醫(yī)院培訓(xùn)課件：《高血壓及糖尿病患者管理與治療》

www.高血壓及糖尿病患者管理與治療

主要內(nèi)容高血壓糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)與登記1高血壓患者管理2糖尿病患者管理3高血壓、糖尿病治療4

高血壓糖尿病患者發(fā)現(xiàn)與登記1

患者的發(fā)現(xiàn)和登記是社區(qū)高血壓、糖尿病預(yù)防和控制過程中的第一步

早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血壓和血糖水平最大限度地減少或延緩高血壓和糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生1.1目的

科學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)基礎(chǔ)健康科學(xué)基礎(chǔ)疾病健康管理處于低危險狀態(tài)進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀疾病不同的預(yù)后疾病管理

1.2高血壓糖尿病診斷標準1.2.1

血壓測量及其注意事項汞柱式測量方法

推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS、AAMI上臂式全自動或半自動電子血壓計政策上限參考值135/85mmHg,自測血壓值低于診所血壓值可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息自測血壓有利于提供治療依從性和效果可幫助排除白大衣高血壓和隱蔽性高血壓自測血壓

測血壓一般測右側(cè)，首次測血壓左、右側(cè)均要測上臂與心臟處在同一水平位置袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm兩次測量間間隔1～2分鐘注意事項1.2高血壓糖尿病診斷標準1．糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)2．空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)3．OGTT試驗中，2小時PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)解釋如下：（1）糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值。空腹指8～14小時內(nèi)無任何熱量攝入；任意時間指1天內(nèi)任何時間，與上次進餐時間及食物攝入量無關(guān)；OGTT是指以75g無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）。（2）以上為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測定。推薦測定靜脈血漿葡萄糖值。如用毛細血管及（或）全血測定葡萄糖值，其診斷分割點有所變動1.2.2糖尿病的診斷標準1.2高血壓糖尿病診斷標準WHO血糖指標圖示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小時血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖

140IGT200糖尿病

7.8mmol/l

11.1mmol/l

6.1mmol/l

7.0mmol/l血漿靜脈血1、急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖升高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。

2、兒童的糖尿病診斷標準與成人一致。3、妊娠婦女的糖尿病診斷標準長期以來未統(tǒng)一，建議亦采用75gOGTT。4、流行病學(xué)調(diào)查時可采用空腹及（或）OGTT后2小時血糖標準。最好進行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進行調(diào)查。1.2高血壓糖尿病診斷標準1.2流程圖1.3高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)流程圖各種發(fā)現(xiàn)渠道獲得健康信息1.4發(fā)現(xiàn)渠道建立健康檔案重點人群篩查

——35歲以上人群首診測壓

——高危人群篩查機會性篩查：社區(qū)測壓點、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢

——從業(yè)人員健康體檢

——單位職工健康體檢社區(qū)動員提高居民對工作的了解和支持社區(qū)動員的方式（1）宣傳折頁（2）橫幅（3）海報（4）報紙（5）居委會工作動員會建立健康檔案通過在社區(qū)建立人群健康檔案時的血壓、血糖測量和病史詢問，發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者?！獌?yōu)點：在發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者及高危人群的同時可以發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)信息——缺點：需要較多資源支持重點人群篩查首診測量血壓：各醫(yī)療機構(gòu)（包括社區(qū)）門診對首次就診的35歲以上患者測量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。高危人群篩查：根據(jù)設(shè)立的篩查條件（如35歲以上）開展篩查、檢出高血壓和糖尿病患者?！獌?yōu)點：篩查效率比較高——缺點：需要政策支持機會性篩查（被動）就診發(fā)現(xiàn):醫(yī)生在診療過程中，通過血壓測量和血糖檢查來發(fā)現(xiàn)或確診高血壓和糖尿病患者.社區(qū)血壓測量點：如在社區(qū)所在的居委會、義診等場所設(shè)置血壓測量點，提供環(huán)境支持，增加檢出高血壓的機會?！獌?yōu)點：簡便易開展，對資源要求比較低——缺點：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)健康體檢

