對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)與考核。2.對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，協(xié)調(diào)解決臨床應(yīng)用中的問(wèn)題。3.參與抗菌藥物進(jìn)病區(qū)相關(guān)流程的審核與管理。（三）藥學(xué)部門1.負(fù)責(zé)抗菌藥物的采購(gòu)供應(yīng)，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)渠道暢通。2.定期收集、分析和反饋抗菌藥物臨床應(yīng)用信息，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。3.開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行預(yù)警。4.指導(dǎo)臨床藥師參與臨床藥物治療，對(duì)患者抗菌藥物使用進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和指導(dǎo)。（四）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物的合理使用，嚴(yán)格按照本制度規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物進(jìn)病區(qū)流程。2.科主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。3.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理開(kāi)具抗菌藥物處方，并做好用藥記錄。4.護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行抗菌藥物給藥操作，觀察患者用藥反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告異常情況。三、抗菌藥物分級(jí)管理（一）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）使用權(quán)限1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開(kāi)具。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：需經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方，并在病歷中記錄使用理由。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方，并在病歷中詳細(xì)記錄使用理由。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。（三）會(huì)診管理1.因病情需要使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者，應(yīng)進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用會(huì)診。會(huì)診由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專業(yè)的專家組成。2.臨床醫(yī)師在開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方前，應(yīng)填寫《特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診單》，詳細(xì)說(shuō)明患者病情、診斷、擬用抗菌藥物名稱、規(guī)格、劑量、療程等情況，提交會(huì)診專家進(jìn)行審核。3.會(huì)診專家應(yīng)在接到會(huì)診單后[X]小時(shí)內(nèi)進(jìn)行會(huì)診，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，綜合評(píng)估是否有使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的必要性，并提出會(huì)診意見(jiàn)。4.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)決定是否使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。如決定使用，應(yīng)在病歷中記錄會(huì)診意見(jiàn)、使用理由、用藥過(guò)程及療效觀察等情況。四、抗菌藥物進(jìn)病區(qū)流程（一）需求申請(qǐng)1.臨床科室根據(jù)本科室患者病情及抗菌藥物使用情況，定期評(píng)估抗菌藥物庫(kù)存，填寫《抗菌藥物進(jìn)病區(qū)需求申請(qǐng)表》，詳細(xì)注明藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、申請(qǐng)理由等信息。2.《抗菌藥物進(jìn)病區(qū)需求申請(qǐng)表》由科室主任簽字確認(rèn)后，提交至藥學(xué)部門。（二）藥學(xué)審核1.藥學(xué)部門收到《抗菌藥物進(jìn)病區(qū)需求申請(qǐng)表》后，由臨床藥師對(duì)申請(qǐng)理由、用藥合理性等進(jìn)行審核。2.臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者病情、病原菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、抗菌藥物使用情況等，評(píng)估申請(qǐng)的抗菌藥物是否符合臨床需求，是否存在過(guò)度使用或不合理使用的情況。3.對(duì)于不合理的申請(qǐng)，臨床藥師應(yīng)與臨床科室溝通，說(shuō)明理由，提出調(diào)整建議。如臨床科室堅(jiān)持申請(qǐng)，應(yīng)提交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)進(jìn)行討論。（三）采購(gòu)計(jì)劃制定1.經(jīng)藥學(xué)部門審核通過(guò)的《抗菌藥物進(jìn)病區(qū)需求申請(qǐng)表》，由藥學(xué)部門匯總后制定抗菌藥物采購(gòu)計(jì)劃。2.采購(gòu)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院藥品庫(kù)存情況、臨床需求預(yù)測(cè)、藥品供應(yīng)周期等因素綜合制定，確保藥品供應(yīng)的及時(shí)性和合理性。3.采購(gòu)計(jì)劃應(yīng)明確藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、采購(gòu)時(shí)間等信息，并提交至醫(yī)院物資采購(gòu)部門。（四）采購(gòu)執(zhí)行1.醫(yī)院物資采購(gòu)部門根據(jù)藥學(xué)部門制定的采購(gòu)計(jì)劃，按照醫(yī)院藥品采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，通過(guò)合法、規(guī)范的采購(gòu)渠道進(jìn)行抗菌藥物采購(gòu)。2.采購(gòu)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格審核供應(yīng)商資質(zhì)，確保所采購(gòu)藥品的質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院要求。3.抗菌藥物到貨后，物資采購(gòu)部門應(yīng)及時(shí)通知藥學(xué)部門進(jìn)行驗(yàn)收。（五）驗(yàn)收與入庫(kù)1.藥學(xué)部門組織相關(guān)人員對(duì)到貨的抗菌藥物進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收內(nèi)容包括藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、包裝、標(biāo)簽、說(shuō)明書、批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期等。2.驗(yàn)收合格的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)辦理入庫(kù)手續(xù)，按照藥品儲(chǔ)存要求進(jìn)行存放。3.驗(yàn)收過(guò)程中發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問(wèn)題或與采購(gòu)計(jì)劃不符的情況，應(yīng)及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系，辦理退換貨手續(xù)。（六）病區(qū)領(lǐng)用1.臨床科室根據(jù)實(shí)際需要，填寫《抗菌藥物病區(qū)領(lǐng)用申請(qǐng)表》，注明藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等信息，經(jīng)科室主任簽字后，到藥學(xué)部門領(lǐng)取抗菌藥物。