各種疾病護理常規(guī)3VIP

包括積極控制血糖、血壓、血脂，抗血小板治療，調(diào)整生活方式，控制體重，戒煙和改善胰擇期手術(shù)圍術(shù)期空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，下口服降糖藥治療的病人在小手術(shù)術(shù)前當晚及手術(shù)當天應(yīng)停用口服降糖藥，改為胰島素治［常見護理診斷／問題］（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量或高于機體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起（二）有感染的危險：與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。（三）潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲高血（六）知識缺乏：與缺乏糖尿病的預防和自我管理［入院評估］（一）一般資料：入院后2小時內(nèi)完成“患者護理評估記錄單”，評估患者患病情況、吸（二）生命體征評估：基礎(chǔ)生命體征及血糖（三）癥狀評估1.酮癥酸中毒昏迷及高滲性昏迷者，應(yīng)注意觀察病人瞳孔、體溫、血壓、心率及心律，3.皮膚和黏膜：有無皮膚濕度和溫度的改變；有無足背動脈搏動減弱、足底胼胝形成；有無下肢痛覺、觸覺、溫覺的異常；有無局部皮膚發(fā)紺、缺血性潰瘍、壞疽，或其他感染灶（四）病史：了解病人的生活方式、病人患病后的檢查和治療經(jīng)過、目前用藥情況和?。ㄆ撸嶒炇壹捌渌麢z查：血糖是否正常或維持在較好的水平；有無HbAic異常，甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C)降低，血肌酐、尿素氮升高，以及出現(xiàn)［持續(xù)評估］（一）藥物療效及不良反應(yīng)，使用降糖藥者，密切關(guān)注血糖波動情況。（二）有無頭暈、視力模糊、心慌、出汗等低血糖（三）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、煩躁者，應(yīng)警惕酮癥酸中毒的發(fā)生。（四）關(guān)注輔助檢查：有無甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白、膽固醇（HDL-C)［護理措施］（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機體需要量（1)制訂總熱量：首先根據(jù)病人性別、年齡、理想體重（理想體重（g)=身高（cm)重給予熱量25~30kcal,輕體力勞動30~35kcal,中度體力勞動35~40kcal,重體力勞動以上。兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦、伴有消耗性疾病者每天每公斤體重酌情增加肥胖者酌情減少5kcal,使體重逐漸恢復至理想體重的±5%.（2)食物的組成和分配食物組成：總的原則是高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食。其中：①腎功能正常的糖尿病病人蛋白質(zhì)占10%~15%,人蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限制在每天每公斤理想體重0.8g,但從腎小球濾過率下降起，推薦蛋白質(zhì)多食富含膳食纖維的食物，每天飲食中膳食纖維含量14g/1000kcal為宜。主食的分配：應(yīng)定時定量，根據(jù)病人生活習慣、病情和配合藥物治療安排。對病情穩(wěn)定（3)其他注意事項：①超重者忌吃油炸油煎食物，炒菜宜用植物油，少食動物內(nèi)臟、蟹黃蝦子、魚子等高膽固醇食物。②戒煙限酒。女性每天的酒精量不超過15g,男性不超過每周不超過2次。③每大食鹽《6g.④嚴格限制各種甜食，包括各種食用糖、糖果、甜對千血糖控制接近正常范圍者，可在兩餐間或睡前加食水果，如蘋果、橙子、梨等。⑤可根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補充維生素和微量營養(yǎng)素。⑥每周定期測量體重1次，如果體重增進一步減少飲食總熱量；如消瘦病人體重有所恢復，也應(yīng)適當調(diào)整飲食方案，避免體重繼續(xù)（1)運動的方式：有氧運動為主，如快走、騎自行車、做廣播操、練太極拳、打乒乓球（2)運動量的選擇：合適的運動強度為活動時病人的心率達到個體60%的最大耗氧量（心動結(jié)束整理運動時間，可根據(jù)病人具體情況逐漸延長。肥胖病人可適當增加活動次數(shù)。用島（3)注意事項：①運動前評估糖尿病的控制情況、根據(jù)病人具體情況決定運動方式、時間以及運動量。