定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢，單位組織健康檢查時檢出高血壓和糖尿病患者，特別是無癥狀高血壓和糖尿病患者?！獌?yōu)點：人群依從性高,不用社區(qū)宣傳發(fā)動——缺點：人數(shù)較少推薦采用方法開始：逐步開展健康檔案的建立、首診測壓和機會性篩查最終：全面建立社區(qū)健康檔案和高危人群篩查、機會性篩查和執(zhí)行首診測壓規(guī)定確定高血壓和糖尿病的高危人群1.5高血壓及糖尿病危險因素篩查及評估1.5高血壓及糖尿病危險因素篩查及評估高血壓的危險因素糖尿病的危險因素長期精神緊張吸煙營養(yǎng)和膳食身體活動水平不足過量飲酒超重和肥胖危險因素篩查1.5高血壓及糖尿病危險因素篩查及評估吸煙(1)定義:

每日吸煙，并且吸滿100支者.(美國CDC定義)每日吸煙,連續(xù)吸煙6個月者.(WHO定義)(2)采集信息:吸煙狀況開始吸煙年齡（周歲）日吸煙量（每天平均吸煙支數(shù)）戒煙年齡營養(yǎng)和膳食標準:

食鹽攝入量每人每天不超過6克食用油攝入量每人每天25克合理膳食,葷素均衡采集信息

口味是否偏咸口味是否偏甜人均日用油量葷素搭配情況超重和肥胖體重指數(shù)法腰圍(判斷向心性肥胖)

采集信息體重身高腰圍體力活動不足體力活動最少推薦量（WHO）：

采集信息

每周次數(shù)每次時長活動強度①每天做劇烈活動最少20分鐘，并維持3天或以上②每天做中等劇烈活動或步行最少30分鐘，并維持5天或以上；③混合進行步行、中等劇烈運動或劇烈活動達5天或以上。飲酒世界衛(wèi)生組織推薦的飲酒量的單位是標準飲酒量1標準飲酒量=10克純酒精不同酒類型標準飲酒量的換算

①啤酒瓶數(shù)×0.64(升)×0.043（％v/v）×100；②果酒兩數(shù)×0.0129（％v/v）×5；③白酒（≤40度）兩數(shù)×0.38（％v/v）×5；④白酒（＞40度）兩數(shù)×0.52（％v/v）×5；⑤米酒兩數(shù)×0.108（％v/v）×5。采集信息

日飲酒量每周飲酒次數(shù)飲酒種類1.6高血壓及糖尿病的高危人群1、SDP介于130-139mmHg之間或DBP介于85-89mmHg之間2、有高血壓家族史3、BMI≥24kg/m24、經(jīng)常超量飲酒5、缺乏體力活動高血壓的高危人群糖尿病的高危人群1．糖調(diào)節(jié)受損（IFG和IGT）者2．有糖尿病家族史者3．肥胖和超重者4．妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒的婦女5．高血壓或高血脂患者6．年齡45歲以上和缺乏體力活動者對診斷為高血壓或糖尿病的患者進行登記.通過健康檔案篩查的高血壓糖尿病患者，基本信息參見健康檔案信息通過其他途徑篩查的高血壓糖尿病患者進行基本信息登記1.7高血壓及糖尿病患者的登記登記內(nèi)容一般情況

——人口統(tǒng)計學(xué)資料（姓名、性別、年齡、民族、經(jīng)濟狀況、文化水平等）

——聯(lián)系方式：住址、電話（手機）病史

——個人病史（現(xiàn)病史、既往史）、血壓、血糖控制情況

——家庭成員相關(guān)病史（高血壓）登記內(nèi)容行為危險因素情況

——飲食（鹽攝入量、脂肪攝入量）

——運動（強度、時間、頻次）

——吸煙（日吸煙量、連續(xù)吸煙年數(shù)）

——飲酒（度數(shù)、量、頻次）檢查

——體格檢查（身高、體重、腰圍、臀圍、血壓）

——實驗室檢查（血脂、血糖等）1.8高血壓及糖尿病患者發(fā)現(xiàn)與登記經(jīng)驗做好前期的宣傳工作是開展高血壓糖尿病患者發(fā)現(xiàn)工作成敗的關(guān)鍵。做好跟居委會溝通協(xié)調(diào)工作非常重要充分利用社區(qū)健康教育活動以工作場所為主（先采集本單位或轄區(qū)單位退休和在崗職工）低保戶人群政府免費體檢常來門診看病的高血壓、糖尿病患者與常規(guī)工作、項目相結(jié)合整合資源：人力、信息、社區(qū)資源先易后難，先重點人群后一般人群，逐步推進體檢結(jié)果半年內(nèi)均可以使用高血壓患者管理2高血壓病調(diào)查表1、根據(jù)高血壓病調(diào)查表，了解高血壓病居民的醫(yī)療需求2、根據(jù)高血壓調(diào)查表，拉近距離3、根據(jù)高血壓調(diào)查表，可以更好的為高血壓病分級管理做分析www.勝陽港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓調(diào)查表

