鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院病案管理制度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院病案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)院及患者的合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員在病案的形成、收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)的管理。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則：病案內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映患者的病情、診療過程及結(jié)果。3.及時(shí)有效原則：各環(huán)節(jié)工作應(yīng)及時(shí)、高效，確保病案的時(shí)效性和可用性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理提供有力支持。4.安全保密原則：加強(qiáng)病案的安全保護(hù)，防止病案丟失、損壞、泄露，保護(hù)患者隱私。二、病案管理職責(zé)分工（一）醫(yī)院病案管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室主任、病案室負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和修訂病案管理制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見和措施。協(xié)調(diào)解決病案管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)務(wù)科1.職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查全院病案管理工作，確保制度的貫徹執(zhí)行。組織對(duì)病案質(zhì)量的定期檢查和不定期抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)督促整改。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與病案管理相關(guān)的醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故鑒定等工作。（三）護(hù)理部1.職責(zé)：督促護(hù)理人員按照護(hù)理文書書寫規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫護(hù)理記錄。參與病案質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查護(hù)理記錄的質(zhì)量。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)病案管理相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)理文書書寫水平。（四）臨床科室1.科室主任職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室病案質(zhì)量的管理，定期組織對(duì)本科室病案進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫病歷，確保病案質(zhì)量。負(fù)責(zé)本科室出院病案的整理、裝訂，按時(shí)交至病案室。2.管床醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)患者病案的全程書寫和管理，認(rèn)真詢問病史、體格檢查，規(guī)范書寫病程記錄、醫(yī)囑等醫(yī)療文書。在患者出院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病案的整理、完善工作，并提交上級(jí)醫(yī)師審核。配合病案室做好病案的借閱、復(fù)印等工作。3.護(hù)士職責(zé)：按照護(hù)理文書書寫規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫護(hù)理記錄，包括病情觀察、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)等。協(xié)助管床醫(yī)師做好病案資料的收集、整理工作，確保病案資料的完整性。（五）病案室1.職責(zé)：負(fù)責(zé)全院病案的集中統(tǒng)一管理，包括病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等工作。制定病案管理工作流程和崗位職責(zé)，建立健全病案管理制度和質(zhì)量控制體系。對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和統(tǒng)計(jì)分析，定期向醫(yī)院病案管理委員會(huì)匯報(bào)病案質(zhì)量情況。負(fù)責(zé)病案的信息化管理，建立病案信息數(shù)據(jù)庫(kù)，提高病案管理的效率和水平。做好病案的安全保密工作，防止病案丟失、損壞、泄露。三、病案書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）住院病歷書寫內(nèi)容及要求1.住院病歷首頁(yè)：按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的要求填寫，確保信息準(zhǔn)確、完整。2.病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫周期根據(jù)病情和診療需要確定，一般每天至少記錄1次，急危重癥患者應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)、新開展手術(shù)、罕見病等病例，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行疑難病例討論。討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。會(huì)診記錄：包括會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診意見等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。3.醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。4.輔助檢查報(bào)告單：包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查等報(bào)告單。報(bào)告單應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，并由相關(guān)檢查科室醫(yī)師簽名。5.護(hù)理記錄：按照《護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，能夠反映患者的病情變化及護(hù)理措施的實(shí)施情況。（三）門診病歷書寫規(guī)范1.門診病歷首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、過敏史等基本信息。2.病歷記錄：由接診醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療處理意見等。對(duì)于復(fù)診患者，應(yīng)記錄前次診療后的病情變化及治療效果。四、病案的形成與收集（一）病案的形成1.臨床科室醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷，確保病案內(nèi)容真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確。2.醫(yī)技科室應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地出具各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告，并將報(bào)告結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室，由臨床科室將其歸入病案。