歸檔病例量管理制度

歸檔病例量管理制度總則制度目的本制度旨在規(guī)范公司歸檔病例量的管理，確保病例資料的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，提高公司醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效率，保障患者權(quán)益，促進(jìn)公司業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病例歸檔工作的部門(mén)和人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門(mén)等?；驹瓌t1.真實(shí)性原則：病例內(nèi)容應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和結(jié)果，確保信息真實(shí)可靠。2.完整性原則：病例資料應(yīng)涵蓋患者就醫(yī)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括門(mén)診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，保證資料齊全。3.準(zhǔn)確性原則：病例記錄應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)真實(shí)客觀，避免因錯(cuò)誤信息導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和管理失誤。4.及時(shí)性原則：病例應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成歸檔，確保信息的時(shí)效性，以便為醫(yī)療決策和患者復(fù)診提供及時(shí)有效的支持。5.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私信息，病例資料的查閱、使用和保管應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)和公司保密制度。病例歸檔職責(zé)分工臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室病例的書(shū)寫(xiě)、整理和初審，確保病例內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.在患者出院或診療結(jié)束后，按照規(guī)定的時(shí)間和要求將病例提交至病案管理部門(mén)。3.配合病案管理部門(mén)對(duì)病例進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)修改存在的問(wèn)題。醫(yī)技科室1.按照臨床科室的申請(qǐng)，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)工作，并將結(jié)果反饋至臨床科室。2.負(fù)責(zé)本科室檢查檢驗(yàn)報(bào)告的整理和歸檔，確保報(bào)告內(nèi)容清晰、準(zhǔn)確，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將報(bào)告送達(dá)病案管理部門(mén)。病案管理部門(mén)1.統(tǒng)一負(fù)責(zé)公司病例的集中歸檔管理工作，制定病例歸檔流程和標(biāo)準(zhǔn)，建立病例檔案庫(kù)。2.對(duì)接收的病例進(jìn)行審核、整理、編號(hào)、裝訂和存儲(chǔ)，保證病例檔案的質(zhì)量和安全。3.負(fù)責(zé)病例檔案的查閱、借閱和復(fù)印管理，按照規(guī)定為相關(guān)人員提供服務(wù)。4.定期對(duì)病例檔案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為公司醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、科研教學(xué)等提供數(shù)據(jù)支持。病例歸檔流程門(mén)診病例歸檔1.醫(yī)生在診療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整，包括患者基本信息、癥狀、診斷、治療方案等內(nèi)容。2.門(mén)診病歷經(jīng)醫(yī)生本人簽字確認(rèn)后，交由門(mén)診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)或指定地點(diǎn)進(jìn)行集中收集。3.收集人員對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行初步整理，核對(duì)患者信息和病歷內(nèi)容，確保無(wú)誤后按照日期順序進(jìn)行編號(hào)。4.編號(hào)后的門(mén)診病歷每周定期移交至病案管理部門(mén)，病案管理部門(mén)進(jìn)行再次審核，無(wú)誤后進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)。住院病例歸檔1.患者入院時(shí)，臨床科室應(yīng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集患者的基本信息、身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡等資料，并建立住院病歷首頁(yè)。2.住院期間，醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等各項(xiàng)病歷資料，確保記錄的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。3.患者出院前，臨床科室應(yīng)完成住院病歷的全部書(shū)寫(xiě)工作，并進(jìn)行自查自糾，確保病歷質(zhì)量符合要求。4.臨床科室在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將整理好的住院病歷提交至病案管理部門(mén)。提交的病歷應(yīng)包括住院病歷首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等完整資料。5.病案管理部門(mén)收到住院病歷后，應(yīng)進(jìn)行全面審核。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等方面。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋給臨床科室進(jìn)行修改補(bǔ)充。6.審核通過(guò)的住院病歷，病案管理部門(mén)按照規(guī)定的編號(hào)規(guī)則進(jìn)行編號(hào)，然后進(jìn)行裝訂成冊(cè)。裝訂后的病歷應(yīng)整齊、牢固，便于查閱和保存。7.裝訂成冊(cè)的住院病歷按照年份、科室、月份順序進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)，建立電子檔案索引，方便快速檢索和查詢(xún)。病例歸檔質(zhì)量控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，字體工整、清晰，表述準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔，避免錯(cuò)別字、涂改和模糊不清的記錄。2.內(nèi)容完整性：病例應(yīng)涵蓋患者就醫(yī)的全過(guò)程信息，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療措施、病情變化及轉(zhuǎn)歸等，確保各項(xiàng)內(nèi)容無(wú)遺漏。3.邏輯一致性：病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)前后連貫、邏輯嚴(yán)密，診斷與治療措施相符，病情變化與處理過(guò)程一致。4.簽字蓋章齊全：病歷中的各類(lèi)簽字（如醫(yī)生簽字、護(hù)士簽字、患者或家屬簽字等）和蓋章（如醫(yī)院公章、科室章等）應(yīng)完整、清晰，符合規(guī)定要求。質(zhì)量檢查1.臨床科室自查：各臨床科室應(yīng)建立病例質(zhì)量自查制度，由科室主任或質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)定期對(duì)本科室的病例進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促醫(yī)生整改。自查結(jié)果應(yīng)記錄在科室病例質(zhì)量檢查登記表中。2.病案管理部門(mén)抽檢：病案管理部門(mén)每月定期對(duì)歸檔病例進(jìn)行抽檢，抽檢比例不低于當(dāng)月歸檔病例總數(shù)的[X]%。抽檢內(nèi)容包括病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、完整性、準(zhǔn)確性等方面。