TTSB安全調(diào)查方法與普悠瑪事故案例介紹

與普悠瑪事故案例介紹TTSB安全調(diào)查方法

目錄

TTSB安全調(diào)查方法

普悠瑪事故案例1TTSB安全調(diào)查方法運輸安全組組長2

13年導(dǎo)入澳洲運輸安全局(ATSB)之安全調(diào)查方法

涵蓋事故相關(guān)的直接、

間接與根本原因類型

適用于不同運具事故之調(diào)查分析

具明確之事故相關(guān)因素(安全因素)之分類架構(gòu)與定義，可利于建置事故數(shù)據(jù)庫

提供事故調(diào)查員一致的調(diào)查理論、流程、步驟與工具，

以

提升調(diào)查質(zhì)量與效率

各專業(yè)領(lǐng)域人士能否成為成熟事故調(diào)查員之關(guān)鍵可溯性證據(jù)性整合性簡介3

事故肇因模式

4失事個人作為運具效能風險管控機制(恢復(fù)式)風險管控機制(恢復(fù)式)英國學(xué)者James

Reason于1990年所提出。風險管

控機制

(預(yù)防式)局部條件營運目標組織的

影響意外事件根本原因直接原因間接原因分析流程Whathappened?Howand

Why

happened?事故發(fā)生安全因素整并事實資料搜集安全因素分析事件序分析調(diào)查報告撰寫!!

!5

事件描述僅針對所發(fā)生之事實

事件描述應(yīng)精準

事件描述重點為事件主體所做、

所說、狀態(tài)的改變、或該做未做事故發(fā)生事件序分析步驟安全因素整并資料搜集安全因素分析事件序分析調(diào)查報告撰寫識別關(guān)鍵

安全事件整并

事件序識別事

件主體發(fā)展各

事件序!!!6

識別事件主體、發(fā)展與整并事件序

事件主體：人、運具、軟硬件、相關(guān)之狀況、運作、位置、或環(huán)

境參數(shù)等。司機員調(diào)度員

檢查員主風泵

傾斜裝置列車速度事件序整并主體/Subject事件/Events(事故前/事故后)時間軸7107/10/21

1646:36時列車離開羅東站后車速達131公里/時。確定超過某鐵最高運轉(zhuǎn)速限TCMS1.

日期2.

時間/時期(確定或假定)3.

事件(主體/動作或狀況/地點或位置)4.

真實性描述(確定或假定)5.

事件代表意義6.

