drg付費管理制度

drg付費管理制度一、總則（一）目的為適應醫(yī)療保障制度改革，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療資源利用效率，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障參保人員權益，根據國家相關政策法規(guī)，結合本公司實際情況，制定本DRG付費管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司所屬各醫(yī)療機構及相關醫(yī)療服務人員。（三）基本原則1.保障質量：確保醫(yī)療服務質量不降低，保障參保人員獲得安全、有效、合理的醫(yī)療服務。2.合理定價：依據疾病診斷相關分組的成本和價值，科學合理確定付費標準。3.激勵約束：通過付費機制引導醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，控制成本，提高效率。4.公開透明：付費標準、結算流程等信息公開透明，接受社會監(jiān)督。二、DRG分組與付費標準（一）分組方案1.參考國家統(tǒng)一的DRG分組方案，結合公司實際醫(yī)療服務特點，進行本地化調整和優(yōu)化。2.分組主要依據疾病診斷、治療方式、病情嚴重程度、資源消耗等因素，確保同一組內病例具有相似的臨床特征和資源消耗。（二）付費標準制定1.由公司醫(yī)保管理部門牽頭，會同財務部門、醫(yī)療質量控制部門等相關部門，根據歷史醫(yī)療數(shù)據、成本核算結果等，制定各DRG組的付費標準。2.付費標準包括醫(yī)保支付標準和患者自付標準。醫(yī)保支付標準根據醫(yī)保基金承受能力、醫(yī)療服務成本等因素確定；患者自付標準按照國家醫(yī)保政策和公司相關規(guī)定執(zhí)行。3.定期對付費標準進行評估和調整，以適應醫(yī)療技術發(fā)展、物價變動等因素。三、醫(yī)療服務規(guī)范（一）診療行為規(guī)范1.醫(yī)療機構應嚴格按照臨床診療指南、技術操作規(guī)范開展醫(yī)療服務，確保診斷準確、治療合理、用藥規(guī)范。2.加強醫(yī)療質量管理，建立健全醫(yī)療質量控制體系，定期對醫(yī)療服務質量進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。（二）病歷書寫規(guī)范1.醫(yī)務人員應認真書寫病歷，確保病歷內容真實、準確、完整、及時。2.病歷書寫應符合國家衛(wèi)生健康委制定的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，準確記錄患者的病情變化、診療過程、用藥情況等信息，為DRG分組和付費提供可靠依據。（三）醫(yī)療費用控制1.醫(yī)療機構應加強醫(yī)療費用管理，嚴格控制不合理費用支出。建立醫(yī)療費用預警機制，對費用異常增長的病例進行重點監(jiān)控和分析。2.規(guī)范醫(yī)療服務收費行為，嚴格執(zhí)行物價部門核定的收費標準，不得擅自提高收費標準或分解收費項目。四、醫(yī)保結算管理（一）結算流程1.醫(yī)療機構應在每月規(guī)定時間內，將上月出院患者的醫(yī)保結算數(shù)據上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.醫(yī)保管理部門對上傳的數(shù)據進行審核，審核通過后，按照DRG付費標準與醫(yī)療機構進行結算。3.結算金額=醫(yī)保支付標準×病例數(shù)。醫(yī)保管理部門根據結算金額，將醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)療機構，并按照規(guī)定進行財務處理。（二）結算審核1.醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機構上傳的醫(yī)保結算數(shù)據進行審核，重點審核病例診斷、治療方式、費用明細等信息是否與DRG分組標準相符。2.如發(fā)現(xiàn)數(shù)據存在問題，醫(yī)保管理部門應及時與醫(yī)療機構溝通核實，要求醫(yī)療機構限期整改。對違規(guī)行為，按照醫(yī)保服務協(xié)議和相關規(guī)定進行處理。（三）醫(yī)保拒付與追回1.如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在違反醫(yī)保政策、診療規(guī)范或DRG付費管理制度等行為，導致醫(yī)?；鸲嘀Ц兜?，醫(yī)保管理部門有權拒付相應費用，并要求醫(yī)療機構追回多支付的醫(yī)?；稹?.醫(yī)療機構應按照醫(yī)保管理部門的要求，及時足額追回多支付的醫(yī)保基金，并將追回情況反饋給醫(yī)保管理部門。五、績效考核與激勵機制（一）績效考核指標1.醫(yī)療質量指標：包括治愈率、好轉率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等。2.醫(yī)療效率指標：如平均住院日、術前等待時間、床位周轉率等。3.醫(yī)療費用指標：如醫(yī)保次均費用、醫(yī)?？傎M用增長率、患者自付費用比例等。4.DRG分組準確率：考核醫(yī)療機構DRG分組的準確性。（二）績效考核方法1.定期對醫(yī)療機構的績效考核指標進行統(tǒng)計和分析，按照考核標準進行評分。2.績效考核結果與醫(yī)療機構的醫(yī)保支付、院長績效、科室獎金分配等掛鉤。（三）激勵機制1.對績效考核成績優(yōu)秀的醫(yī)療機構，給予適當?shù)莫剟?，如醫(yī)保支付傾斜、表彰獎勵等。2.鼓勵醫(yī)療機構開展新技術、新項目，提高醫(yī)療服務質量和效率，對取得顯著成效的給予專項獎勵。六、培訓與宣傳（一）培訓計劃1.制定DRG付費管理制度培訓計劃，定期組織醫(yī)療機構管理人員、醫(yī)務人員進行培訓。2.培訓內容包括DRG分組原理、付費標準、醫(yī)療服務規(guī)范、醫(yī)保結算流程、績效考核等方面。（二）培訓方式1.采用集中授課、線上學習、案例分析、模擬演練等多種培訓方式，提高培訓效果。2.邀請醫(yī)保部門專家、DRG專業(yè)機構人員進行授課，確保培訓內容的專業(yè)性和權威性。（三）宣傳工作1.加強對DRG付費管理制度的宣傳，通過公司內部網站、宣傳欄、宣傳手冊等多種渠道，向醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和參保人員宣傳DRG付費的政策意義、工作流程和相關要求。2.及時解答各方關心的問題，提高政策知曉度和認同感，營造良好的工作氛圍。七、監(jiān)督與管理（一）內部監(jiān)督1.公司成立DRG付費管理監(jiān)督小組，定期對醫(yī)療機構的DRG付費執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內容包括醫(yī)療服務行為、病歷書寫質量、醫(yī)保結算數(shù)據準確性、費用控制情況等。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門等相關部門的監(jiān)督檢查，積極配合做好各項工作。2.對外部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改落實，并將整改情況報告相關部門。（三）違規(guī)處理1.對違反DRG付費管理制度的醫(yī)療機構和個人，按照醫(yī)保服務協(xié)議、公司相關規(guī)定和國家法律法規(guī)進行嚴肅處理。2.違規(guī)行為包括但不限于診斷升級、分解住院、掛床住院、虛記費用等。對違規(guī)行為的處理措施包括警告、限期整改、暫停醫(yī)保結