②運動中需注意補充水分。③在運動中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等應(yīng)立即停止運動，并及時處理。④運動后應(yīng)做好運動日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。運動前后要加強血糖監(jiān)監(jiān)。當空腹血糖》16.7mmol/L,應(yīng)減少活動，增加體息。運動不宜在空腹時進3.口服用藥的護理：護士應(yīng)了解各類降糖、降壓、降脂藥物的作用、劑量、用法、不良（1)磺脲類藥物的護理：協(xié)助病人于早餐前半小時服用。嚴密觀察藥物引起的低血糖反降（3)a一糖苷酶抑制劑類藥物的護理：應(yīng)與第一口淀粉類食物同時嚼服。如與胰島素促泌劑或胰島素合用可能出現(xiàn)低血糖，處理時應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進食淀粉類（4)噻唑烷二酮類藥物的護理：密切觀察有無水腫、體重增加、缺血性心血管疾病及骨未合并冠心病合并冠心病體重指數(shù)（BMI,Kg/㎡)尿白蛋白／肌酐比值（mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率主動有氧運動（分鐘／周）（二）有感染的危險2.預防上呼吸道感染：注意保暖，避免與肺炎、上呼吸道感染、肺結(jié)核等呼吸道感染者3.預防泌尿道感染：勤用溫水清洗外陰部并擦干，防止和減少瘙癢和濕疹的發(fā)生。因自主神經(jīng)功能紊亂造成的尿潴留，可采用膀胱區(qū)熱敷、按摩和人工誘導等方法排尿。導尿時應(yīng)嚴4.皮膚護理：保持皮膚的清潔，勤洗澡、勤換衣，洗澡時水溫不可過熱，香皂選用中性為（三）潛在并發(fā)：糖尿病足1.評估病人有無足潰瘍的危險因素：①既往有足潰瘍史或截肢史；②有神經(jīng)病變的癥狀或體征（如下肢麻木，刺痛尤其是夜間的疼痛，觸覺、痛覺減退或消失）和（或）缺血性血）；發(fā)紫，溫度明顯降低，水腫，趾甲異常，皮膚干燥，足趾間皮膚糜爛，嚴重的足、關(guān)節(jié)畸形；④其他危險因素，如視力下降，膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎，合并腎臟病變，鞋襪不合適，赤足行走等；⑤個人因素，如社會經(jīng)濟條件差、老年人或獨居生活、不能享受醫(yī)療保險、拒絕治療和護理2.足部觀察與檢查：每天檢查雙足1次，了解足足部皮膚有無顏色、溫度改變及足部動脈搏動情況；注意檢查趾甲、趾間、足底部皮膚有無胼胝、雞眼、甲溝炎、甲癬，是否發(fā)生紅腫、青紫、水皰、潰瘍、壞死等。定期做足部保護性感覺的測試，及時了解足部感覺功能。常用尼龍單絲測試。必要時可行多普勒超聲踝肱動足背動脈檢查方法：（1)足背動脈位置：一般在第一、第二跖骨，位于足背第一趾和第二趾之間，內(nèi)、外踝背側(cè)連線上，少數(shù)偏向內(nèi)側(cè)或外側(cè)（下圖））。測量足背動脈搏動是觀察患者肢端血運簡脛前動脈足背動脈足底深支（2)足背動脈檢查方法：患者取仰臥位，雙下肢于同一水平，衣著寬松，充分暴露踝、足。護士立于患者足端，以雙手食指指腹同時觸壓雙側(cè)足背動脈，施加相同壓力，尋找并感可用手肘或請家人代試水溫，洗完后用柔軟的淺色毛巾擦干，尤其是腳趾間。皮膚干燥者必前端寬大、圓頭、有帶或鞋袢的鞋子，鞋底要平、厚，最好是下午買鞋，需穿襪子試穿，新鞋第一次穿20~30分鐘，之后再逐漸增加穿鞋時間。穿鞋前應(yīng)檢查鞋子，清除異物和保襯的平整。襪子選擇以淺色、彈性好、吸汗、透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳，大小適中，不粗糙、無破洞，不穿過緊、有毛邊的襪子或高過膝蓋的襪子。應(yīng)幫助視力不好的病人修剪指甲，指甲修剪與腳趾平齊，并銼圓邊緣尖銳部分。避免自行修剪胼胝或用化學制劑進行處理應(yīng)及時尋求專業(yè)人員幫助。冬天不要使用熱水袋、電熱毯或烤燈保暖，謹防燙傷，同時5促進肢體血液循環(huán)：指導和協(xié)助病人采用多種方法促進肢體血液循環(huán)，如步行和腿部6積極控制血糖，說服病人戒煙：發(fā)生足潰瘍的危險性及足潰瘍的發(fā)展均與血糖密切相關(guān)，足潰瘍的預防教育應(yīng)從早期指導病人控制和監(jiān)測血糖開始。同時要說服病人戒煙，防止（四）潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征1.預防措施：定期監(jiān)測血糖，應(yīng)激狀況時每天監(jiān)測。合理用藥，不要隨意減量或停用藥3.急救配合與護理：①立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸（五）潛在并發(fā)癥：低血糖1.