調(diào)查時間：20

年

月

日

姓名：

性別

年齡

是否有高血壓病家族史1.基本情況：身高

cm體重

kg體重指數(shù)

kg/㎡2.危險因素：飲食

吸煙

日吸

包

飲酒

日飲

兩

糖尿病或血糖偏高

血脂

生活不規(guī)律

3.如何發(fā)現(xiàn)高血壓：a.健康體檢

b.有頭痛、頭昏、乏力、失眠、健忘等癥狀，到醫(yī)院檢查

c.突發(fā)腦血管意外

d.其他

4.高血壓診斷時間：

或年限

年

原發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓

最高血壓

mmHg5.高血壓病分級、危險程度：

6.診斷高血壓地點：a.醫(yī)院

b.社區(qū)

c.診所

d.其他

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7.是否有高血壓并發(fā)癥：a.眼

病種或癥狀

b.腦

病種或癥狀

c.心

病種或癥狀

d.腎

病種或癥狀

e.其他

8.現(xiàn)采取何種治療方法：服藥包括品種、劑量、用法9.治療時間：

年

治療規(guī)范性：規(guī)范服藥

間斷服藥

不服藥

每月藥物費用

元藥費是否偏高：高

不高

是否有慢性病門診定點醫(yī)療證

是否愿意定點到中心10.目前血壓控制情況：滿意

不滿意

血壓控制波動在

~

mmHg

是否有血壓表

是否經(jīng)常監(jiān)測血壓

11.危險因素干預(yù)情況：嗜鹽

戒煙

戒酒

生活不規(guī)律

減輕體重

降糖

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12.是否定期找心血管專科醫(yī)生復(fù)診：無

原因

有

原因

13.是否每年做相關(guān)健康體檢：無

原因

有

原因

14.是否長期服藥廣告宣傳的降壓類保健品：無

原因

有

原因

15.服用降壓類保健品血壓控制情況：滿意

不滿意

血壓控制在

~

mmHg同時是否服用降壓藥物：無

有

16.您選擇降壓藥是根據(jù)：醫(yī)生指導(dǎo)

價格

藥物作用

藥物不良反應(yīng)少

盲目跟從17.在社區(qū)實施國家基本藥物零差率銷售制度情況下，你是否接受同類品種國產(chǎn)降壓藥替代中外合資降壓藥：愿意

原因不愿意

原因18.對高血壓了解程度：不了解

一般

較好

非常好

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19.對高血壓重視程度：重視

原因

不重視

原因

20.是否愿意接受社區(qū)全科醫(yī)生健康、用藥指導(dǎo)：接受

原因

不接受

原因

21.是否愿意參加社區(qū)組織高血壓健康知識講座：接受

原因

不接受

原因

22.是否愿意接受社區(qū)全科醫(yī)生送醫(yī)送藥上門服務(wù)：接受

原因

不接受

原因

23.是否愿意接受社區(qū)全科醫(yī)生長期性、連續(xù)性、規(guī)范性、個性化管理：接受

原因

不接受

原因

2.1高血壓患者臨床評估流程共分六步：

（1）臨床評估資料采集（2）排除繼發(fā)性高血壓（3）明確患者血壓水平分級（4）明確有無其他心血管病危險因素（5）明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病（6）確定危險分層及相應(yīng)的處理原則臨床評估資料的采集一般情況病史：家族史、個人史體格檢查：血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、心率等實驗室檢查

血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、眼底、超聲心動圖等靶器官損害表現(xiàn)

心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動失常腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行、四肢血壓、脈搏、足背動脈搏動排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能（1）發(fā)病年齡小于30歲；（2）高血壓程度嚴重（如高血壓3級及以上）；（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作；（4）夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟疾病史；（5）陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗；（6）下肢血壓明顯低于上肢，腹主動脈、股動脈和其他下肢動脈搏動減弱或不能觸及；（7）降壓效果差，血壓不易控制。www.原發(fā)性高血壓血壓水平的定義和分級明確有無其他心血管病危險因素1.

年齡：男性≥55歲，女性≥65歲2.

男性3.

吸煙4.

總膽固醇≥5.72mmol/L(220mg/dL)5.