資料來源

事件基本要素

范例8時間運轉(zhuǎn)過程1203第110B次車從南港站開往樹林調(diào)車場1238:28TCMS之DD顯U示故障代碼147，故障訊息：

空壓機強制停機（第8車）1240:18TCMS之DD顯U示故障代碼147，故障訊息：

空壓機強制停機（第1車）1450事故列車準時自樹林站出發(fā)1539:13事故列車第1次出現(xiàn)MR壓力不足（第8車

，

事件代碼5，事件名稱MR

PressureLowered）

，動力自動切斷，當時車速73公

里時/，里程約K3+1001554:47事故列車車速88公里時/，超過ATP速限85

公里時/，ATP常用緊軔作動1600:06因無動力且停留軔機作動，列車第一次停

車于里程約K27+000

處（貢寮站前1.3公

里）1605:50~

1607:10本案司機員首次向福隆站長通報事故列車

動力時好時壞狀況，隨后福隆站長告知行

車調(diào)度員A前述情況，行車調(diào)度員A回復(fù)能

跑就盡量跑時間運轉(zhuǎn)過程1617:55本案司機員隔離ATP1643:41~

1644:52事故列車停靠羅東站1644:53列車出發(fā)，從羅東站至新馬站期間

，

電門把手置于140段位，持續(xù)至列車傾覆前一秒，司軔閥置於V段位1649:20列車通過新馬站前速限標志，而普悠

瑪號列車適用最高速限為75公里時/

，

列車未減速1649:26機務(wù)段檢查員B再向本案司機員要求

復(fù)位BOUN斷路器時，本案司機員未再

有任何回復(fù)1649:27依車頭影像紀錄

、ATP及TCMS紀錄顯

示，事故列車進入新馬站前介曲線彎

道，車速約140公里時/，電門把手于1秒內(nèi)收回至OFF段位，車身以前進方向

左傾出軌

事件序

9

識別關(guān)鍵安全事件

該事件是否符合期待?主風泵強制停機

該事件是否符合規(guī)定或標準?超速

該事件是否為替代性做法?未采用原廠之故障排除方式

該事件是否影響另一關(guān)鍵安全事件之發(fā)生?電門把手置于140段位1238:28/

1240:18TCMS之DD顯U示

故障代碼

147，故

障訊息：

空壓機強制停機

（第8車/

第1車）1450事故列車

準時自樹

林站出發(fā)1539:13事故列車第1次出現(xiàn)MR壓力不足1644:53列車通過新馬站前速限標志未減速1644:53電門把手置于140段位1643:41~

1644:52事故列車停靠羅東站120時3第110B次

車從南港

站開往樹

林調(diào)車場1617:55本案司

機員隔

離ATP組織影響風險控管機制局部條件個人作為

技術(shù)性失效異常事件安全因素（

safety

factors）

會增加風險的不安全事件或不

安全狀況；未來若發(fā)生此事件

或狀況，

將會增加事故的可能

性，

或加重事故發(fā)生后果的嚴

重性

。安全因素主分類航空、水路

、

鐵道與公路皆相同，

次分類則

略有不同

。

安全因素分類

事

故影

響事故調(diào)查11

不安全事件

不安全事件（unsafeevents）：指特定時間發(fā)生不安全的事情；但是狀態(tài)的改變亦可視為事件；某些事情應(yīng)該在特定

時間發(fā)生而未發(fā)生，

也可視為事件：

異常事件（

occurrence

events）

:

事故過程中關(guān)鍵的安全事

件，

主要為運具遭遇的異常狀況(不包括個人作為)、或系統(tǒng)的

技術(shù)性問題

個人作為（

individual

actions）：

指第一線人員不安全的外

顯行為

技術(shù)性失效（technical

failure）：

技術(shù)性問題相關(guān)零組件失

效的方式(非失效的原因)12

不安全狀況

不安全狀況（unsafe

conditions）：指已存在一段時間對

安全有負面影響的事情，

并不是某一特定時間發(fā)生的事

，

它是一種狀態(tài)、環(huán)境、情況，

或稱之為條件：

局部條件（

local

conditions）：

指在事故時與人、運具最接近且會負面影響個人作為或運具/系統(tǒng)性能之時空環(huán)境或條件因子

風險控管機制（

riskcontrols）：

組織運作機制用以控管作業(yè)時人、運具、設(shè)施及環(huán)境之安全風險，

包含預(yù)防性（程序、訓(xùn)練、裝備設(shè)計、班表安

排）及補救性（警告系統(tǒng)、緊急裝備、緊急程序）之風險控管機制

。

組織的影響（organizationalinfluences）：

指對風險控管機制有效性有

負面影響之組織因素，

包含組織內(nèi)部條件及組織外部影響

。13

異常事件/Occurrence

Events例舉事故過程中關(guān)鍵的安全事件，

主要為運具遭遇的異常狀況

(不包括個人作為)、或系統(tǒng)的技術(shù)性問題

。

主風泵強制停機

列車動力異常

列車超速

列車

出軌

列車傾覆

列車碰撞

冒進號志

闖入閉塞區(qū)間14第一線人員不安全的外顯行為。

輸入錯誤信息或未輸入必要信息

關(guān)斷正常運作之設(shè)備

遺漏操作或檢查步驟

誤觸或按錯開關(guān)