加強預防：護士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨意更改降糖藥物及其劑量?；顒恿吭黾訒r，要減少胰島素的用量并及時加餐。容易在后半夜及清晨發(fā)生低血糖的病人，晚餐適當增加主食或含蛋白質(zhì)較高的食物。速效或短效胰島素注射后應(yīng)及時進餐；病情較重者，可先進餐再注射胰島素。初用各種降糖藥時要從小劑量開始，然后根2.癥狀觀察和血糖監(jiān)測：觀察病人有無低血糖的臨床表現(xiàn)，尤其是服用胰島素促泌劑和注射胰島素的病人。老年病人常有自主神經(jīng)功能紊亂而導致低血糖癥狀不明顯，除應(yīng)加強血糖監(jiān)測外，對病人血糖不宜控制過嚴。強化治療應(yīng)作好血糖監(jiān)測及記錄，以便及時調(diào)整胰島3.急救護理：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快按低血糖處理流程急救。同時了解低血［健康教育］（一）疾病知識指導：采取多種方法，如課堂或一對一講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等，讓病人和家屬了解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn) 以盡早防治慢性并發(fā)癥。指導病人學習和掌握監(jiān)測血糖、血壓、體重指數(shù)的方法，了解糖尿?。ㄈ┯盟幣c自我護理指導1.告知病人口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時間和方法，教會其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。使用胰島素者，應(yīng)教會病人或家屬掌握正確的注射方法，開始治療后還需進行2.指導病人掌握飲食、運動治療具體實施及調(diào)整的原則和方法，生活應(yīng)規(guī)律，戒煙酒，［概述］（一）定義深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis,DVT)是臨床上常見的疾病，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，其發(fā)病率為上肢的10倍，脫落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism,PE),兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE).（二）病因1836年，Virchow提出血流緩慢、靜脈血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，是（如長期臥床、長時間久坐不動），也可以是周圍組織壓迫導致血管迂曲、血流緩慢。靜脈血2.血管內(nèi)膜損傷：完整的血管內(nèi)膜是防止D血栓或靜脈注射刺激性藥物等使內(nèi)膜遭到破壞，內(nèi)膜下膠原暴露，導致血小板黏附，進一步3血液高凝狀態(tài)：這是血栓形成的誘發(fā)因素。手術(shù)后、創(chuàng)傷、惡性腫瘤患者及妊娠女性（三）血栓分類、各種血栓的構(gòu)成血栓根據(jù)構(gòu)成和性質(zhì)可以分為4類：白色血栓、紅色血栓、纖維蛋白血栓和混合血栓（見纖維蛋白血栓細小血管內(nèi)多發(fā)性板和纖維胞、白細胞、纖維（四）臨床表現(xiàn)1.患肢腫脹：腫脹是下肢深靜脈血栓形成后最常見的癥狀，患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫，皮色泛紅，皮溫較健側(cè)高，腫脹嚴重時，皮膚可出現(xiàn)張力性水泡。雙下肢定點周徑2.疼痛和壓痛：疼痛的原因主要有兩方面（2)血栓堵塞靜脈，使下肢靜脈回流受阻，患側(cè)肢體脹痛，壓痛主要局限在靜脈血栓產(chǎn)3.淺靜脈曲張：是繼發(fā)性代償反應(yīng)。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，繼而引起淺靜脈擴張，在體表就能清晰的看到淺靜脈處于曲張狀態(tài)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂（見表2)表2下肢深靜脈血栓形成類型及臨床表現(xiàn)下肢深靜脈栓形成類型特殊類型股白腫周圍型型股靜脈血栓形成劇烈，患者攣動脈搏動癥，繼發(fā)動脈栓的好發(fā)部位皮膚呈紫減弱或消失，一股淺靜脈下色，很高危段全肢體腫和輕度腫脹，活腹股溝及患側(cè)腹壁脹，皮色蒼白，淺靜脈怒張、皮溫高疽皮下小靜脈擴（五）治療要點（1)抗凝療法：可有效降低血栓發(fā)生的危險，防止血栓的蔓延以及血栓復發(fā)的概率，是急性期DVT治療的基礎(chǔ)。