入住老人離院協(xié)議書范本

入住老人離院協(xié)議書范本一、協(xié)議書概述

入住老人離院協(xié)議書是老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間就老人離院事宜所簽訂的協(xié)議。本協(xié)議旨在明確雙方在老人離院過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，保障老人及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。本協(xié)議書范本適用于各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與老人之間簽訂的離院協(xié)議。

二、協(xié)議簽訂主體

1.甲方：入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人（以下簡(jiǎn)稱“老人”）

2.乙方：入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”）

三、協(xié)議內(nèi)容

1.離院原因

（1）老人因個(gè)人原因提出離院；

（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因特殊情況需要老人離院；

（3）其他雙方約定的離院原因。

2.離院手續(xù)

（1）老人提出離院申請(qǐng)，需提前三天向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)；

（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收到離院申請(qǐng)后，應(yīng)在三天內(nèi)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核通過后，雙方簽訂本協(xié)議；

（3）老人離院前，需辦理以下手續(xù)：

①結(jié)清養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用；

②歸還養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的物品；

③辦理離院手續(xù)，包括但不限于：簽署離院協(xié)議、領(lǐng)取個(gè)人物品等。

3.離院費(fèi)用

（1）老人離院前應(yīng)結(jié)清養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，包括但不限于：住宿費(fèi)、餐飲費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等；

（2）如有特殊費(fèi)用，雙方可在本協(xié)議中約定；

（3）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有權(quán)在老人離院前收取相應(yīng)的離院押金，押金在老人離院后無息退還。

4.離院安全保障

（1）老人離院時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)確保老人的人身安全，協(xié)助老人辦理離院手續(xù)；

（2）老人離院后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)密切關(guān)注老人的健康狀況，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知老人及其家屬；

（3）雙方應(yīng)共同維護(hù)老人離院后的合法權(quán)益，如遇糾紛，應(yīng)協(xié)商解決。

5.保密條款

（1）雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露；

（2）老人離院后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不得向任何第三方透露老人的個(gè)人信息。

6.爭(zhēng)議解決

（1）雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；

（2）協(xié)商不成，可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

7.協(xié)議生效與終止

（1）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效；

（2）協(xié)議有效期為離院手續(xù)辦理完畢之日止；

（3）協(xié)議到期后，如雙方無異議，本協(xié)議自動(dòng)終止。

四、附件

1.老人離院申請(qǐng)表

2.離院手續(xù)辦理流程圖

3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

五、協(xié)議簽訂

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；

2.雙方簽字（或蓋章）后生效。

甲方（老人）：____________________

乙方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：__________________

簽訂日期：____________________

六、離院后的服務(wù)與支持

1.離院后的健康跟蹤

（1）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老人離院后，應(yīng)提供一定期限的健康跟蹤服務(wù)，如定期聯(lián)系老人及其家屬了解健康狀況。

（2）如老人在離院后出現(xiàn)健康問題，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)提供必要的幫助和指導(dǎo)，協(xié)助老人及時(shí)就醫(yī)。

2.離院后的心理支持

（1）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注老人離院后的心理狀態(tài)，提供心理咨詢服務(wù)，幫助老人適應(yīng)離院后的生活。

（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可與社區(qū)合作，為離院老人提供社交活動(dòng)機(jī)會(huì)，以減少孤獨(dú)感。

3.離院后的緊急情況處理

（1）老人離院后如遇緊急情況，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)提供緊急聯(lián)系方式，確保老人和家屬在第一時(shí)間得到幫助。

（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好的合作關(guān)系，確保離院老人在緊急情況下能夠及時(shí)獲得救治。

七、協(xié)議的修改與解除

1.協(xié)議的修改

（1）如因不可抗力或雙方協(xié)商一致的原因，需要對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行修改，雙方應(yīng)重新簽訂修改后的協(xié)議。