使用錯誤或不當之零件

操作或安裝方式錯誤或不當

未確實填寫紀錄

不當?shù)谋O(jiān)視、檢查、評估或規(guī)劃

信息解讀錯誤

計算錯誤

未及時下達決定或決策錯誤

誤判系統(tǒng)失效原因

未適時提供、確認信息或提供不正確信息

漏看(聽)或錯看(聽)內(nèi)部或外部信息，

如儀表、號志

內(nèi)外部溝通、協(xié)調(diào)、或工作交接不良

個人作為/individual

actions例舉公務(wù)技

術(shù)領(lǐng)班站長機車調(diào)

度員司機員車長服務(wù)員主任調(diào)

度員列檢員檢查員行車調(diào)

度員15

個人作為分類

安全因素分類屬于個人作為者，

應(yīng)進一步辨別其屬性。技術(shù)的錯誤/actionerror處置動作之執(zhí)行偏離個人之規(guī)劃，通常

跟注意力、記憶之疏漏、或技術(shù)或技巧

不佳有關(guān)：

未注意道旁速限而未減速。違規(guī)/violation個人有意違反規(guī)定或標準：隔離ATP未通報。16決策錯誤/decisionerror個人的處置規(guī)劃不適用所面臨之狀況：誤判動力異常為ATP所致。知覺錯誤/information

error外界刺激或訊息接收時出現(xiàn)錯誤：頭城站長誤聽通聯(lián)以為乘客坐錯車。技術(shù)的

錯誤違規(guī)決策錯誤知覺錯誤

技術(shù)性失效/technical

failure 技術(shù)性問題(如主風泵強制停機)相關(guān)零組件失效的方式(非失

效的原因)

。軟韌體異常磨耗破裂破壞腐蝕變形機械中斷電路中斷17

磨耗/wear零組件表面的材質(zhì)因接觸而流失或

殘留于相鄰之零組件表面

。

磨料磨損(abrasivewear)

黏著磨損(adhesivewear)

沖蝕(erosion)

磨蝕(fretting)

磨擦(rubbing)

刮削(scraping)

電線或管線磨損

(chafing

of

wiresor

tubes)

破裂或破壞/fracture零組件某部分分離；通常系單一或

持續(xù)的應(yīng)力對零組件造成之破壞。

疲勞破壞(fatiguefracture)

過

載

破

壞

(excessive

stress

fracture)

輪胎爆裂

脫層(delamination)

技術(shù)性失效/technical

failure例舉技術(shù)性問題相關(guān)零組件失效的方式(非失效的原因)。18

腐蝕/corrosion零組件與環(huán)境之化學(xué)變化所致之材

質(zhì)損失或變質(zhì)

。

銹蝕(general

rusting)

孔蝕(pitting)

剝蝕(exfoliation)

氧化(oxidation)

硫化(sulphidation)

變形/deformation零組件本身出現(xiàn)實體的扭曲或變形

、或彈性疲乏等

。

屈曲(buckling)

扭曲(twisting)

彎曲(bending)

壓曲(crippling)

撓曲(deflection)

技術(shù)性失效/technical

failure例舉技術(shù)性問題相關(guān)零組件失效的方式(非失效的原因)。19

機

械中斷

/Mechanical

discontinuity機械連桿、

液壓管路或空氣管路實體之

中斷或失效

。

扣件松脫(fastener

loosening)

接頭分離(jointseparating)

黏

著

接

點

解

散

(adhesive

joints

disbanding)

液壓、氣壓或油路管路分離或泄漏

軌道

扣

環(huán)

分

離

(track

buckle

separation)

電路

中

斷/electrical

discontinuity電路或斷路器相關(guān)之中斷或失效。

插頭松脫(plugcoming

loose)

電線破損或燒穿(wiresfracturing

or

burningthrough)

電子或電力元件失效(electrical

orelectroniccomponentsfailing)