同時也是最主要的治療方法，常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的治療，其目的是防止已形成的血栓擴散和其他部位新的血栓形成，能促使血栓靜脈的再血管性阿哌沙班或依度沙班）；如患者未能接受NOACs(neworalanticoagu療達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外治（2)溶栓療法：溶栓治療對于防止血栓形成和血栓復發(fā)具有重要作用，但卻不能直接溶解血栓。只有消除靜脈血栓，降低靜脈壓，才能夠有效保護下肢深靜脈瓣膜，預防P脈壓力，恢復靜脈管腔通暢的目的。常用的溶栓藥物有尿激酶（UK)、重組鏈激酶、重組組低（二）介入治療置管溶栓術(shù)溶栓可以分為系統(tǒng)性溶栓和導管溶栓（catheter-directedthrombolysis,CDT).CDT是將溶栓導管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓：而系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全治療時間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法。活動期或近期（《3梗死史，顱內(nèi)或椎管內(nèi)腫瘤、血管畸形，近期開顱或脊椎手術(shù)史；妊娠；凝血功能異常以及嚴重肝功能異常者應(yīng)被視為禁忌。對于全身溶栓治療出血風險較高的患者，在有條件的情況（三）手術(shù)治療在臨床應(yīng)用中，常采用藥物機械性血栓切除（pharmaco-mechanicalthrombolysis,PMCT)的方式治療，即在溶栓藥物的作用下進行血栓機械性切除。至于靜脈切開取栓，在臨床上已不建議使用，目前各種指南并不建議以手術(shù)取栓治療作為常規(guī)治療DVT的方者有［常見護理診斷／問題］（一）出血：與應(yīng)用抗凝溶栓藥物有關(guān)（二）疼痛：與靜脈痙攣肢體淤血、缺氧有關(guān)（三）下腔靜脈阻塞：與靜脈血栓范圍、位置有關(guān)（四）自理缺陷：與急性期需絕對臥床休息有關(guān)（五）潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血、血栓形成后綜合征、下腔靜脈濾器阻塞、移位等［入院評估］（二）主訴資料及評估：評估患者生命體征是否平穩(wěn)，了解患者有無心臟病、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病及長期大量吸煙史，評估患者有無血栓栓塞的家族史、手術(shù)史、感染（四）查體資料及評估性質(zhì)、持續(xù)時間，是否采取過鎮(zhèn)痛措施及鎮(zhèn)痛效果；評估患肢腫脹程度，測量雙下肢定點周（五）評估跌倒／墜床等風險（六）心理社會狀況：了解患者有無恐懼或焦慮，程度如何?；颊呒凹覍賹ι铎o脈血栓［術(shù)前評估］（一）健康史：了解患者有無心臟病、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病及長期大量吸煙（二）身體狀況：評估患肢皮膚皮色、皮溫及足背動脈搏動情況；評估疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間，是否采取過鎮(zhèn)痛措施及鎮(zhèn)痛效果；每日測量并記錄患肢定點的周徑，以檢測治療（三）輔助檢查：了解深靜脈血栓形成的部位、范圍、性質(zhì)、程度。（四）心理－社會狀況：了解患者有無恐懼或焦慮，程度如何。對深靜脈血栓形成的認知、［術(shù)前護理］（一）飲食指導：飲食宜清淡，忌食油膩，辛辣等食（二）預防便秘：進食低脂且富含纖維素的飲食，必要時遵醫(yī)囑服用緩瀉劑。保持大便（三）預防血管痙攣，嚴格戒煙，因為煙草中尼古丁刺激血管引起痙攣，患者應(yīng)戒煙并（四）體位療法：急性期患者應(yīng)絕對臥床休息10~14天，患肢抬高，高于心臟水平床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，待血栓機化黏附于靜脈內(nèi)壁，以防血栓脫落，發(fā)生肺動脈栓塞。關(guān)節(jié)屈曲15°,使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。指導患者練習床上排尿、排便，以適應(yīng)臥床排便。對于吸煙（五）術(shù)前患者的焦慮及緊張心理將影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)正常的生理功能，降低機體免疫力及對手術(shù)的耐受力。