超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)6.早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡：男性<55歲，女性<65歲）須注意心血管疾病危險因素與高血壓危險因素有所不同。明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病靶器官損害包括：

1.左心室肥厚2.蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高3.視網(wǎng)膜動脈普遍或灶性狹窄并存的相關(guān)疾病包括：

1、腦血管疾病2、心臟疾病3、糖尿病4.腎臟疾病5.重度高血壓性視網(wǎng)膜病變www.高血壓危險分層www.簡化危險分層www.高血壓危險水平分層處理原則www.2.2高血壓隨訪——隨訪頻次根據(jù)《高血壓防治指南》要求：

高血壓患者低危3月隨訪1次中危2月隨訪1次高危1月隨訪1次高血壓高危人群每半年隨訪1次根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求：

高血壓患者至少1年隨訪四次（有條件的地區(qū)參考指南進行隨訪）高血壓高危人群每半年隨訪1次www.網(wǎng)格化管理

對隨訪的醫(yī)生進行分片隨訪分工，職責明確就近原則

地點就近：同一地點患者通過提前預(yù)約，集中一天下社區(qū)隨訪

時間就近：對同一地點的患者，隨訪時間相隔一周之內(nèi)的，可以通過提前預(yù)約到一天隨訪2.2高血壓隨訪——隨訪方式www.門診隨訪

對于經(jīng)常來門診就診的人員，可通過門診醫(yī)生進行隨訪社區(qū)健教活動集中隨訪

通過社區(qū)健康教育促進活動，對患者進行集中隨訪現(xiàn)代信息技術(shù)隨訪（電話、E－mail、QQ）

對于管理對象比較年輕，較少來醫(yī)院看病或者社區(qū)難以隨訪的人群，建議通過電話追蹤、E－mail或者QQ等方式進行隨訪。2.2高血壓隨訪——隨訪方式www.1、高血壓癥狀頭痛頭暈惡心嘔吐眼花耳鳴呼吸困難心悸胸悶鼻衄出血不止四肢發(fā)麻下肢水腫

2.2高血壓隨訪——隨訪內(nèi)容www.2、體征

血壓、體重、心率

3、生活方式

日吸煙量日飲酒量運動情況：每周次數(shù)，每次時長攝鹽情況（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為2.2高血壓隨訪——隨訪內(nèi)容www.4、輔助檢查

上次隨訪到本次隨訪之間，患者到醫(yī)院的檢查結(jié)果。隨訪醫(yī)生隨訪時應(yīng)該告訴患者注意保存所有檢查結(jié)果，并在隨訪時提供給社區(qū)醫(yī)生。5、服藥依從性：1規(guī)律2間斷3不服藥

6、隨訪血壓控制情況：

1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

7、本次用藥8、是否需要住院或轉(zhuǎn)診治療。出院患者2周后要主動隨訪2.2高血壓隨訪——隨訪內(nèi)容www.住院或轉(zhuǎn)診條件

（1）血壓連續(xù)兩次控制不滿意的（2）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者（3）出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀

2.3高血壓患者住院或轉(zhuǎn)診www.（4）出現(xiàn)新的嚴重臨床癥狀或靶器官損害（5）重度高血壓（SP≥180mmHg和/或DP≥110mmHg）（6）高血壓危象應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診（7）妊娠或哺乳期有高血壓的婦女www.糖尿病患者管理3www.勝陽港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病調(diào)查表

調(diào)查時間：20

年

月

日

1、根據(jù)糖尿病調(diào)查表，了解糖尿病居民的醫(yī)療需求2、根據(jù)糖尿病調(diào)查表，拉近距離3、根據(jù)糖尿病調(diào)查表，可以更好的為糖尿病分級管理、治療做分析www.糖尿病調(diào)查表姓名：