技術(shù)性失效/technical

failure例舉技術(shù)性問題相關(guān)零組件失效的方式(非失效的原因)。20

技術(shù)性失效/technical

failure例舉技術(shù)性問題相關(guān)零組件失效的方式(非失效的原因)。

軟件或韌體異常/software

or

firmwareanomaly計算機或處理器相關(guān)之問題。

軟件缺陷(software

bug)

非

預(yù)

期

的

系

統(tǒng)

作

動

(unintended

systemactions)?主風泵冷卻器散熱鰭片異物臟污?主風泵除濕機濾心沾潤滑油

其他/Other任何其它零組件失效的類型：21個人

狀態(tài)知識/技術(shù)/經(jīng)驗任務(wù)

需求內(nèi)部作

業(yè)環(huán)境外部實

體環(huán)境社交

環(huán)境天氣

環(huán)境

局部條件/local

condition

事故時與人、運具最接近且會負面影響個人作為或運具/系統(tǒng)性能之時空環(huán)境或條件因子。22

個人狀態(tài)/personalfactors

生理限制

健康狀況

疲勞

酒精/藥物(不包括工作環(huán)境存

在的有害物質(zhì))

動機/態(tài)度(如：士氣低落、

工

作滿意度低/過度或缺乏自信)

個人壓力/焦慮(長期如工作不

穩(wěn)定、經(jīng)濟因素；不包括短期如緊急狀況所產(chǎn)生之壓力)

注意力持續(xù)于內(nèi)在個人非工作或

當

下

非

必

要

事

物

(preoccupations)

空

間迷向

任務(wù)知識/技術(shù)

任務(wù)經(jīng)驗

系統(tǒng)知識/技術(shù)

其它23

局部條件/local

condition例舉事故時與人、運具最接近且會負面影響個人作為或運具/系統(tǒng)性能之時空環(huán)境或條件?司機員、檢查員列車系統(tǒng)及操作

不熟悉

知識、

技術(shù)與經(jīng)驗/knowledge,

skills,

experience：

社

交

環(huán)

境/

social

environment

同儕壓力

人際沖突

職責不明

世代差異

文化差異

個性不合24

高心理或生理工作負荷(任務(wù)量或復(fù)雜

度超過個人所能負荷；惟非因知識或經(jīng)驗不足、或設(shè)備設(shè)計不良所致)

任務(wù)達成或維持運轉(zhuǎn)之壓力

時間壓力

分心(須與個人因素之preoccupation

區(qū)隔；任務(wù)時外部之事物影響人員未

能專注于主要工作)

不正確的任務(wù)信息(指如天氣、系統(tǒng)、

表單信息本身不正確)

局部條件/local

condition例舉事故時與人、運具最接近且會負面影響個人作為或運具/系統(tǒng)性能之時空環(huán)境/條件?

維持運轉(zhuǎn)之壓力；?冗長通聯(lián)排除故障致分心未注意列車

運轉(zhuǎn)

任務(wù)需求/taskdemands：

外部實體環(huán)境/physicalcondition

日照狀況

鐵路用地區(qū)域之路況(含樹木或其他

視覺遮蔽物)

軌道或道面狀況(不包含積水或結(jié)冰

冰，

鐵道系歸類在天氣狀況)

跑道或活動區(qū)狀況(如跑道污染；跑

道設(shè)計缺陷歸類于風險控管機制)

降水(雨,雪,霰,雹)

積水

結(jié)冰

浪(浪的方向或強度影響人員或船艦運作)

25

內(nèi)

部

作

業(yè)

環(huán)

境/workspace

environment

燈光

噪音

溫度/濕度

空氣質(zhì)量

震動

運具三軸運動(movement)

天氣環(huán)境/weather

能見度

風(風的方向或強度影響人員或

運具運作)

風切

亂流

氣溫(溫度影響軌道或車輛效能)

局部條件/local

condition例舉事故時與人、運具最接近且會負面影響個人作為或運具/系統(tǒng)性能之時空環(huán)境/條件

風險控管機制/risk

control

組織運作機制用以控管作業(yè)時人、運具、設(shè)施及環(huán)境之安全

風險。程序文件技術(shù)管理人員管理訓(xùn)練與

檢定設(shè)施設(shè)備或

裝備26

設(shè)