（2）修改后的協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.協(xié)議的解除

（1）在協(xié)議有效期內(nèi)，如一方違約，另一方有權(quán)解除協(xié)議。

（2）協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理相關(guān)事宜，包括但不限于費(fèi)用結(jié)算、物品歸還等。

八、通知與送達(dá)

1.任何一方需要通知對(duì)方的事項(xiàng)，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并通過以下方式送達(dá)：

（1）直接送達(dá)：將書面通知直接交付對(duì)方；

（2）郵寄送達(dá)：通過掛號(hào)信方式郵寄至對(duì)方提供的地址；

（3）公告送達(dá)：在雙方認(rèn)可的媒體上公告。

2.通知送達(dá)日期以實(shí)際收到為準(zhǔn)，如以郵寄方式送達(dá)，則以郵件上注明的郵戳日期為準(zhǔn)。

九、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議的解釋權(quán)歸甲方所有。

3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為離院手續(xù)辦理完畢之日止。

甲方（老人）：____________________

乙方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：__________________

簽訂日期：____________________

附件：

1.離院費(fèi)用明細(xì)表

2.老人個(gè)人信息表

3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式表

十、協(xié)議的附件和補(bǔ)充說明

1.附件內(nèi)容

（1）離院費(fèi)用明細(xì)表：詳細(xì)列出老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于住宿費(fèi)、餐飲費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等。

（2）老人個(gè)人信息表：記錄老人的基本信息，包括姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、健康狀況等。

（3）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式表：提供養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聯(lián)系地址、聯(lián)系電話、電子郵箱等聯(lián)系方式，以便老人及其家屬在離院后與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)保持溝通。

2.補(bǔ)充說明

（1）本協(xié)議未盡事宜，雙方應(yīng)本著公平、自愿的原則，通過友好協(xié)商解決。

（2）本協(xié)議簽訂后，任何一方不得擅自變更或解除協(xié)議，如需變更或解除，應(yīng)書面通知對(duì)方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致。

（3）本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充或附件，均為本協(xié)議的組成部分，具有同等法律效力。

（4）本協(xié)議簽訂后，如有爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。

十一、協(xié)議的簽署與見證

1.簽署

（1）甲方和乙方應(yīng)親自簽署本協(xié)議，不得由他人代簽。

（2）簽署本協(xié)議時(shí)，雙方應(yīng)確保真實(shí)、準(zhǔn)確無誤地填寫相關(guān)個(gè)人信息。

2.見證

（1）本協(xié)議的簽署可由雙方指定的見證人見證。

（2）見證人應(yīng)在協(xié)議上簽字，并注明見證日期。

十二、協(xié)議的存檔與備案

1.協(xié)議的存檔

（1）本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)各自保存一份。

（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)將本協(xié)議存檔，以備日后查詢。

2.協(xié)議的備案

（1）本協(xié)議簽訂后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)將本協(xié)議及相關(guān)附件報(bào)送相關(guān)部門備案。

（2）備案手續(xù)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。

十三、結(jié)束語(yǔ)

本協(xié)議書范本旨在為入住老人離院協(xié)議的簽訂提供參考。在實(shí)際操作中，雙方應(yīng)根據(jù)具體情況對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，確保協(xié)議的合法性和有效性。希望本協(xié)議書范本能為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與老人之間的溝通與合作提供便利。

十四、法律適用與管轄

1.法律適用

本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

2.管轄

本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟。

十五、協(xié)議的終止

1.協(xié)議的自然終止

本協(xié)議自離院手續(xù)辦理完畢之日起自然終止。

2.協(xié)議的提前終止

（1）如一方違約，另一方有權(quán)通知違約方，并要求其在合理期限內(nèi)糾正違約行為。如違約方未在規(guī)定期限內(nèi)糾正，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。