性別：

年齡：

是否有糖尿病家族史：

1.基本情況：體重：發(fā)病前體重

kg病后體重

kg體重指數(shù)：

kg/㎡

血脂

2.目前診斷：1型糖尿病

2型糖尿病

繼發(fā)性糖尿病

空腹血糖調(diào)節(jié)受損

糖耐量異常

最高血糖

mmol/L3.如何發(fā)現(xiàn)糖尿?。篴.健康體檢

b.有多飲、多食、多尿、消瘦癥狀，到醫(yī)院檢查

c：其他：

d：靜脈血糖確診

手指血糖確診

葡萄糖耐量試驗確診

尿糖

www.糖尿病調(diào)查表4.確診糖尿病時間：

或年限

年

診斷糖尿病地點：a.醫(yī)院

b.社區(qū)

c.診所

d.其他

6.現(xiàn)采取何種治療方法：a.口服包括藥名、劑量、用法：

b.胰島素包括類型、劑量、用法：

c.口服藥＋胰島素包括劑量、用法：

7.每月藥物費用

元

每月藥物費用是否偏高：高

不高

是否有慢性病定點門診醫(yī)療證

是否愿意定點到中心

8.治療時間：

治療規(guī)范性：間斷治療

規(guī)律治療

不治療

www.糖尿病調(diào)查表9.飲食治療：飲食結(jié)構(gòu):單一

豐富

種類

日主食量

兩/天

10.運動治療：無

有

運動開始時間

或年限

運動強度：弱

強

運動方式

11.目前血糖控制情況：空腹血糖

mmol/L餐后2小時血糖

mmol/L糖化血紅蛋白

%(4~6)是否經(jīng)常自測血糖：

12.糖尿病并發(fā)癥：無

有

、

a.眼

b.腦

c.心

d.腎

e.周圍神經(jīng)

f.糖尿病足

e.反復(fù)感染

www.糖尿病調(diào)查表13.治療過程中有無其他合并癥發(fā)生：a.低血糖

大概時間

嚴重程度

原因

b.高滲性昏迷

大概時間

嚴重程度

原因

c.酮癥酸中毒

大概時間

嚴重程度

原因

14.是否定期到糖尿病?？漆t(yī)生復(fù)診：無

原因

有

原因

15.是否長期服用廣告中宣傳的降糖保健品：無

原因

有

原因

服用降糖保健品后血糖控制如何：無效

有效

同時是否服用正規(guī)降糖藥：

16.對糖尿病了解程度：不了解

一般

較好

非常好

www.糖尿病調(diào)查表17.對糖尿病重視程度：重視

原因

不重視

原因

18.每年是否做糖尿病相關(guān)健康體檢：無

原因

有

原因

19.是否愿意接受社區(qū)全科醫(yī)生健康、用藥指導(dǎo)：接受

原因

不接受

原因

20.是否愿意參加社區(qū)組織的糖尿病健康知識講座：接受

原因

不接受

原因

www.糖尿病調(diào)查表21.是否愿意接受社區(qū)醫(yī)生長期性、連續(xù)性、規(guī)范性、個性化管理：愿意

原因

不愿意

原因

22.是否愿意接受社區(qū)醫(yī)生送醫(yī)送藥上門服務(wù)：

愿意

原因

不愿意

原因

www.3.1糖尿病隨訪頻次根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求：

糖尿病患者至少1年隨訪4次

糖尿病高危人群每年隨訪1次：測量1次空腹血糖和OGTT，提供生活方式指導(dǎo)www.網(wǎng)格化管理

對隨訪的醫(yī)生進行分片隨訪分工，職責明確就近原則

地點就近：同一地點患者通過提前預(yù)約，集中一天下社區(qū)隨訪

時間就近：對同一地點的患者，隨訪時間相隔一周之內(nèi)的，可以通過提前預(yù)約到一天隨訪門診隨訪

對于經(jīng)常來門診就診的醫(yī)保掛靠人員，可以通過門診醫(yī)生進行隨訪3.2糖尿病患者隨訪方式www.社區(qū)健教活動集中隨訪

通過社區(qū)健康教育促進活動，對患者進行集中隨訪現(xiàn)代信息技術(shù)隨訪（電話、E－mail、QQ）

對于管理對象比較年輕，較少來醫(yī)院看病或者社區(qū)難以隨訪的人群，建議通過電話追蹤、E－mail或者QQ等方式進行隨訪。3.2糖尿病患者隨訪方式www.3.3糖尿病隨訪內(nèi)容1、糖尿病癥狀多飲多食多尿視力模糊感染手腳麻木下肢浮腫www.3.3糖尿病隨訪內(nèi)容2、體征

血壓、體重、心率、足背動脈搏動3、生活方式

日吸煙量日飲酒量運動情況：每周次數(shù)，每次時長主食（克/天）：主要指米飯、面食和餅干等淀粉類食物攝入量心理調(diào)整遵醫(yī)行為www.3.3糖尿病隨訪內(nèi)容4、輔助檢查