施

/facilities

or

infrastructure工作區(qū)外：

鐵道號志與燈光系統(tǒng)

鐵道標志

列車管理系統(tǒng)(編組、

長度、

輪距)

交通管制系統(tǒng)

機場燈光系統(tǒng)

機場標志

跑道設(shè)計

助導(dǎo)航設(shè)施

碼頭/防波堤

航路

助導(dǎo)航工作區(qū)內(nèi)：

顯示與控制設(shè)備(不包括警告或

警示系統(tǒng)之設(shè)計)

工作區(qū)域設(shè)備(不包括區(qū)域照明

與噪音)

工具或用具

警告/偵查系統(tǒng)

保護/救援系統(tǒng)

自動化

其它

風險控管機制/risk

control例舉組織運作機制用以控管作業(yè)時人、運具、設(shè)施及環(huán)境之安全風險。?

DDU人機界面未優(yōu)化；?ATP未與綜調(diào)所連線。

設(shè)

備

或

裝

備/equipmentor

machinery：

27

初始訓(xùn)練

復(fù)訓(xùn)

各類程序之操作訓(xùn)練

組員資源管理訓(xùn)練

人員表現(xiàn)或能力之檢定或評估

安全管理人員之訓(xùn)練亦題估歸

屬于組織的影響層級28?

入出庫檢查程序不完整；?

無最低設(shè)備清單；?未提供原廠車型運轉(zhuǎn)及維修手冊相關(guān)程序予人員；?未明訂注意運轉(zhuǎn)定義及限速標

志須有呼喚應(yīng)答規(guī)范

。

風險控管機制/risk

control例舉組織運作機制用以控管作業(yè)時人、運具、設(shè)施及環(huán)境之安全風險。

正常程序

異常程序

緊急程序

檢查表

工作單

其它作業(yè)人員工作使用之文件?

人員訓(xùn)練未標準化；?

人員檢定制度未完善。

訓(xùn)練

與

檢

定/training

&

assessment作業(yè)人員訓(xùn)練與評量設(shè)計與提供：

程序文件/procedure作業(yè)人員工作所需之程序文件：

人員管理/people

management

對作業(yè)人員之督導(dǎo)

輪班與排班

人員配對或組成

人員選用

資格評估

健康管理

工作設(shè)計

風險控管機制/risk

control例舉組織運作機制用以控管作業(yè)時人、運具、設(shè)施及環(huán)境之安全風險。?未采用原廠手冊要求3年定期更換

濾心

原件之設(shè)計

原件之制造

原件之維護

原件之運作環(huán)境

技

術(shù)

管

理

/technical

failure

management：

29

組織的影響/organizational

influences對風險控管機制有效性有負面影響之組織因素，含

組織內(nèi)部條

件及組織外部影響。監(jiān)理作業(yè)其他外部

影響安全管理組織特性30

組織的影響/organizational

influences例舉對風險控管機制有效性有負面影響之組織因素，含組織內(nèi)部條件及組織外部影響。?

員工訓(xùn)練中心未發(fā)揮功能；?司機員及檢查員編制同一單位

管理；?以營運調(diào)度為由簡化維修項目

及更換進場排程

組織架構(gòu)與編制

關(guān)鍵管理人員之責任、執(zhí)掌與

權(quán)限設(shè)計、經(jīng)驗、與能力

資源分配

內(nèi)部溝通與咨詢

組織學(xué)習與標竿之相關(guān)政策

安全政策

危害識別

風險評估

變動管理

訓(xùn)練需求分析

設(shè)備選擇與測試

自我督察

安全信息搜集與分析?安全管理系統(tǒng)仍不完整

安

全

管

理

/safety

management

processes：

組織

特

性

/organizational

characteristics：

31

其他外部影響/otherexternal

influences

產(chǎn)業(yè)組織

政府機關(guān)

工會

利害團體

標準訂定者

設(shè)備制造商相關(guān)議題應(yīng)歸類于

風險控管機制相關(guān)分類

組織的影響/organizational

influences例舉對風險控管機制有效性有負面影響之組織因素，含組織內(nèi)部條件及組織外部影響。?監(jiān)理機關(guān)未檢定某鐵司機員；?法規(guī)未要求建置SMS；?

