顱腦類病的護理查房

顱腦類病的護理查房一、前言顱腦類疾病往往病情復雜、變化迅速，對患者的身心健康影響極大。作為醫(yī)護人員，我們深知為這類患者提供優(yōu)質(zhì)護理的重要性。通過護理查房，我們可以全面了解患者的病情，總結護理經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時改進，從而不斷提升護理質(zhì)量，更好地促進患者康復。本次護理查房聚焦于一位顱腦類病患者，旨在深入探討其護理要點，為今后的護理工作提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，45歲。因突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識障礙2小時入院?；颊呷朐呵盁o明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，逐漸加重，隨后頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，隨即出現(xiàn)意識不清。急診頭顱CT檢查提示右側基底節(jié)區(qū)腦出血，量約50ml?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，血壓控制不佳。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓180/110mmHg?；杳誀顟B(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。右側肢體肌力0級，左側肢體肌力正常。病理征陽性。三、護理評估（一）意識狀態(tài)患者處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為7分，提示意識障礙程度較深。密切觀察患者的意識變化是護理的重點之一，通過呼喚、疼痛刺激等方式評估患者的反應，及時發(fā)現(xiàn)意識好轉或惡化的跡象。（二）生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓基本穩(wěn)定，但血壓仍處于較高水平。高血壓是導致腦出血的重要危險因素，持續(xù)的高血壓可能會加重腦水腫，增加再出血的風險。因此，需密切監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑及時調(diào)整降壓藥物，確保血壓平穩(wěn)。（三）瞳孔變化雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。瞳孔的變化是反映顱內(nèi)病變的重要指標之一，如瞳孔大小、形狀及對光反射的改變，可能提示顱內(nèi)壓升高、腦疝形成等嚴重情況。需每15-30分鐘觀察一次瞳孔，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。（四）肢體活動右側肢體肌力0級，左側肢體肌力正常。定期評估患者的肢體肌力、肌張力及感覺功能，觀察有無肌肉萎縮、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生。協(xié)助患者進行肢體被動運動，保持關節(jié)活動度，預防深靜脈血栓形成。（五）呼吸道情況患者昏迷，咳嗽反射及吞咽反射減弱，呼吸道分泌物增多，容易導致肺部感染。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及深度，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開。（六）營養(yǎng)狀況患者因昏迷無法正常進食，且處于高代謝狀態(tài)，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清蛋白水平等指標，制定合理的營養(yǎng)支持方案，通過鼻飼給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)。四、護理診斷（一）急性意識障礙與腦出血導致顱內(nèi)壓升高有關（二）潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)血腫、腦水腫有關（三）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與昏迷、無法正常進食有關（五）有感染的危險與呼吸道分泌物增多、長期臥床有關五、護理目標與措施（一）維持有效的呼吸功能1.目標：保持呼吸道通暢，確?；颊吆粑椒€(wěn)，血氧飽和度維持在正常范圍。2.措施：-密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，每15-30分鐘記錄一次。-及時清理呼吸道分泌物，可采用吸痰、翻身拍背等方法，防止痰液堵塞氣道。-對于痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。-必要時行氣管插管或氣管切開，做好氣道護理，嚴格遵守無菌操作原則，防止呼吸道感染。（二）預防腦疝的發(fā)生1.目標：及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，采取有效措施，避免腦疝形成。2.措施：-密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，每15-30分鐘觀察一次瞳孔，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。-保持患者頭部位置正確，避免頸部扭曲或受壓，防止顱內(nèi)壓升高。-遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇等，快速降低顱內(nèi)壓。用藥過程中注意觀察患者的尿量、腎功能等，防止出現(xiàn)不良反應。-避免患者劇烈咳嗽、躁動等，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，防止因用力排便導致顱內(nèi)壓升高。（三）保護皮膚完整性1.目標：預防壓瘡的發(fā)生，確?；颊咂つw完好。2.措施：-建立床頭翻身卡，定時為患者翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。-保持患者皮膚清潔干燥，及時清理排泄物及分泌物，更換被服。-對于骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，可使用減壓貼、氣墊床等，減輕局部壓力。-觀察患者皮膚情況，有無發(fā)紅、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（四）改善營養(yǎng)狀況1.目標：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，維持正氮平衡。2.措施：-評估患者的營養(yǎng)需求，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。-采用鼻飼法給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚湯、蔬菜汁等。鼻飼時注意速度不宜過快，溫度適宜，防止誤吸。-定期監(jiān)測患者的血清蛋白水平、體重等指標，評估營養(yǎng)支持效果，根據(jù)結果調(diào)整營養(yǎng)方案。（五）預防感染1.目標：降低患者感染的風險，保持各系統(tǒng)功能正常。2.措施：-加強呼吸道護理，嚴格遵守無菌操作原則，防止呼吸道感染。-做好口腔護理，每日2-3次，保持口腔清潔，預防口腔感染。-保持會陰部清潔，定期更換尿管及尿袋，防止泌尿系統(tǒng)感染。-嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護人員接觸患者前后要洗手，防止交叉感染。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）肺部感染1.觀察要點：密切觀察患者的體溫、咳嗽、咳痰情況，有無呼吸困難等。定期復查胸部X線片，了解肺部情況。2.護理措施：-加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察藥物療效及不良反應。-鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時協(xié)助患者排痰。（二）深靜脈血栓形成1.觀察要點：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，測量雙側下肢周徑，對比有無差異。2.護理措施：-協(xié)助患者進行肢體被動運動，如關節(jié)屈伸、肌肉按摩等，促進血液循環(huán)。-避免在下肢靜脈輸液，減少對血管的刺激。-遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，注意觀察有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。（三）應激性潰瘍1.觀察要點：觀察患者有無嘔血、黑便等情況，監(jiān)測胃液pH值。2.護理措施：-遵醫(yī)囑給予抑酸藥物，如奧美拉唑等，保護胃黏膜。-鼻飼時注意速度及量，避免過快過多引起胃部不適。-觀察患者大便顏色及性狀，如有異常及時報告醫(yī)生。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者家屬講解腦出血的病因、治療方法及預后，使他們對疾病有全面的了解，減輕焦慮情緒。告知家屬患者目前的病情及護理要點，取得家屬的配合。（二）康復指導1.待患者病情穩(wěn)定后，指導家屬協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉，如關節(jié)活動度訓練、肌力訓練等，循序漸進，促進肢體功能恢復。2.鼓勵患者進行語言訓練，從簡單的發(fā)音開始，逐漸增加詞匯量和語句表達能力。（三）飲食指導告知患者家屬飲食的重要性，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物?？刂汽}的攝入量，戒煙限酒。（四）出院指導1.囑咐患者按時服藥，定期復查血壓、頭顱CT等，如有不適及時就醫(yī)。2.指導患者保持良好的生活習慣，避免勞累、情緒激動等誘發(fā)因素。3.鼓勵患者積極參與社會活動，回歸正常生活，提高生活質(zhì)量。八、總結通過本次護理查房，我們對該顱腦類病患者的病情有了更深入的了解，明確了護理診斷及相應的護理目標與措施。在護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，采取了一系列有效的護理措施，預防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的康復。同時，我們也認識到健康教育在患者康復中的重要性，通過向患者及家屬進行全面的健康教育，提高了他們的自我護理能力和對疾病的認知水平。在今后的護理工作中，我們將繼續(xù)加強對顱腦類病患者的護理，不斷總結經(jīng)驗，優(yōu)