空腹血糖患者隨訪期間到醫(yī)院測量糖化血紅蛋白結(jié)果，如有，則如實記錄5、服藥依從性：1規(guī)律2間斷3不服藥

6、低血糖反應(yīng)：1無2偶爾3頻繁

7、隨訪血壓控制情況：

1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

8、本次用藥9、是否需要轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)出的患者2周后要主動隨訪www.3.4糖尿病患者住院或轉(zhuǎn)診住院或轉(zhuǎn)診條件

（1）血糖連續(xù)兩次控制不滿意的；（2）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者；（3）出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；

（4）有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；

www.（5）重度高血壓（SP≥180mmHg和/或DP≥110mmHg）；（6）持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；

（7）體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一（8）其他不能處理的疾病3.3糖尿病患者住院或轉(zhuǎn)診www.3.5高血壓、糖尿病管理（電話預(yù)約干預(yù)方式）介紹與問候語2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物3分鐘完成評價5分鐘設(shè)立或回顧目標、教育病人、傾聽病人意見5分鐘預(yù)約下一次電話時間，說再見2分鐘總計20分鐘電話干預(yù)的時間分配電話干預(yù)的時間分配www.高血壓、糖尿病治療4www.1、高血壓病治療一一、生活方式改良（1）低鹽飲食（4～6g／d）可減少利尿劑排鉀作用，還可以增強幾乎所有降壓藥物的療效，例如：同時服轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）有類似利尿劑增強ACEI降壓作用，并且比利尿劑更好，因為低鈉飲食不會產(chǎn)生低鉀、高尿酸等副作用。（2）戒酒：對大量飲酒者可升壓并且減弱可樂定、ACEI等的降壓作

www.1、高血壓病治療（3）減肥：肥胖者隨體重上升血壓也上升，體重增加1kg平均血壓上升1mmHg，由于肥胖常存在多種環(huán)節(jié)異常，如：交感激活狀態(tài)，糖脂代謝紊亂，呼吸睡眠暫停綜合征等造成血壓常難以控制，必須要以節(jié)食、多運動減重來配合降壓藥物治療。（4）戒煙：當病人服用抑制交感藥物如β受體阻滯劑時心率血壓得到控制，若吸煙會出現(xiàn)心率加快血壓上升現(xiàn)象，抵消了β受體阻滯劑的作用。www.1、高血壓病治療二、高血壓藥物治療1.噻嗪類利尿劑和

β

受體阻滯劑：用于無并發(fā)癥、無靶器官損害的高血壓患者。2.噻嗪類利尿劑和

ARB：用于高血壓合并心力衰竭、高血壓合并左室肥厚、單純收縮期高血壓3.噻嗪類利尿劑和ACEI：用于高血壓合并心力衰竭、單純收縮期高血壓和老年人高血壓。

ACEI抑制

RAAS，使

AngII減少，繼發(fā)性醛固酮減少，尚減少利尿劑產(chǎn)生的副作用。4.

CCB(二氫吡啶類)和利尿劑：用于單純收縮期高血壓和老年人高血壓。www.1、高血壓病治療5..

CCB（二氫吡啶類）和

β阻滯劑：用于高血壓并冠心病。6..CCB（二氫吡啶類）和

ACEI：

適用于高血壓腎病，高血壓合并冠心病，高血壓伴動脈粥樣硬化7.

CCB(二氫吡啶類)和

ARB：適用于高血壓腎病，高血壓合并冠心病，高血壓伴動脈粥樣硬化8.β阻滯劑和ACEI：適用于高血壓并心肌梗死，高血壓并心力衰竭，高腎素型高血壓。www.1、高血壓病治療9.ACEI和ARB：適用于高血壓伴糖尿病腎病，減少蛋白尿優(yōu)于單藥治療。10.噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑：保持鉀的平衡11.其他：

ACEI+CCB+利尿劑；

ARB+CCB+利尿劑；

ACEI+β

受體阻滯劑+利尿劑；

ARB+β受體阻滯劑+利尿劑；

ACEI+β

受體阻滯劑+CCB；

β

受體阻滯劑+鈣拮抗劑+利尿劑

www.1、高血壓病治療三三、血壓藥物分類及禁忌癥

類別適

應(yīng)

證禁

忌

證強制性可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓痛風

利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭

利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭心梗后腎功能衰竭高血鉀

受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，妊娠，充血性心力衰竭哮喘慢性阻塞性肺病2～3度房室傳導(dǎo)阻滯周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常運動者鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，單純收縮期高血壓妊娠，心絞痛，頸動脈粥樣硬化