監(jiān)理職權(quán)不完整

監(jiān)

理

作

業(yè)/regulatory

influences：

監(jiān)理法規(guī)

技術(shù)指引

監(jiān)理查核32

異常事件

破裂

破壞

電路

中斷磨耗腐蝕變形中斷軟韌體異常

知覺錯誤

技術(shù)的錯誤違規(guī)安全管理組織特性監(jiān)理作業(yè)技術(shù)

性

失效組織的

影響風險控

管機制決策錯誤其他外部

影響個人

作為局部條件設(shè)備或

裝備訓(xùn)練與

檢定內(nèi)部作

業(yè)環(huán)境外部實

體環(huán)境知識

技術(shù)

經(jīng)驗任務(wù)

需求天氣

環(huán)境社交

環(huán)境個人

狀態(tài)技術(shù)

管理程序

文件人員

管理機械設(shè)施33鐵道調(diào)查組組長3402040305普悠瑪列車設(shè)備說明事故經(jīng)過分析及結(jié)論改善建議緣起0135

18年4月2日某法院三讀通過「我省運輸

安全調(diào)查委員會組織法」、「運輸事故調(diào)

查法」，

并作成附帶決議要求運安會成立

后，依法重新評估

。

08年9月6日運安會第三次委員會會議結(jié)

論：建議針對6432事故行政院調(diào)查報告

（

07年12月21日公告），

依「運輸事故

調(diào)查法」

第3及6條之調(diào)查權(quán)責，

提供必要

之補強

。第6432次車普悠瑪號1450時自樹林站出

發(fā)開往某東站

。

約1649

時

，

列車于里程約K89+251處，車速約140公里/時，第8車廂向左（海）側(cè)傾斜翻覆。造成車載死亡18人、重

傷17人、輕傷274人、無傷61人，

8節(jié)車廂全

數(shù)出軌，4節(jié)車廂傾覆

。

1.

緣起

36時間17年10月21日地點新馬站營運單位某灣鐵路管理局事故類型正線出軌事故調(diào)查

依據(jù)事故概述2.普悠瑪列車設(shè)備說明(1/5)

37主風泵及主風缸

列車傾斜機制

2.

普悠瑪列車設(shè)備說明(2/5)

38列車控制監(jiān)視系統(tǒng)(TCMS)2.

普悠瑪列車設(shè)備說明(3/5)

39列車自動防護系統(tǒng)(ATP)

2.

普悠瑪列車設(shè)備說明(4/5)

40ATPTCMS2.普悠瑪列車設(shè)備說明(5/5)

41車外影像監(jiān)視系統(tǒng)、行車

影像紀錄器、集電弓監(jiān)視影像紀

錄器，做動態(tài)影像分析使用。(設(shè)備商-馥鴻科技、日本車輛)提供列車車速、電門把

手位、煞車段位、電車線電壓、

牽引馬達狀態(tài)等各項設(shè)備運作

情形。(設(shè)備商-東芝電子)可提供列車車速、傾斜角度、傾斜狀態(tài)、曲線種類、備援狀況等信息。

(設(shè)備商-日本車輛)提供列車車速、累計行駛里程、駕駛模式、ATP車上設(shè)備運作情形。

(設(shè)備商-龐巴迪)來源不同，趨勢一致采指針式顯示，當MR小于5.5bar

時，被記錄于TCMS事件紀錄中紀錄器信息車速來源其他相關(guān)設(shè)備補充TC/MC駕駛顯示器

單元(DDU)CCTVATPTCMSMR壓力顯示TC人機界面

(MMI)3.事故經(jīng)過(1/8)