因此術(shù)前要給予患者及家屬必要的心理護理，要針對患者不同的心（六）觀察患肢肢端皮色、皮溫、足背動脈搏動情況，每日測量并記錄患肢的周徑，以下肢周徑測量，應(yīng)定時定點測量并記錄，一般大腿可在髂［術(shù)后評估］（一）手術(shù)情況：了解麻醉方式、手術(shù)方式和范圍；生命體征是否平穩(wěn)；有無出血、感（二）身體狀況：局部傷口有無滲血、滲液；評估患肢肢端皮色、皮溫、足背動脈搏動（三）心理－社會狀況：了解患者有無恐懼或焦慮，程度如何。［術(shù)后護理］（一）飲食指導：飲食宜清淡，忌食油膩，辛辣等食（一）預防便秘：進食低脂且富含纖維素的飲食，飲水，必要時遵醫(yī)囑服用緩瀉劑。（三）心理護理：運用傾聽、共情、音樂治療、正念放松、敘事護理等方法及時進行心（四）體位與活動：術(shù)后取平臥位，術(shù)后第2天可采取左或右側(cè)臥位，但需保持深靜脈置管部位關(guān)節(jié)伸直位，避免導管打折，使藥物順利滴入。經(jīng)導管和鞘管內(nèi)滴注溶栓藥物前仔細檢查輸液裝置，連接緊密，防止空氣栓塞。術(shù)后需抬高患肢30°,以利于靜脈回流，減輕肢（五）置管溶栓導管護理：導管和鞘管穿入皮膚端要用無菌敷料覆蓋，繃帶包裹。每班指導患者在手術(shù)置管的當天以平臥為主，防止置管穿刺處滲血。如患者感覺腰背部酸痛，進（六）肢體血運觀察：血管取栓術(shù)后需觀察患肢遠端的皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強度來判斷血管通暢情況。如患肢高度腫脹，皮膚蒼白，或是暗紫色，皮溫降低，足背動脈搏（七）用藥護理：使用尿激酶溶栓治療時藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，準確抽藥時，可使用輸液泵以精確輸注的速度?？鼓委熎陂g，要嚴密觀察患者有無出血傾向，注意觀察患者有無皮膚、黏膜、消化道、泌尿道、牙齦及全身等部位出血情況的發(fā)生。早期多為針刺部位瘀斑，最嚴重為顱內(nèi)出血，出現(xiàn)頭痛、意識障礙、視物模糊等，出現(xiàn)癥狀要立即給予處理，直至癥狀消失。加強預防出血的指導，如刷牙時動作輕柔，防止跌倒，勿摳鼻，進食富含膳食纖維的飲食以防止便秘等。應(yīng)用華法林時要定期監(jiān)測國際標準化比值（INR)（八）下腔靜脈濾器置入術(shù)的護理：術(shù)后患者絕對臥床休息，穿刺肢體制動，平臥4~6h.穿刺部位加壓包扎，并觀察局部有無滲出和血腫，繃帶不宜過緊，定時觸摸肢端動脈搏動情況。病情允許的情況下鼓勵患者多飲水，術(shù)后當日飲水量每小時不小于100ml,影劑的排泄，防止造影劑腎病，觀察尿量及腎功能情況；嚴密觀察病情及生命體征的變化，注（九）患肢腫脹的評估：每日用皮尺定點測量患肢周徑并記錄。（十）并發(fā)癥的觀察及凝血酶原時間外，還應(yīng)嚴密觀察生命體征變化，觀察切口、穿刺點、鼻、牙齦部有無異常出血及有無血尿黑便等，必要時做尿、大便潛血檢查，嚴格遵醫(yī)囑用藥，用藥劑量準確，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生并及時處理。防止碰傷、撞傷、跌倒、墜床，建議使用軟毛牙刷，延長注射由于血流速的改變等原因造成栓子脫落，或安放濾器后存在濾器部位再出現(xiàn)血栓，濾器咯血等癥狀。保證病室環(huán)境安靜、舒適，備好搶救藥品及搶救器材、密觀察生命體征的變化；常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時，也可能為濾器引發(fā)的IVC血栓形成、血液回流受阻，對于高凝狀態(tài)的患者，濾器置入后需加強抗凝。對有癥狀的IVC阻塞的處理方法同下肢4.濾器移位由于下腔靜脈與濾器不匹配，或貼近濾器的其他操作（如置入溶栓導管等）是造成濾器移位的主要原因。移位至髂靜脈或誤放于髂靜脈的濾器偶爾可引起髂靜脈阻塞。引起下肢遠端血運濾器移位至右心時，可引起嚴重心律失常嚴重者可導致患者死亡。如出現(xiàn)密切觀察患者下肢血運如皮溫、皮色、及足背動脈搏動的情況，及有無出現(xiàn)心律失常等。X線平片，數(shù)字化減影血管造影術(shù)，CT檢查可診斷濾器移位。如出現(xiàn)濾器移位，做好濾器取出的術(shù)前（十一）腎功能不全的觀察和預防：由于使用溶栓藥物及手術(shù)中用造影劑會對患者的腎功能造成一定影響，因此術(shù)后需要觀察患者的小便情況，包括小便的顏色、性質(zhì)、量等，警惕腎功能不全的發(fā)生。鼓勵患者多飲水以稀釋血液，同時加快造影劑的排出，預防急性腎功（十二）醫(yī)用循序減壓彈力襪和彈力帶的應(yīng)用：急性期過后，開始下床活動時，需要穿醫(yī)用循序減壓彈力襪或醫(yī)用彈力繃帶，能夠提供不同程度的外部壓力。