2.藥學(xué)部門按照《抗菌藥物病區(qū)領(lǐng)用申請(qǐng)表》發(fā)放藥品，并做好發(fā)放記錄。發(fā)放記錄應(yīng)包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、領(lǐng)用科室、領(lǐng)用人、發(fā)放時(shí)間等信息。3.對(duì)于限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物，藥學(xué)部門應(yīng)嚴(yán)格按照分級(jí)管理規(guī)定進(jìn)行發(fā)放，審核領(lǐng)用人的處方權(quán)限和使用理由。五、抗菌藥物使用管理（一）處方開(kāi)具1.臨床醫(yī)師應(yīng)按照《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理開(kāi)具抗菌藥物處方。2.開(kāi)具抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)詳細(xì)填寫患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、診斷、藥品名稱、規(guī)格、劑型、劑量、用法、用量、療程等信息，并在病歷中記錄用藥指征和用藥過(guò)程。3.對(duì)于特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格按照會(huì)診意見(jiàn)開(kāi)具處方，并在病歷中詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)、使用理由、用藥過(guò)程及療效觀察等情況。（二）醫(yī)囑審核與點(diǎn)評(píng)1.藥學(xué)部門應(yīng)定期對(duì)臨床科室抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核抗菌藥物的使用合理性、用藥劑量、療程、聯(lián)合用藥等情況。2.對(duì)于不合理的抗菌藥物醫(yī)囑，藥學(xué)部門應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)建議及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑，并在病歷中記錄調(diào)整情況。3.醫(yī)院定期組織抗菌藥物臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)作為臨床科室和醫(yī)師績(jī)效考核的重要依據(jù)。（三）用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.臨床科室應(yīng)建立抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)制度，定期統(tǒng)計(jì)本科室抗菌藥物使用情況，包括使用品種、數(shù)量、金額、使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)，并上報(bào)藥學(xué)部門。2.藥學(xué)部門應(yīng)定期收集、分析和反饋抗菌藥物臨床應(yīng)用信息，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。對(duì)使用量異常增長(zhǎng)、使用強(qiáng)度過(guò)高、細(xì)菌耐藥率上升等情況進(jìn)行預(yù)警，并及時(shí)與臨床科室溝通，共同分析原因，采取有效措施加以解決。3.醫(yī)院定期對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括抗菌藥物使用合理性、治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。對(duì)于評(píng)估結(jié)果不理想的科室，應(yīng)采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，如加強(qiáng)培訓(xùn)、調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)等。（四）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.臨床科室應(yīng)密切觀察患者使用抗菌藥物后的反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并做好記錄。2.醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和處理，對(duì)于嚴(yán)重不良反應(yīng)或群發(fā)不良反應(yīng)事件，應(yīng)按照醫(yī)院不良反應(yīng)報(bào)告制度及時(shí)上報(bào)藥學(xué)部門和醫(yī)院相關(guān)管理部門。3.藥學(xué)部門應(yīng)定期收集、整理抗菌藥物不良反應(yīng)報(bào)告，進(jìn)行分析和總結(jié)，采取有效措施減少不良反應(yīng)的發(fā)生。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)制定年度抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括抗菌藥物合理使用相關(guān)法律法規(guī)、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與防控等知識(shí)。3.培訓(xùn)對(duì)象包括全體臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士等相關(guān)人員。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，由醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部門等相關(guān)科室組織實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)工作。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、病例討論、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)做好培訓(xùn)記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、培訓(xùn)教師、參加人員等信息。（三）考核評(píng)估1.醫(yī)院定期對(duì)臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士等相關(guān)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)考核，考核內(nèi)容應(yīng)涵蓋培訓(xùn)計(jì)劃中的各項(xiàng)內(nèi)容。2.考核方式可采用理論考試、實(shí)踐技能考核、病例分析等多種形式。3.考核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核、職稱晉升、崗位聘任等的重要依據(jù)。對(duì)于考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、監(jiān)督與檢查（一）日常監(jiān)督1.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)抗菌藥物使用情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，包括處方審核、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、藥品發(fā)放管理等。2.臨床科室應(yīng)配合藥學(xué)部門的日常監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（二）定期檢查1.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)定期組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物進(jìn)病區(qū)管理制度的執(zhí)行情況、抗菌藥物使用合理性、分級(jí)管理落實(shí)情況、培訓(xùn)與考核情況等。2.定期檢查可采用查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、病例抽查等方式進(jìn)行。（三）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作需要，適時(shí)開(kāi)展專項(xiàng)檢查，如特殊使用級(jí)抗菌藥物專項(xiàng)檢查、抗菌藥物使用強(qiáng)度專項(xiàng)檢查等。2.專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查目的、內(nèi)容、方法、步驟等，確保檢查工作的針對(duì)性和