肺栓塞的護(hù)理

肺栓塞的護(hù)理

定義肺栓塞(PE)是指多種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其重要臨床病理生理特性。肺血栓栓塞是最常見(jiàn)肺栓塞。病因絕大數(shù)APE患者均有病誘因，如下肢或盆腔靜脈血栓形成，長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)，急性肺栓塞X光片，心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、

惡性腫瘤、妊娠及口服避孕藥等，在問(wèn)詢病史時(shí)要尤其注意。癥狀體征有無(wú)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀。體檢：注意有無(wú)胸部干、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等體現(xiàn)。疾病病因注意有無(wú)長(zhǎng)期臥床，房顫，長(zhǎng)期心衰，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，胸腔大手術(shù)，腎周圍充氣造影，人工氣腹，脛、股骨及骨盆等骨折，癌腫，真性紅細(xì)胞增多癥。病因血小板增多癥，口服避孕藥，糖尿病，白塞病等病吏及發(fā)病誘因。血流淤滯靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)等原因綜合作用易引起血栓形成血栓脫落后可導(dǎo)致肺栓塞栓子的脫落常與血流忽然變化有關(guān)，如久病術(shù)后臥床者忽然活動(dòng)或用力排便肺栓塞的栓子多來(lái)源于下肢深靜脈也可來(lái)自盆腔靜脈或右心。

高危人群：

1、重大手術(shù)后。（搭橋）2、下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）3、深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）4、下肢靜脈回流障礙。(如嚴(yán)重靜脈曲張)5、長(zhǎng)期臥床不起。6、妊娠和產(chǎn)后。7、其他：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。肺栓塞的分類1.按發(fā)病時(shí)間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞。3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞臨床體現(xiàn)①猝死型②急性肺原性心臟病型③不能解釋的呼吸困難型④肺梗死型⑤慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型臨床經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)凡原有心肺疾患癥狀忽然加重或忽然呼吸困難，而通過(guò)對(duì)應(yīng)的強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管等治療后效果不明顯的病例，尤其是那些長(zhǎng)期臥床，伴有心房纖顫或嚴(yán)重心功能不全，使用大量利尿劑，有明顯脫水征象或下肢浮腫者，更應(yīng)考慮到合并肺栓塞的也許。臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性，常見(jiàn)癥狀有：1、不明原因的呼吸困難2、胸痛3、暈厥4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感5、咯血6、咳嗽臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂的“三聯(lián)征”，即同步出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。

體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的對(duì)應(yīng)體征。二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。試驗(yàn)室檢查：1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反應(yīng)了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描一般有如下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正?；蛟鲩L(zhǎng)，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀經(jīng)典，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時(shí)不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。3、肺動(dòng)脈造影它是肺栓塞診斷的“金原則”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率靠近1％，對(duì)老年人，尤其是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不倡導(dǎo)該項(xiàng)檢查。4、電腦掃描肺動(dòng)脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量相稱大。

試驗(yàn)室檢查：5、心電圖檢查重要用途為排除其他診斷輕者無(wú)異常，大多數(shù)患者重要體現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

6、胸部X線體現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大概10％肺栓塞的患者有陽(yáng)性體現(xiàn)，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無(wú)創(chuàng)的檢查措施，能以便精確地診斷PE。8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見(jiàn)明顯的肺動(dòng)脈充盈缺損，但費(fèi)用昂貴。

治療方案急性肺栓塞的治療是為了急救生命并使疾病穩(wěn)定，使肺血流再通，同步防止進(jìn)展為慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心功能不全和低血壓為主體，同步糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常。當(dāng)內(nèi)科治療難以奏效時(shí)選擇介入治療或外科治療。治療急救措施

1.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭。

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)。2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。4、常用溶栓藥物：①尿激酶(Urokinase)使用方法2萬(wàn)u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬(wàn)IU，30min；后10萬(wàn)IU/h，持續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。同步應(yīng)用肝素。三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，予以抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測(cè)定成果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個(gè)月。并發(fā)肺動(dòng)脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長(zhǎng)。