通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，以及維持最低限度的靜脈壓有利于肢體腫脹的測量肢體周徑時患者體位：宜在患者處于直立位的腿上進行測量，但對于一些不能站立，僅能處于坐位或平臥位的患者，不要勉強其站立，可在坐位或平臥位測量。測部位：①膝下型（短筒）－在踝部最小周徑處、小腿最大周徑處；②大腿型（長筒）－在踝部最小周徑處小腿最大周徑處、腹股溝中央部位向下5cm部位周徑處；③量襪，［健康教育］（一）手術(shù)前教育6.患者了解術(shù)后臥位的意義，掌握床上翻身的方法，術(shù)后早期下床活動的意義及注意事（二）手術(shù)后教育1.患者及家屬掌握如果出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)立即頭偏向一側(cè)，防止誤吸，并立即通知醫(yī)6.患者及家屬知曉參與患者安全的重要性和方法：掌握床欄使用方法，知曉預防跌倒／墜（三）出院指導1.飲食宜清淡，宜消化，高維生素、高蛋白、高熱量、低脂且富含纖維素的飲食，忌食油膩，辛辣等食物。多吃新鮮蔬菜和水果，多飲水，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓3.注意休息，避免從事重體力勞動，注意患肢保暖，避免寒冷刺激引起血管痙攣。避免5.根據(jù)小腿及踝部周徑選擇合適的醫(yī)用彈力襪穿著，每日早起后先抬高患肢，使患肢靜脈充分回流后，穿上彈力襪。晚上睡前再脫下彈力襪，每日保證穿著12h以上，堅持穿五呼吸功能鍛煉護理常規(guī)［概述］（一）定義呼吸功能鍛煉是指通過有效的呼吸模式或器具，將淺而快的呼吸變?yōu)樯疃挠行Ш粑?，促進肺膨脹，增強胸腹呼吸肌肉的肌力和耐力，改善胸廓活動度、形成有效呼吸模式、減少（二）適應(yīng)癥呼吸功能鍛煉主要適用于慢性肺疾?。ㄗ畛Ｒ姙镃OPD)、哮喘、支氣管擴張、間（三）呼吸功能鍛煉的原理呼吸肌是呼吸泵的一個關(guān)鍵組成部分。其力量和耐力可在特定的訓練下增強，有效呼吸（四）呼吸功能鍛煉的方法常見的呼吸功能鍛煉方法有腹式呼吸、縮唇呼吸、主動呼吸循環(huán)技術(shù)、有效咳嗽、使用膈肌是人體最主要的呼吸肌肉。腹式呼吸是指吸氣時腹部凸起，呼氣時腹部凹陷的呼吸法，主要靠腹肌和膈肌的收縮來進行。練習的關(guān)鍵點在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運動中的活縮唇呼吸是指用鼻吸氣，呼氣時嘴唇縮起，以施加抵抗慢慢呼氣的方法。縮唇呼吸可控咳嗽是最重要的支氣管清除功能?？人赃^程可分解為刺激、吸氣、屏氣、咳出四個步驟，任何損害這四個環(huán)節(jié)的因素都可能導致咳嗽無效。有效咳嗽是指在病情允許或不增加支氣管4.深呼吸訓練器又稱激勵式肺量計，是一種反饋性的肺容積擴張儀器，可以預防和治療肺不張，鼓勵患主動呼吸循環(huán)技術(shù)是氣道廓清的常用技術(shù)，由呼吸控制、胸廓擴張和用力呼氣技術(shù)三個階段反復循環(huán)構(gòu)成。該技術(shù)可以有效地清除支氣管分泌物并能改善肺功能，而不加重低氧血［護理問題］（一）低效性呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻、呼吸功能不全有關(guān)。（二）氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多、呼吸面積減（三）清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠、胸痛或咳嗽無力等有關(guān)。［初次評估］（三）病史評估：了解患者個人史、生活方式、吸（四）胸部評估：胸廓外形、呼吸動度；呼吸的頻率、深度及節(jié)律；肺部觸診及叩診；（五）實驗室及其他檢查：痰液檢查、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗、血常規(guī)、動脈血氣分析、［持續(xù)評估］（二）呼吸狀態(tài)：呼吸的頻率、深度、節(jié)律及呼吸勞累程度。［護理措施］（一）腹式（膈?。┖粑?)患者取仰臥位或半坐臥位，兩膝半屈使腹肌放松，一手放在胸骨柄，控制胸部起伏，2.注意事項：（2)避免用力呼氣或呼氣過長，以免發(fā)生喘息、憋氣、支氣管痙攣。（二）縮唇呼吸（2)呼氣時縮唇，緩慢經(jīng)嘴呼氣4~6s.2.注意事項：（2)練習過程中出現(xiàn)任何不適，及時通知醫(yī)務(wù)（三）有效咳嗽（2)經(jīng)鼻緩慢深吸氣，吸到最大肺容量后屏氣3s,然后腹肌用力，進行22.注意事項：（1)如果腹部有刀口敷料包扎，可將雙手放在刀口的兩側(cè)，在咳嗽時雙手向刀口施壓，（2)如果刀口在胸部，可以抱一個小枕在胸前，咳嗽時，抱緊小枕也可以保護刀口。（四）深呼吸訓練器（2)將黃色浮標滑至預設(shè)的目標刻度（根據(jù)性別、年齡、身高、患者基礎(chǔ)肺活量設(shè)置）。