南港~樹林調(diào)車場423.事故經(jīng)過(2/8)

樹林調(diào)車場~七堵433.事故經(jīng)過(3/8)

七堵~猴硐443.事故經(jīng)過(4/8)

猴硐~貢寮453.事故經(jīng)過(5/8)

貢寮~大里

463.事故經(jīng)過(6/8)

大溪~礁溪473.事故經(jīng)過(7/8)

宜蘭~羅東483.事故經(jīng)過(8/8)

羅東~新馬羅東新馬

模擬動畫

49(4)車速140公里/時進入新馬站前介曲線路段傾覆(2)13次主風缸壓力不足致列車動力切斷(3)羅東站后車速超過130公里/時(1)樹林調(diào)車場1、8車主風泵強制停機4.分析及結(jié)論(1/7)×異常事件

50羅東站

維修管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(1)

4.

分析及結(jié)論(2/7)

51

維修管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(2)

4.

分析及結(jié)論(3/7)

524.分析及結(jié)論(4/7)人員管理未落實及出車標準不一

運轉(zhuǎn)管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(1)534.分析及結(jié)論(5/7)程序、人員訓(xùn)練及檢定制度未完善

運轉(zhuǎn)管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(2)544.分析及結(jié)論(6/7)安全機制及規(guī)范不足

運轉(zhuǎn)管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(3)554.分析及結(jié)論(7/7)司機員運轉(zhuǎn)壓力及分心造成超速

運轉(zhuǎn)管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(4)

56運轉(zhuǎn)管理落實司機員遵守列車故障實時通報、列車自動防護系統(tǒng)隔離前通報及運轉(zhuǎn)速限之規(guī)定。明訂各車型最低設(shè)備清單及注意運轉(zhuǎn)定義；強化標準呼喚應(yīng)答項目、各車型出車檢查程序及故障通報項目之規(guī)定，并修正車載列車自動防護系統(tǒng)速限設(shè)定。建立列車自動防護系統(tǒng)隔離之遠端監(jiān)視功能、司機員單一窗口通訊機制，并授予綜合調(diào)度所調(diào)度員督導(dǎo)司機員于列車自動防護系統(tǒng)隔離后，執(zhí)行相關(guān)安全配套措施之職權(quán)。維修管理建立入庫列車檢查員臨時檢查機制；明訂

及落實車輛故障信息來源之登錄規(guī)定，如

動力車交接簿、司機員通報、列車控制監(jiān)

視系統(tǒng)（TCMS）故障訊息、各級定期檢

修發(fā)現(xiàn)等；建立零部件項目異動及維修周

期修訂之程序，避免營運需求影響安全。建立維修管理之工單機制，強化施作程

序及歷程追蹤；并檢討零件管理制度，

強化與檢修單位之橫向溝通機制。強化軌道路線巡查作業(yè)程序，特別著重

于增訂故障樣態(tài)說明及等級判定范例；

提供適當量測工具及適量軌檢車等輔助

設(shè)備；并落實防脫護軌設(shè)置規(guī)范要求。致交通局某灣鐵路管理局(18項)

5.

改善建議(1/6)

57因應(yīng)某灣使用環(huán)境，與原廠合作，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻

器清潔周期。05060704030102致交通局某灣鐵路管理局(18項)

5.

改善建議(2/6)

58組織管理08

車，

、、

11

規(guī)、

冊、

化、配，

等、

、。檢查員及調(diào)度員作業(yè)依據(jù)。09

立各車型司機員、檢查員及機車調(diào)度12員基本程序性且非技術(shù)性之作業(yè)手冊。員之標準訓(xùn)練手冊、訓(xùn)練教材、訓(xùn)練師資等管理機制，特別著重于司機員及，

13

冊。，明訂通訊用語、發(fā)話分離制度。10

位，階，

14

事、