（2）如發(fā)生不可抗力事件，致使本協(xié)議無法履行，雙方均可提前終止本協(xié)議，并免除各自的責(zé)任。

十六、爭(zhēng)議解決

1.協(xié)商

本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.仲裁

（1）如協(xié)商不成，任何一方均可將爭(zhēng)議提交仲裁委員會(huì)仲裁。

（2）仲裁委員會(huì)的裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。

3.訴訟

如仲裁不成，任何一方均有權(quán)向協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟。

十七、協(xié)議的補(bǔ)充與變更

1.補(bǔ)充

本協(xié)議如有未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.變更

本協(xié)議的任何變更，必須以書面形式進(jìn)行，經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。

十八、協(xié)議的生效

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至離院手續(xù)辦理完畢之日止。

十九、協(xié)議的簽署

1.甲方（老人）簽字：

____________________

日期：____________________

2.乙方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）簽字：

____________________

日期：____________________

3.見證人簽字（如有）：

____________________

日期：____________________

二十、聲明

1.甲方聲明

甲方確認(rèn)已充分理解本協(xié)議的內(nèi)容，自愿簽署本協(xié)議，并承諾履行協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。

2.乙方聲明

乙方確認(rèn)已充分理解本協(xié)議的內(nèi)容，自愿簽署本協(xié)議，并承諾履行協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。

二十一、附件

1.離院費(fèi)用明細(xì)表

2.老人個(gè)人信息表

3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式表

4.協(xié)議簽訂地法律援助機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式

5.協(xié)議簽訂地仲裁委員會(huì)聯(lián)系方式

二十二、特別條款

1.個(gè)人信息保護(hù)

甲方同意，乙方在履行本協(xié)議過程中，可能需要收集和使用甲方的個(gè)人信息。乙方承諾，將嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)個(gè)人信息進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方。

2.物品歸還

甲方離院時(shí)，應(yīng)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的所有物品，如衣物、個(gè)人護(hù)理用品等，完好無損地歸還給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。如有損壞或丟失，甲方應(yīng)按照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

3.緊急聯(lián)系

甲方應(yīng)確保乙方擁有有效的緊急聯(lián)系人信息，以便在發(fā)生緊急情況時(shí)能夠及時(shí)聯(lián)系到甲方或其家屬。

4.不可抗力

本協(xié)議簽訂后，如因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等不可抗力因素導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任，并應(yīng)協(xié)商解決由此引起的爭(zhēng)議。

5.協(xié)議的獨(dú)立性

本協(xié)議各條款是獨(dú)立的，任何條款的無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的有效性和可執(zhí)行性。

二十三、協(xié)議的解除條件

1.甲方解除條件

（1）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未按照協(xié)議約定提供服務(wù)的；

（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在重大違約行為，經(jīng)甲方書面通知后，在合理期限內(nèi)未予糾正的；

（3）因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的。

2.乙方解除條件

（1）甲方未按照協(xié)議約定支付費(fèi)用的；

（2）甲方違反養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)定，經(jīng)乙方書面通知后，在合理期限內(nèi)未予糾正的；

（3）因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的。

二十四、協(xié)議的解除程序

1.任何一方解除協(xié)議，應(yīng)提前三十天以書面形式通知對(duì)方。

2.協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理相關(guān)事宜，包括但不限于費(fèi)用結(jié)算、物品歸還等。

二十五、協(xié)議的執(zhí)行與監(jiān)督

1.執(zhí)行

本協(xié)議的執(zhí)行由雙方共同負(fù)責(zé)，如有違反，雙方應(yīng)共同承擔(dān)責(zé)任。

2.監(jiān)督

協(xié)議的執(zhí)行情況可由雙方指定的監(jiān)督機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，確保協(xié)議的履行。

二十六、協(xié)議的終止條件

1.協(xié)議自然終止

本協(xié)議在離院手續(xù)辦理完畢后，自然終止。

2.協(xié)議提前終止

（1）雙方協(xié)商一致，決定提前終止本協(xié)議；

（2）一方違約，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。

二十七、協(xié)議的最終解釋權(quán)

本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方所有。

二十八、協(xié)議的簽署與日期

本協(xié)議由甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上簽訂，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（老人）簽字：