上海醫(yī)保處方管理制度

上海醫(yī)保處方管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)上海醫(yī)保處方管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家及上海市有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)保處方開(kāi)具、審核、調(diào)配、保管等相關(guān)工作的部門(mén)和人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及上海市醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保處方行為合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：處方內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，包括患者基本信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、診斷等，避免因處方錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)或患者權(quán)益受損。3.合理性原則：依據(jù)臨床診療規(guī)范和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，合理開(kāi)具處方，控制醫(yī)療費(fèi)用，杜絕過(guò)度醫(yī)療。4.保密性原則：保護(hù)患者隱私，妥善保管醫(yī)保處方及相關(guān)信息，防止泄露。二、醫(yī)保處方開(kāi)具管理（一）醫(yī)師資質(zhì)要求1.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，并經(jīng)注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，方可開(kāi)具醫(yī)保處方。2.醫(yī)師應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和藥品目錄，掌握醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。（二）處方開(kāi)具規(guī)范1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷結(jié)果，按照藥品說(shuō)明書(shū)、臨床診療指南等合理選擇藥品，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。2.處方必須書(shū)寫(xiě)清晰、完整，字跡工整，不得涂改。如有修改，醫(yī)師應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。3.處方應(yīng)注明患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、醫(yī)?？ㄌ?hào)、聯(lián)系方式、就診科室、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、開(kāi)具日期等信息。4.藥品用法用量應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)或醫(yī)囑規(guī)范書(shū)寫(xiě)，不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等模糊不清的表述。特殊情況需要超劑量使用藥品時(shí)，醫(yī)師應(yīng)注明原因并再次簽名。5.醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)保處方應(yīng)符合醫(yī)保限定支付范圍，嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外藥品的使用。確因病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品的，應(yīng)向患者充分說(shuō)明，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意。（三）處方開(kāi)具流程1.患者就診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，做出準(zhǔn)確診斷后，方可開(kāi)具醫(yī)保處方。2.醫(yī)師在開(kāi)具醫(yī)保處方前，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢患者醫(yī)保信息，確?；颊哚t(yī)保待遇正常。3.醫(yī)師開(kāi)具處方后，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)處方內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后提交至藥房。三、醫(yī)保處方審核管理（一）審核人員資質(zhì)1.具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)醫(yī)保處方審核工作。2.審核人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)、藥品目錄和處方管理規(guī)定，具備扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。（二）審核內(nèi)容1.合法性審核：檢查處方醫(yī)師的資質(zhì)是否符合要求，處方是否在醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開(kāi)具。2.規(guī)范性審核：審核處方書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，各項(xiàng)內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等是否清晰無(wú)誤。3.合理性審核：用藥適應(yīng)證審核：判斷處方用藥是否符合患者診斷，是否存在無(wú)適應(yīng)證用藥或超適應(yīng)證用藥的情況。藥物選擇合理性審核：審核選用的藥品品種、劑型、規(guī)格是否合理，是否優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，是否存在同類(lèi)藥品重復(fù)使用、高價(jià)藥替代低價(jià)藥等不合理用藥現(xiàn)象。用法用量審核：檢查藥品用法用量是否符合藥品說(shuō)明書(shū)和臨床診療規(guī)范，是否存在劑量過(guò)大或過(guò)小、用藥頻次不合理等問(wèn)題。聯(lián)合用藥審核：評(píng)估聯(lián)合用藥是否必要，是否存在藥物相互作用增加不良反應(yīng)或影響療效的情況。醫(yī)保限定支付范圍審核：確認(rèn)處方用藥是否屬于醫(yī)保限定支付范圍，超出醫(yī)保支付范圍的藥品是否有患者或其家屬簽字同意。（三）審核流程1.藥房收到醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)保處方后，審核人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。2.審核人員按照審核內(nèi)容對(duì)處方進(jìn)行逐一核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，要求醫(yī)師修改或說(shuō)明原因。3.審核合格的處方，審核人員應(yīng)在處方上簽字確認(rèn)；審核不合格的處方，應(yīng)注明審核意見(jiàn)并退回醫(yī)師重新開(kāi)具。4.對(duì)于存在疑問(wèn)的醫(yī)保處方，審核人員可組織相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診，共同商討解決方案。四、醫(yī)保處方調(diào)配管理（一）調(diào)配人員資質(zhì)1.取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)醫(yī)保處方調(diào)配工作。