內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件-肝性腦病

第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第六節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或廣泛門-腔靜脈側(cè)枝循環(huán)引起的，以代謝紊亂為根底的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。又稱肝性昏迷〔hepaticcoma〕。

門體分流性腦病

(PSE)：門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制?！惨弧巢∫蚺c發(fā)病機(jī)制爆發(fā)性肝功衰竭肝炎后肝硬化〔4〕誘因：感染：增加組織分解代謝，氨產(chǎn)生增加。腸道細(xì)菌增多，腸道產(chǎn)氨增多。上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等，血容量減少，組織缺氧，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高。缺氧使腦組織對(duì)氨毒耐受性降低。高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長，增加有毒物吸收。2、發(fā)病機(jī)制〔4〕色氨酸中毒學(xué)說：色氨酸進(jìn)入大腦，經(jīng)過轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)?！?〕錳中毒學(xué)說：錳具有神經(jīng)毒性。〔二〕臨床表現(xiàn)根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。但各期分界不清，且隨病情開展或好轉(zhuǎn)而變化。一期二期三期四期撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)那么的撲擊樣抖動(dòng)。假設(shè)緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng)一期〔前驅(qū)期〕輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。二期〔昏迷前期〕意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

三期〔昏睡期〕昏睡、精神錯(cuò)亂為主。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。

四期〔昏迷期〕意識(shí)完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚有反響，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。肝性腦病各期臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

〔1〕血氨：慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病，血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常?！?〕腦電圖檢查：典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

〔3〕心理智能測(cè)驗(yàn)：定向力、計(jì)算力〔4〕CTMRI：慢性肝性腦病可見不同程度的腦萎縮；急性肝性腦病可見腦水腫。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

〔三〕治療原那么本病尚無特效療法，常采用綜合治療1、去除誘因——是根本原那么：治療上消化道血，防止大量放腹水，慎用安眠鎮(zhèn)靜藥，限制蛋白質(zhì)。2、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收：〔1〕飲食－禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量，首選植物蛋白。〔2〕灌腸/導(dǎo)瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸，禁用堿性溶液?！?〕乳果糖口服/灌腸：口服后，在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸，使腸道pH降低，減少氨產(chǎn)生和吸收。乳果糖治療各期肝性腦病療效確切，每天30～60g。對(duì)急性門體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。〔4〕抑制腸菌生長－甲硝唑/新霉素：口服/保存灌腸3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝去除，糾正氨基酸代謝失衡〔1〕降氨藥物－谷氨酸鉀/鈉，精氨酸，門冬氨酸－鳥氨酸〔雅博思〕〔2〕GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼〔3〕支鏈氨基酸－六合氨基酸〔禁用復(fù)方氨基酸〕〔4〕減少門體分流：采取介入方法。〔5〕人工肝－血液灌流，去除毒物。4、其他對(duì)癥治療：〔1〕糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。注意補(bǔ)鉀，堿中毒者靜滴精氨酸溶液。〔2〕保護(hù)腦細(xì)胞功能：用冰帽降溫。〔3〕保持呼吸道通暢：排痰，深昏迷者行氣管切?！?〕防治腦水腫：靜脈滴注甘露醇。5、肝移植

是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。護(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估什么？〔3+7〕誘發(fā)因素、主要病癥和特點(diǎn)、心理狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查血氨、腦電圖、簡易智力測(cè)驗(yàn)護(hù)理診斷感知改變：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色困難：與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有照顧顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。1、休息與環(huán)境：

安置于監(jiān)護(hù)室，絕對(duì)臥床休息，環(huán)境清潔安靜，專人護(hù)理，床邊加護(hù)欄，防止發(fā)生意外。護(hù)理措施2、飲食護(hù)理：〔1〕保持足夠總熱量，以碳水化合物為主?；杳圆∪擞帽秋?。注意防低鉀?！?〕限制或暫停蛋白質(zhì)攝入：昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入，待意識(shí)清醒后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。植物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸，應(yīng)給予植物蛋白質(zhì)為主。應(yīng)密切觀察病人對(duì)蛋白質(zhì)的耐受能力。〔3〕維持水電解質(zhì)平衡：限水，限鈉，補(bǔ)鉀。飲食護(hù)理禁用堿性溶液灌腸3、去除和防止誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染防止快速利尿和大量放腹水灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收防止使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液氨在體內(nèi)的存在形式

NH3+H+

NH4+

易通過血腦屏障,不易排出不通過血腦屏障，易從腸、腎排出NH3NH4+脂溶性水溶性酸化腸道4、昏迷病人護(hù)理病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。眼瞼不能完全閉合有角膜外露者，用眼藥膏點(diǎn)眼，覆蓋鹽水紗布，防角膜潰瘍。尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。5、病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的病癥、體征。6、用藥護(hù)理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。7、心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧方案。對(duì)清醒的病人提供情感支持。健康教育

疾病知識(shí)指導(dǎo)：防止肝性腦病的誘發(fā)因素。教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆病癥。飲食指導(dǎo)：根據(jù)病情調(diào)整飲食。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反響