（二）病案的收集1.管床醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)，將整理好的病案交至科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行審核。2.科室質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)在收到病案后的24小時(shí)內(nèi)完成審核，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋給管床醫(yī)師進(jìn)行修改完善。3.經(jīng)審核合格的病案，科室主任應(yīng)在出院后3個(gè)工作日內(nèi)安排專人將病案交至病案室。4.病案室在收到科室交來的病案后，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，確保病案資料齊全、完整。對(duì)不符合要求的病案，應(yīng)及時(shí)退回科室補(bǔ)充完善。五、病案的整理與歸檔（一）病案的整理1.病案室工作人員在收到科室交來的病案后，應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行整理，包括排序、編目、裝訂等。2.排序：按照病案首頁(yè)、住院志、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等順序排列。3.編目：對(duì)整理好的病案進(jìn)行編號(hào)，建立病案索引，便于查詢和管理。4.裝訂：將整理好的病案進(jìn)行裝訂，確保病案整齊、牢固。（二）病案的歸檔1.整理裝訂后的病案應(yīng)按照年份、科室順序進(jìn)行歸檔存放。2.病案室應(yīng)建立病案存放索引，便于快速查找病案。3.歸檔后的病案應(yīng)妥善保管，防止病案丟失、損壞。六、病案的保管與借閱（一）病案的保管1.病案室應(yīng)設(shè)置專門的病案庫(kù)房，配備必要的保管設(shè)備，如防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病案的安全。2.病案庫(kù)房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在14℃24℃，相對(duì)濕度控制在40%60%。3.病案應(yīng)分類存放，按照年份、科室、病案號(hào)順序排列，便于查找和管理。4.病案室應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病案有破損、霉變等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或更換。5.病案的保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般住院病案保存期限不少于30年。（二）病案的借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，須填寫《病案借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)借閱人的身份和申請(qǐng)手續(xù)，對(duì)符合要求的予以辦理借閱手續(xù)，并登記借閱病案的名稱、數(shù)量、借閱時(shí)間、借閱人姓名等信息。3.借閱病案一般不得超過2周，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱人應(yīng)妥善保管借閱的病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損，不得擅自復(fù)印病案。5.借閱人歸還病案時(shí)，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病案的完整性和準(zhǔn)確性，如有損壞或丟失，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行賠償。七、病案的復(fù)印與查詢（一）病案的復(fù)印1.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因辦理相關(guān)手續(xù)需要復(fù)印病案的，應(yīng)填寫《病案復(fù)印申請(qǐng)表》，并提供有效身份證明。2.病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)人的身份和申請(qǐng)手續(xù)，對(duì)符合要求的予以辦理復(fù)印手續(xù)，并按照規(guī)定收取復(fù)印費(fèi)用。3.復(fù)印病案應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，復(fù)印內(nèi)容應(yīng)包括病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、護(hù)理記錄等客觀病歷資料。4.復(fù)印后的病案應(yīng)加蓋病案室專用章，并注明復(fù)印日期、復(fù)印內(nèi)容等信息。（二）病案的查詢1.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠、司法鑒定等需要查詢病案的，應(yīng)填寫《病案查詢申請(qǐng)表》，并提供有效身份證明。2.病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)人的身份和申請(qǐng)手續(xù)，對(duì)符合要求的予以辦理查詢手續(xù)，并安排專人陪同查詢。3.查詢病案應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，查詢?nèi)瞬坏蒙米詫⒉“笌С霾“甘?。查詢?nèi)藨?yīng)遵守病案室的規(guī)章制度，不得在病案室內(nèi)吸煙、喧嘩等。4.病案室工作人員應(yīng)做好查詢記錄，包括查詢?nèi)掌?、查詢?nèi)诵彰?、查詢?nèi)容等信息。八、病案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織1.醫(yī)院成立病案管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和指導(dǎo)。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門負(fù)責(zé)對(duì)本部門相關(guān)醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行檢查和督促整改。3.臨床科室成立病案質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室病案質(zhì)量的日常管理和自查自糾工作。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)專業(yè)疾病診療指南的要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，邏輯清晰。2.病案首頁(yè)填寫應(yīng)完整、準(zhǔn)確，各項(xiàng)數(shù)據(jù)符合統(tǒng)計(jì)要求。3.病程記錄應(yīng)及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確，能反映患者病情變化及診療過程。4.醫(yī)囑單書寫應(yīng)規(guī)范，醫(yī)囑內(nèi)容合理、準(zhǔn)確，執(zhí)行及時(shí)。5.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，能體現(xiàn)護(hù)理措施及效果。6.輔助檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，與病歷內(nèi)容相符。（三）質(zhì)量控制措施1.定期檢查：醫(yī)院病案管理委員會(huì)定期組織對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，每月至少抽查一定比例的出院病案。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門不定期對(duì)本部門相關(guān)醫(yī)療文書進(jìn)行檢查。臨床科室每周對(duì)本科室出院病案進(jìn)行自查。2.專項(xiàng)