2.調(diào)配人員應(yīng)熟悉藥品調(diào)配操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守藥品儲(chǔ)存、保管規(guī)定。（二）調(diào)配流程1.調(diào)配人員根據(jù)審核合格的醫(yī)保處方，按照“四查十對(duì)”的原則進(jìn)行藥品調(diào)配。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。2.調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保調(diào)配準(zhǔn)確無(wú)誤。3.對(duì)于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)配和管理。4.調(diào)配完成后，調(diào)配人員應(yīng)在處方上簽名，并將調(diào)配好的藥品交予核對(duì)人員進(jìn)行核對(duì)。五、醫(yī)保處方核對(duì)與發(fā)藥管理（一）核對(duì)人員資質(zhì)1.具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)醫(yī)保處方核對(duì)工作。2.核對(duì)人員應(yīng)具備認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟悉藥品知識(shí)和調(diào)配操作規(guī)程。（二）核對(duì)內(nèi)容1.再次核對(duì)調(diào)配的藥品與處方內(nèi)容是否一致，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。2.檢查藥品外觀質(zhì)量，確保藥品無(wú)變質(zhì)、損壞、過(guò)期等情況。3.核對(duì)患者姓名、年齡、醫(yī)?？ㄌ?hào)等信息，確保藥品發(fā)放給正確的患者。（三）發(fā)藥流程1.核對(duì)人員核對(duì)無(wú)誤后，在處方上簽名，并將藥品發(fā)放給患者。2.發(fā)藥時(shí)，應(yīng)向患者詳細(xì)交代藥品的用法用量、注意事項(xiàng)等，確保患者正確使用藥品。3.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的藥品，應(yīng)告知患者報(bào)銷(xiāo)相關(guān)事宜，如報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)流程等。4.如患者對(duì)藥品有疑問(wèn)，發(fā)藥人員應(yīng)耐心解答，必要時(shí)可請(qǐng)藥師或醫(yī)師進(jìn)行解釋。六、醫(yī)保處方保管管理（一）保管期限醫(yī)保處方應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定妥善保管，普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類(lèi)精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存期限為3年。（二）保管方式1.醫(yī)保處方應(yīng)集中存放于專門(mén)的處方柜中，按照日期、科室等進(jìn)行分類(lèi)整理，便于查找和管理。2.處方柜應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，防止處方受潮、發(fā)霉、蟲(chóng)蛀等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方保管登記制度，詳細(xì)記錄處方的保存期限、銷(xiāo)毀日期等信息。（三）銷(xiāo)毀處理1.超過(guò)保管期限的醫(yī)保處方，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行銷(xiāo)毀。2.銷(xiāo)毀處方時(shí)，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行銷(xiāo)毀，確保處方信息無(wú)法恢復(fù)。3.銷(xiāo)毀記錄應(yīng)保存至少2年，以備查閱。七、醫(yī)保處方監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保處方管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保處方開(kāi)具、審核、調(diào)配、保管等環(huán)節(jié)的內(nèi)部監(jiān)督檢查。2.定期對(duì)醫(yī)保處方進(jìn)行抽查，檢查處方質(zhì)量、用藥合理性、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3.設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，接受患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)保處方違規(guī)行為的舉報(bào)投訴，對(duì)舉報(bào)投訴內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)調(diào)查處理。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保行政部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)等相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保處方相關(guān)資料和信息。2.對(duì)于醫(yī)保行政部門(mén)等部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保處方違規(guī)問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)真整改，及時(shí)落實(shí)處罰決定，并將整改情況報(bào)告相關(guān)部門(mén)。八、醫(yī)保處方違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)保處方存在以下行為之一的，視為違規(guī)：無(wú)適應(yīng)證用藥或超適應(yīng)證用藥；選用藥品品種、劑型、規(guī)格不合理，存在同類(lèi)藥品重復(fù)使用、高價(jià)藥替代低價(jià)藥等；藥品用法用量不符合藥品說(shuō)明書(shū)和臨床診療規(guī)范；開(kāi)具虛假醫(yī)保處方；未按照醫(yī)保限定支付范圍開(kāi)具處方，且無(wú)患者或其家屬簽字同意；其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和處方管理規(guī)定的行為。2.審核人員、調(diào)配人員、核對(duì)人員等在醫(yī)保處方管理過(guò)程中存在以下行為之一的，視為違規(guī)：未認(rèn)真履行審核、調(diào)配、核對(duì)職責(zé)，導(dǎo)致處方錯(cuò)誤或違規(guī)；與醫(yī)師串通開(kāi)具虛假醫(yī)保處方；泄露患者醫(yī)保處方信息；其他違反醫(yī)保處方管理制度的行為。（二）處理措施1.對(duì)于醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)保處方的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予以下處理：警告；暫停醫(yī)保處方權(quán)13個(gè)月；取消醫(yī)保處方權(quán)；按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定扣除相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金；依法依規(guī)追究法律責(zé)任。2.對(duì)于審核人員、調(diào)配人員、核對(duì)人員等的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予