溶栓治療的適應(yīng)證：

(1)廣泛型急性肺栓塞。(2)非廣泛型急性肺栓塞合并重癥心肺疾病，抗凝療法無(wú)效。(3)深靜脈血栓形成。

溶栓治療的禁忌癥(1)消化道潰瘍伴有出血。(2)近期腦血管疾病或腦脊髓術(shù)后。(3)顱內(nèi)腫瘤等。(4)嚴(yán)重心肺疾病患者反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞。(5)需行外科大手術(shù)，但患者存在急性髂、股靜脈血栓形成。溶栓治療的重要并發(fā)癥是出血，美國(guó)報(bào)道出血發(fā)生率為5%～7%。為減少其出血，可采用小劑量(25萬(wàn)～50萬(wàn)單位)尿激酶直接經(jīng)導(dǎo)管注入肺動(dòng)脈血栓處，溶栓效果更好。在反復(fù)發(fā)生急性肺栓塞的患者中，可以應(yīng)用尿激酶大劑量(150萬(wàn)單位)一次靜脈滴注(2h內(nèi))，然后中小劑量(25萬(wàn)～50萬(wàn)單位)每天持續(xù)靜脈滴注(使用3天)，同步肝素抗凝，尿激酶總量達(dá)250～400萬(wàn)單位，也可收到預(yù)期的治療效。護(hù)理診斷1.知識(shí)缺乏缺乏疾病多種注意事項(xiàng)的知識(shí)護(hù)理措施：（1）體位：術(shù)后協(xié)助患者取半臥位，絕對(duì)臥床休息（2）飲食：宜食清淡易消化食物，防止油膩不易消化飲食。禁煙、酒，以防香煙中的尼古丁引起血管收縮，影響血液循環(huán)。（3）活動(dòng)：指導(dǎo)患者雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動(dòng)，防止靜脈血栓形成；臥床期間，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，防止墜積性肺炎的發(fā)生。（4）用藥：告知患者藥物名稱、作用、不良反應(yīng)及觀測(cè)要點(diǎn)；根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥物，防止血栓的形成，告知患者用藥的注意事項(xiàng)及與食物的互相影響，如菠菜、動(dòng)物肝臟可減少藥效，阿司匹林、二甲雙胍合用可增長(zhǎng)抗凝作用等。護(hù)理診斷2.氣體互換受阻與血栓導(dǎo)致肺栓塞有關(guān)護(hù)理措施：(1)遵醫(yī)囑立即予以鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min）(2)遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀測(cè)患者呼吸頻率、深度,有無(wú)氣短加重。(3)定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻?4)遵醫(yī)囑予以半臥位，準(zhǔn)時(shí)輸注活血化瘀藥物。

3.自理能力缺陷與強(qiáng)迫體位、活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理措施：（1）協(xié)助并指導(dǎo)患者床上對(duì)的使用大小便器。（2）協(xié)助洗漱、穿衣、進(jìn)食等。（3）保持床單元的清潔干燥整潔，協(xié)助并指導(dǎo)患者翻身。（4）常用物品放到手可觸及的地方，呼喊器放置床頭。（5）指導(dǎo)其對(duì)的的床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉（如雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動(dòng)等）。

4：疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理措施:（1）向患者解釋疼痛的原因，簡(jiǎn)介減輕疼痛的措，有助于減輕病人恐驚等負(fù)性情緒，從而緩和疼痛壓力。（2）遵醫(yī)囑予以鹽酸嗎啡注射液10mg肌肉注射止痛治療。（3）予以患者心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移注意力，緩和疼痛。（4）遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)使用抗凝活血化瘀藥物。5.舒適的變化與規(guī)定肢體制動(dòng)有關(guān)護(hù)理措施：(1)告知患者絕對(duì)臥床休息的目的及重要性，獲得配合。(2)發(fā)明合適的治療、休息環(huán)境，病房應(yīng)當(dāng)舒適、安靜，空氣新鮮，注意保暖，床單元清潔干燥。(3)指導(dǎo)患者進(jìn)食含纖維豐富的易消化食物，以保持大便暢通。(4)協(xié)助患者使用R型墊準(zhǔn)時(shí)翻身，指導(dǎo)其對(duì)的的床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉。

6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床有關(guān)護(hù)理措施：(1)臥床期間,定期更換體位,以保護(hù)皮膚完整性,并增長(zhǎng)舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,嚴(yán)禁按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷。協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行軸線翻身，予以翻身墊。(2)保持床單位的清潔干燥，及時(shí)清理床單元碎屑等，防止局部皮膚長(zhǎng)期受壓，告知患者下肢制動(dòng)的目的，獲得配合。(3)指導(dǎo)患者使用便器時(shí)防止拖拉拽，床頭掛“防壓瘡”警示標(biāo)示，提醒護(hù)理人員，每班加強(qiáng)皮膚交接班。(4)告知協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)的睡衣，如有汗?jié)n浸濕、污染，及時(shí)更換潔凈的床單被服。7：潛在并發(fā)生：出血與使用溶栓藥物有關(guān)護(hù)理措施：(1)告知患者及家眷擴(kuò)血管、活血及抗凝藥物的副作用，注意觀測(cè)有無(wú)牙齦出血、頭痛，大、小便顏色，以及全身皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)。(2)護(hù)理人員及時(shí)巡視病房，應(yīng)觀測(cè)穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，以及意識(shí)、血壓及脈搏變化，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向。(3)準(zhǔn)時(shí)監(jiān)測(cè)患者出凝血指標(biāo)。(4)遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)。肺栓塞的一般護(hù)理：1．合適的治療、休息環(huán)境，患者的房間應(yīng)當(dāng)舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對(duì)臥床休息，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．注意保暖。

4．止痛胸痛輕，可以耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)予以止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。

5．吸氧。6．監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7．定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。

8．觀測(cè)用藥反應(yīng)。9.心理護(hù)理。10.健康教育。急救處理：安頓患者取半坐臥位高流量吸氧心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道，予以抗血小板匯集、擴(kuò)冠、解痙、平喘、止痛等對(duì)癥治療。完善有關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT急請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診：心內(nèi)科、胸外科

肺栓塞的防止初期發(fā)現(xiàn)，初期防止是關(guān)鍵，高危人群要注意如下幾點(diǎn)：1.變化生活方式，如戒煙，合適運(yùn)動(dòng)，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應(yīng)減少膽固醇的攝入，多進(jìn)食新鮮蔬菜，合適飲茶。2.長(zhǎng)期操作電腦，或者乘車，飛機(jī)長(zhǎng)途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，合適活動(dòng)下肢。3.下肢外傷或者長(zhǎng)期臥床時(shí)，應(yīng)常常按摩下肢，或者使用防止血栓形成的藥物。肺