（4)正常呼氣后，嘴唇緊緊包住口含嘴，緩慢深吸氣，此時可見白色活塞緩慢上升至設(shè)定目標容量或不能再吸氣為止。保持流量浮標在BEST處，控制理想吸氣流速，使膈肌活動（5)當白色活塞達到黃色浮標水平后屏氣2~3s,并松開口含嘴，完成（6)每次使用后將口含嘴用開水清洗，晾干后放入袋中備用，切記螺紋管不能以開水清（2)每次鍛煉后，須平靜呼吸幾次，以免過度（3)練習時若有頭暈、心跳加快、胸悶、鼻尖發(fā)麻等現(xiàn)象，可能是通氣過度，應(yīng)停止練（4)不要向呼吸訓練器吹氣，可能會導致故障和細菌的產(chǎn)生。（五）主動呼吸循環(huán)技術(shù)（2)胸廓擴張是指深呼吸，需在吸氣末屏氣3s.（3)用力呼氣技術(shù)包括一至兩個呵氣動作，像把窗戶玻璃吹起霧2.注意事項：（2)如果分泌物頑固，可在用力呼氣技術(shù)前以胸部叩擊來松動分泌物。［健康教育］（一）疾病預防指導2.發(fā)揮患者主觀能動性，制定個體化呼吸鍛煉計劃，教會患者依據(jù)呼吸困難與活動之間3.飲食指導：呼吸功的增加可致熱量和蛋白消耗增多，應(yīng)制定高熱量、高蛋白、高維生（二）病情監(jiān)測指導（三）鍛煉過程中的常見不適及處理方法4.刀口疼痛或出血：可能由于咳嗽劇烈致刀口愈合障礙，指導患者應(yīng)用胸腹帶保護刀口，六留置導尿護理常規(guī)［概述］（一）定義導尿是指在嚴格無菌操作下，將導尿管經(jīng)尿道插入膀胱、引流尿液的方法。留置導尿是（二）目的2.部分外科手術(shù)的圍術(shù)期，如泌尿外科手術(shù)或泌尿生殖道相鄰器官的手術(shù)；時間較長的4.昏迷、尿失禁（其他解除尿失禁的方法都無效且患者要求時）或者會陰部損傷患者，6需要長時間臥床或固定體位的患者，如潛在的不穩(wěn)定性胸腰椎損傷或多發(fā)傷如骨盆骨［常見護理診斷／問題］（二）有尿道粘膜損傷、出血的風險：與導尿管潤滑不充分、插管用力過大、反復插管（三）有導尿管相關(guān)尿路感染的風險：與未嚴格遵守無菌原則、導尿管留置時間過長、（四）其他并發(fā)癥：誤入陰道、引流不暢、漏尿、管道脫出、血尿、休克等。［導尿前評估］（一）患者性別、年齡、病情、意識、生命體征、自理能力及配合情況。（四）導尿管型號：根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適且盡可能小的導尿管，［導尿前護理］（一）心理護理：講解留置導尿的目的和注意事項，取得患者的配合。（五）意識障礙不能配合患者，遵醫(yī)囑合理鎮(zhèn)靜并行保護性約束。［導尿后評估］（二）患者及家屬對留置導尿健康教育知識的知曉（三）拔管時間：根據(jù)患者病情，每日評估留置導尿管的必要性，盡早拔除尿管。［導尿后護理］（一）心理護理：向患者講解留置導尿注意事項及配合、護理要點，消除緊張焦慮心情，（二）妥善固定導尿管固定原則：避免尿管牽拉、打折、受壓；固定位置舒適，便于患者活動；若為特殊手術(shù)，1.內(nèi)固定方法：氣囊導尿管插入見尿后再插入7-10cm,根據(jù)氣囊導尿2.外固定方法：男性患者將尿管預留適宜長度后上行外固定于下腹部或腹股溝處；女性（三）觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，根據(jù)醫(yī)囑，準確測量及記錄每日引流尿量。（四）保持尿液引流裝置密閉、通暢，活動或搬運時應(yīng)排空集尿袋，夾閉引流管防止尿液逆流。一且發(fā)生無菌狀態(tài)被打破、接頭（連接）處斷開或尿液漏出，應(yīng)使用無菌方法更換（五）及時清空集尿袋中收集的尿液，當集尿袋內(nèi)尿液達到其容量的3/4時即要排放，并遵循無菌原則，避免集尿袋出口觸碰到收集容器；單向活瓣集尿袋（抗反流尿袋）每周更（六）留置導尿管期間，應(yīng)當每日清潔或沖洗尿道口，保持尿道口清潔；危重及大便失（七）長期留置導尿管宜定期更換，普通導尿管7-10天更換，特殊類型導尿管按相關(guān)使用說明書更換；導尿管阻塞或不慎脫落，以及導尿管密閉系統(tǒng)被破壞時，應(yīng)立即在嚴格無菌（八）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿（九）留置導尿期間，定期進行管道風險評估，防止意外脫管。（十）留置導尿期間需要采集新鮮尿標本送檢時，應(yīng)先夾閉尿管，時間《30分鐘，用75%酒精消毒導尿管遠端，用無菌注射器抽取新鮮尿液5~10ml,置于無菌杯中送檢。留取大量尿（十一）醫(yī)護人員在插管前及執(zhí)行任何導尿管相關(guān)護理時均應(yīng)嚴格進行手衛(wèi)生。