充血性心衰快速心律失常

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄

www.糖尿病治療原則：早期、長期、綜合治療和個體化原則目標：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。維持良好的健康和勞動學(xué)習能力，保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率。綜合性的治療：飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和藥物治療。www.糖尿病治療自我監(jiān)測血糖（SM-BG）應(yīng)用便攜式血糖計可經(jīng)常觀察和記錄病人血糖水平，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。每2-3個月定期復(fù)查GHbA1，每3周復(fù)查FA，了解糖尿病病情控制程度，以便及時調(diào)整治療方案。每年1-2次全面復(fù)查，并著重了解血脂水平，心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)大血管、微血管并發(fā)癥，給予相應(yīng)的治療。反映糖尿病控制的生化指標FPG6.1（滿意）7.0（可接受）﹥11.1（差）餐后2HPGA17.8（滿意）10.0（可接受）﹥13（差）GHbA1≤6.5（滿意）≤7.0（可接受）﹥7.5（差）www.2、糖尿病治療一、飲食治療：基礎(chǔ)治療措施，長期嚴格堅持

1.總熱量：理想體重×25-40kcal

理想體重（kg）＝身高（cm）－1052.碳水化合物：占50-60%。產(chǎn)熱4kcal/g.

蛋白質(zhì)：占15%，0.8-1.2g/kg，動物蛋白1/3以上。產(chǎn)熱4kcal/g。

脂肪：占30%，9kcal/g。3.合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配www.2、糖尿病治療二、糖尿病常用治療藥物及其特點1、口服降糖化學(xué)藥：磺酰脲類藥：主要通過促進胰島素分泌而發(fā)揮作用，抑制ATP依賴性鉀通道，使K+外流，β細胞去極化，Ca2+內(nèi)流，誘發(fā)胰島素分泌。此外，還可加強胰島素與其受體結(jié)合，解除受體后胰島素抵抗的作用，使胰島素作用加強。常用的藥物有：格列吡嗪、格列齊特、格列本脲、格列波脲、格列美脲等。

www.糖尿病治療1）、格列吡嗪(美吡達、瑞羅寧、迪沙、依吡達)：為第二代磺酰脲類藥，起效快，藥效在人體可持續(xù)6-8小時，對降低餐后高血糖特別有效；由于其代謝產(chǎn)物無活性，且排泄較快，因此較格列本脲較少引起低血糖反應(yīng)。2）、格列齊特(達美康、孚來迪)：為第二代磺酰脲類藥，其藥效比第一代甲苯磺丁脲強10倍以上；此外，它還有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，從而可預(yù)防糖尿病的微血管病變。適用于成年型糖尿病、糖尿病伴肥胖癥或伴血管病變者。老年人及腎功能減退者慎用。www.糖尿病治療3）、格列本脲(優(yōu)降糖)：為第二代磺酰脲類藥，它在所有磺酰脲類藥中降糖作用最強，為甲苯磺丁脲的200-500倍，其作用可持續(xù)24小時?？捎糜谳p、中度非胰島素依賴型糖尿病，但易發(fā)生低血糖反應(yīng)，老人和腎功能不全者應(yīng)慎用。4）、格列波脲(克糖利)：較第一代甲苯磺丁脲強20倍，與格列本脲相比更易吸收、較少發(fā)生低血糖；其作用可持續(xù)24小時?？捎糜诜且葝u素依賴型糖尿病。www.糖尿病治療5）、格列美脲(亞莫利)：為第三代口服磺酰脲類藥，其作用機制同其它磺酰脲類藥，但能通過與胰島素無關(guān)的途徑增加心臟葡萄糖的攝取，比其他口服降糖藥更少影響心血管系統(tǒng)；其體內(nèi)半衰期可長達9小時，只需每日口服1次。適用于非胰島素依賴型糖尿病。

(2)雙胍類藥：本類藥物不刺激胰島β細胞，對正常人幾乎無作用，而對糖尿病人降血糖作用明顯。它不影響胰島素分泌，主要通過促進外周組織攝取葡萄糖、抑制葡萄糖異生、降低肝糖原輸出、延遲葡萄糖在腸道吸收，由此達到降低血糖的作用。常用藥物有二甲雙胍。www.糖尿病治療(3)α糖苷酶抑制劑：競爭性抑制麥芽糖酶