對(duì)抽檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給臨床科室，并跟蹤整改情況。3.定期全院質(zhì)量檢查：公司每季度組織一次全院范圍內(nèi)的病例質(zhì)量大檢查，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等相關(guān)部門(mén)聯(lián)合進(jìn)行。檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，并與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤。問(wèn)題整改1.對(duì)于質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，責(zé)任科室應(yīng)分析原因，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改。整改完成后，將整改情況書(shū)面報(bào)告病案管理部門(mén)。2.病案管理部門(mén)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。對(duì)于整改不力的科室和個(gè)人，按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。病例歸檔數(shù)量統(tǒng)計(jì)與分析統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1.月度歸檔病例量：統(tǒng)計(jì)每個(gè)月公司各科室歸檔的門(mén)診病例和住院病例數(shù)量總和。2.季度歸檔病例量：統(tǒng)計(jì)每個(gè)季度的月度歸檔病例量總和。3.年度歸檔病例量：統(tǒng)計(jì)全年的季度歸檔病例量總和。4.各科室歸檔病例量占比：計(jì)算每個(gè)科室年度歸檔病例量占公司總歸檔病例量的比例。5.不同病種歸檔病例量：按疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)各類(lèi)病種的年度歸檔病例量。統(tǒng)計(jì)方法1.病案管理部門(mén)負(fù)責(zé)每日收集各科室提交的病例歸檔信息，并進(jìn)行記錄。2.每月末、季末和年末，病案管理部門(mén)對(duì)當(dāng)月、當(dāng)季和當(dāng)年的病例歸檔信息進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，生成相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。3.統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)包括上述各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及相關(guān)數(shù)據(jù)明細(xì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、清晰。數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用1.定期對(duì)病例歸檔數(shù)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，繪制趨勢(shì)圖、柱狀圖等圖表，直觀展示病例量的變化趨勢(shì)和各科室、各病種的分布情況。2.通過(guò)數(shù)據(jù)分析，了解公司業(yè)務(wù)發(fā)展動(dòng)態(tài)，分析疾病譜變化，為醫(yī)院資源配置、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量管理等提供決策依據(jù)。3.根據(jù)病例量變化趨勢(shì)，提前做好人力資源、物資設(shè)備等方面的準(zhǔn)備工作，合理安排醫(yī)療工作，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。病例檔案的查閱、借閱與復(fù)印管理查閱管理1.公司內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病例檔案的，應(yīng)填寫(xiě)《病例檔案查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、病例信息、查閱時(shí)間等內(nèi)容，并經(jīng)所在科室主任簽字同意。2.《病例檔案查閱申請(qǐng)表》提交至病案管理部門(mén)，病案管理部門(mén)審核申請(qǐng)信息無(wú)誤后，安排專(zhuān)人陪同查閱，并在查閱現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督。3.查閱人員只能在病案管理部門(mén)指定的區(qū)域內(nèi)查閱病例檔案，不得擅自將檔案帶出指定地點(diǎn)，不得在檔案上涂改、標(biāo)記或損壞。查閱完畢后，應(yīng)及時(shí)將檔案歸還病案管理部門(mén)，并在《病例檔案查閱登記表》上簽字確認(rèn)。借閱管理1.因特殊原因需要借閱病例檔案的，必須嚴(yán)格履行借閱審批手續(xù)。借閱人應(yīng)填寫(xiě)《病例檔案借閱申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明借閱理由、借閱期限、歸還時(shí)間等，并經(jīng)所在科室主任、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人簽字同意，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。2.病案管理部門(mén)根據(jù)審批結(jié)果，辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過(guò)[X]個(gè)工作日，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員借閱檔案后，應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)印、拍照或泄露檔案內(nèi)容。借閱期滿(mǎn)后，應(yīng)按時(shí)歸還病案管理部門(mén)。如發(fā)現(xiàn)檔案丟失、損壞等情況，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。復(fù)印管理1.患者本人或其家屬因需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)向病案管理部門(mén)提出申請(qǐng)，并提供有效身份證件。2.病案管理部門(mén)審核申請(qǐng)信息后，按照規(guī)定為患者本人或其家屬?gòu)?fù)印病歷相關(guān)資料，并收取相應(yīng)的復(fù)印費(fèi)用。復(fù)印內(nèi)容應(yīng)包括客觀病歷部分，如住院病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等。3.復(fù)印的病歷資料應(yīng)加蓋病案管理部門(mén)專(zhuān)用章，以保證其真實(shí)性和有效性。病例檔案的安全與保密管理安全管理1.病案管理部門(mén)應(yīng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的病例檔案庫(kù)，配備必要的防護(hù)設(shè)施，如防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等設(shè)備，確保病例檔案的安全保存。2.病例檔案庫(kù)應(yīng)保持整潔、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合檔案保存要求。定期對(duì)檔案庫(kù)進(jìn)行檢查和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患。3.建立病例檔案出入庫(kù)登記制度，詳細(xì)記錄檔案的出入庫(kù)時(shí)間、檔案名稱(chēng)、數(shù)量、借閱人等信息，做到賬目清晰、可追溯。保密管理1.所有接觸病例檔案的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守公司保密制度，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。2.病案管理部門(mén)工作人員應(yīng)嚴(yán)格控制病例檔案的查閱、借閱范圍，非授權(quán)人員不得接觸病例檔案。因工作需要查閱或借閱檔案的，應(yīng)按照規(guī)定的審批程序進(jìn)行操作。3.在病例檔案的整理、存儲(chǔ)、傳輸?shù)冗^(guò)程中，應(yīng)采取必要的技術(shù)手段進(jìn)行保密處理，防止信息泄露。如對(duì)電子病例檔案進(jìn)行加密存儲(chǔ)，對(duì)傳輸過(guò)程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行加密傳輸?shù)取?.嚴(yán)禁任何形式的病例檔案信息泄露行為