（十二）并發(fā)癥的觀察與護理（1)常見原因：選用的導尿管型號過粗、質(zhì)地較硬、導尿管前端潤滑不充分、插入時動作不夠輕柔、插入速度過快、反復插管或患者緊張致尿道括約肌痙攣等原因可導致尿道粘膜（2)預防及處理措施①根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適且盡可能小的導尿管，并與引流袋相匹配，④操作者應(yīng)熟練掌握導尿操作流程，操作時手法輕柔、插入速度緩慢，避免強行或反復⑤向患者解釋插入導尿管的目的及意義，取得患者的理解與配合，減輕緊張與焦慮情緒，⑥患者一旦出現(xiàn)疼痛、血尿情況，在患者病情允許下鼓勵患者多飲水，立即通知醫(yī)生，2.導尿管相關(guān)尿路感染：患者留置導尿管期間或拔除導尿管后48小時內(nèi)發(fā)生的尿路感染，（1)常見原因：導尿操作中未嚴格遵循無菌原則；導尿管留置時間過長；集尿袋位置高于膀胱，導致尿液返流；尿液引流不暢或密閉性被破壞；不恰當?shù)陌螂讻_洗等；未按照要求（2)預防及處理措施④尿路感染相關(guān)癥狀：患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、全身乏力、精神狀態(tài)改變或嗜睡癥狀；伴有腰痛、肋脊角壓痛、急性血尿、尿液渾濁、盆腔不適等；或尿管拔除后出現(xiàn)尿頻、尿尿痛或恥骨上疼痛或壓痛。應(yīng)遵醫(yī)囑留取尿液、血液標本進行細菌培養(yǎng)，協(xié)助診斷。留取標3.誤入陰道：導尿管誤入陰道是女性患者特有的導尿并發(fā)癥，老年及多次生產(chǎn)女性，會陰部位肌肉松弛，陰道肌肉萎縮，往往導致尿道外口位置異位或難以尋找。一旦發(fā)生應(yīng)更換4.引流不暢（1)常見原因：導尿管插入位置不當；導尿管和引流管折疊、扭曲或受壓；沉淀物、血（2)處理措施：變換患者體位，或適當調(diào)整導尿管位置，以利引流；仔細檢查導尿管有無折疊、受壓、扭曲，及時解除障礙因素；導尿管阻塞時及時通知醫(yī)生，可遵醫(yī)囑行膀胱沖（1)常見原因：尿道括約肌松弛；腹壓增加因素，如咳嗽、便秘等；導尿管阻塞；導尿（2)預防及處理措施：①選擇型號大小、粗細適宜的導尿管，能預防尿液滲漏的發(fā)生。老年女性患者由于尿道（1)常見原因：尿潴留患者導尿后首次放尿速度劇下降引起膀胱粘膜充血、回心血量減少，患者可出現(xiàn)血尿、腹痛、血壓下降、休克等表（2)預防及處理措施：之后持續(xù)放尿至尿液放凈，每次間隔30分鐘，可有效減輕膀胱缺血②尿潴留患者因膀胱過度充盈，導致患者煩躁不安、血壓升高、心率加快。導尿前應(yīng)充分［健康教育］（一）向患者及家屬解釋持續(xù)導尿的目的和護理方法，并鼓勵其主動參與護理。（一）向患者及家屬說明攝取足夠的水分對預防尿路感染的重要性，每日飲水量應(yīng)維持（三）避免導尿管受壓、扭曲、堵塞，保持（四）離床活動時，應(yīng)將導尿管遠端固定在大腿內(nèi)側(cè)或下腹部，以防導尿管脫出；尿袋（五）長期留置導尿管者，囑患者定期更換導尿管，普通導尿管7~10天更換，特殊類（六）告知患者一旦引流裝置的完整性、密閉性被破壞，及時就診，將尿路感染風險降七膀胱沖洗護理常規(guī)［概述］（一）定義膀胱沖洗是通過三腔導尿管或膀胱造瘺管，將無菌溶液灌入到膀胱內(nèi)，再利用虹吸原理（二）目的2.清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細菌等異物，預防感染，如前列腺或膀胱腫瘤電切術(shù)后［護理問題］［沖洗前評估］［沖洗前護理］（一）心理護理：向患者講解膀胱沖洗的目的及注意事項，取得患者合作。［沖洗后評估］［沖洗后護理］（一）心理護理：加強巡視，鼓勵患者表達自身感受并耐心傾聽，幫助患者緩解不適。（二）正確連接沖洗管與沖洗液：將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm:消毒各連接部，將沖洗管連接三腔尿管一側(cè)管口，另一管口連接尿袋，沖洗時打開沖洗（四）觀察記錄引流液的顏色與量：術(shù)后血尿隨沖洗時間的延長，顏色逐漸變淺；若尿液顏色加深或引流液中有鮮血時，應(yīng)警惕活動性出血，及時通知醫(yī)師處理；根據(jù)患者病情，（五）保持膀胱沖洗及引流通暢：沖洗過程中觀察引流管是否通暢，若血凝塊堵塞尿管致引流不暢，可采取擠捏尿管、加快沖洗速度、施行高壓沖洗、調(diào)整導尿管位置等方法；如無效可用注射器吸取無菌生理鹽水進行反復抽吸沖洗，直至引流通暢；如仍無效，可給予更（六）沖洗過程中注意患者反應(yīng)，觀察沖洗液出入量、顏色及不適主訴。（七）膀胱痙攣的觀察與護理：患者可因?qū)Ч艽碳?、血塊堵塞尿管等，發(fā)生膀胱痙攣。表現(xiàn)為強烈尿意、肛門墜脹、下腹部痙攣，膀胱沖洗速度減慢、甚至逆流，沖洗液血色加深，尿道及膀胱區(qū)疼痛難忍等癥狀。應(yīng)及時安慰患者，囑患者深呼吸，盡量放松，緩解其緊張焦（八）沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導尿管遠端管口與蓋帽，用蓋帽封閉管